张义杨嗣星宋超廖文彪刘凌琪



软性输尿管镜钬激光碎石术后双J管放置时间的单中心随机对照研究

张义1杨嗣星1宋超1廖文彪1刘凌琪1

1武汉大学人民医院泌尿外科430060武汉
通信作者：杨嗣星，sxyang2004@ 163.com
收稿日期：2016-05-02

目的：探讨软性输尿管镜钬激光碎石术后双J管的最佳留置时间。方法：采用随机对照的方法，选取248例肾结石患者，结石大小为（12.0±2.15）mm。所有患者均于术前留置双J管被动扩张输尿管2周后采用软性输尿管镜钬激光碎石术，术后常规留置F7号双J管。其中121例作为实验组，术后2周拔除双J管；127例作为对照组，术后4周拔除双J管。所有患者均于拔管后2周行泌尿系CT平扫检查，了解清石率。同时记录患者术后并发症的发生情况。结果：实验组的清石率为89.26%（108/ 121），对照组的清石率为88.19%（112/127），两组间清石率比较差异无统计学意义（P＜0.05）。统计学研究发现，两组患者术后出现肉眼血尿、小腹胀痛、腰部胀痛等并发症差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后出现尿路感染，膀胱刺激症状均明显高于实验组（P＜0.05）。结论：软性输尿管镜术后2周和4周拔出双J管，清石率虽无明显差异，但双J管留置4周会明显增加术后泌尿系感染和膀胱刺激症状的发生率。

软性输尿管镜；钬激光碎石；排石；双J管留置时间

软性输尿管镜钬激光碎石术目前已经成为治疗＜2 cm肾结石的一线治疗方法之一，其具有创伤小、安全性高、住院时间短和结石清除率高等特点［1］。对于术后是否常规留置双J管存在争论。一些学者认为，术后常规留置双J管并不能提高清石率，也不能降低感染及发热的风险，他们建议对于术中结石已完全清除、又无明显损伤的病例，可不留置双J管［2～5］。但软性输尿管镜碎石术中操作易引起输尿管黏膜水肿，术后无支架管引流，常常引起肾绞痛等，同时术后结石碎屑排出容易形成石街以及引起肾绞痛。因此，一些研究者认为软性输尿管镜术后应常规留置内支架［6］。国内软性输尿管镜钬激光碎石术常规留置双J管，但至今没有文献报道术后双J管应放置多长时间。因此，我们采用单中心随机对照的方法，选取248例肾结石患者，探讨软性输尿管镜碎石术后双J管最佳留置时间。

1　资料与方法

1.1临床资料

所选患者纳入标准：①所有结石直径均＜2.0 cm；②所选患者结石部位均较单纯，无多发、复杂的结石存在，无下组肾盏结石存在。排除标准有：①术中明显有输尿管损伤，如输尿管穿孔、撕裂患者；②有糖尿病史；③既往有泌尿系手术病史或存在泌尿系解剖学畸形；④息肉包裹结石至输尿管明显狭窄患者。所有患者均于术前留置双J管被动扩张输尿管2周。本研究共纳入患者248例，其中男119例，女129例，年龄22～74岁，平均48岁，结石平均大小为1.2 cm。

1.2手术方法

1.2.1仪器设备

电子软性输尿管镜（Olympus URF-V），先端部外径F8.5，插入部外径F9.9，工作通道内径F3.6，主动弯曲性能（向上180°/向下275°）。美国科医人钬激光治疗机，钬激光光纤直径为200μm，Olympus电视监视系统。

1.2.2手术方法

患者在气管插管全身麻醉后取截石位，先用输尿管硬镜取出术前留置的双J管，探查患侧输尿管，确定输尿管内无明显迂曲狭窄等输尿管病变，并上行至肾盂，置入斑马导丝，退出输尿管硬镜。然后沿斑马导丝将软性输尿管镜送达鞘插入输尿管，退出导丝和鞘的内芯，将软性输尿管镜沿鞘置入输尿管上段。调整镜鞘的位置，顺利进入肾盂及肾盏，并寻找到结石，使用直径200μm钬激光光纤碎石（美国科医人），钬激光参数通常选择频率为0.8～1.2 J，能量为20～30 Hz，术中根据情况调整。术中若发现目标肾盏颈口有狭窄，均利用钬激光适当切开盏颈口再行碎石。结石粉碎至最大直径＜3 mm碎片，以便结石排出，较大的结石采用套石篮取出。术后输尿管内常规留置F7号双J管（美国巴德公司）。

1.2.3分组及方法

按照随机对照表分组。其中121例作为实验组，术后2周拔除双J管，127例作为对照组，术后4周拔除双J管。两组患者资料见表1。两组患者术后均采用局部麻醉下经尿道膀胱镜内拔除双J管，均于拔管后2周行泌尿系CT平扫，了解清石率。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　两组患者一般资料比较

2　结果

两组患者在年龄（t=15.173）、性别（χ2= 0.012 5）、体质指数（t=1.545）、结石大小（t= 0.458）及手术时间（t=1.305）方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的清石率为89.26%（108/121），对照组的清石率为88.19%（112/ 127），实验组和对照组的清石率比较差异无统计学意义（t=0.004 19，P=0.791）。统计学研究表明，实验组和对照组在术后并发肉眼血尿（χ2= 0.118）、小腹胀痛（χ2=0.0378）以及腰部胀痛（χ2=0.000 151）等方面差异无统计学意义（P＞0.05），而对照组在术后并发尿路感染（χ2= 7.714）和膀胱刺激症状（χ2=8.419）均明显高于实验组（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者留置双J管相关并发症比较

3　讨论

软性输尿管镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石的常用方法之一，术后是否需要放置双J管及双J管的留置时间仍有争论。早期Tawfiek等［7］建议输尿管镜术后均放置双J管，以减少术后输尿管梗阻及狭窄。但Hosking等［8］对此提出质疑，他们观察发现，输尿管镜术中若无输尿管损伤，可不留置双J管；但Hollenbeck等［9］总结了266例未放置双J管的病例发现，未放置双J管会明显增加术后并发症的发生；Wong等［10］在输尿管手术后常规不放置上双J管。而国内大部分临床工作者在输尿管镜术后建议留置双J管。我们在临床工作中也发现，未放置双J管的患者更容易发生肾绞痛、发热、输尿管梗阻、狭窄等。此外，留置双J管可以被动扩张输尿管，促进碎石排出［11］。但术后双J管的留置时间仍有争论。

Torricelli等［12］建议软性输尿管镜术中若无明显输尿管损伤，术后3～7 d可拔除双J管，但输尿管是否有损伤难以完全确认，且其术后发热及腰痛的概率明显增加；Atis等［13］建议软性输尿管镜术后2周拔除双J管，在处理小于2 cm结石时清石率高达92.3%，术后主要并发症为泌尿系感染，无输尿管梗阻及狭窄等并发症；Cheng等［14］建议术后3～5周拔出双J管；Damiano等［15］建议术后双J管留置4周，但报道术后并发症较多。我们的研究发现，软性输尿管镜碎石术后双J管放置2周和4周，其清石率无明显差别，但放置4周会明显增加术后并发症。

临床上，留置双J管后常见的并发症包括肉眼血尿、膀胱刺激症状、腰部胀痛、小腹胀痛、泌尿系感染等。Joshi等［16］报道放置双J管后大多数患者有尿路刺激症状，严重影响患者的生活质量；Damiano等［11］报道双J管留置4周内的并发症除上述以外还包括：发热，肾积水，支架移位，结壳，支架断裂和破损。我们的研究证实，术后2周和4周拔除双J管，肉眼血尿、腰部胀痛及小腹胀痛等并发症的发生率无明显差异，但术后4周拔除双J管，泌尿系感染和膀胱刺激症状的发生率明显增高，主要原因是双J管作为一种异物存在于体内刺激膀胱黏膜且很容易被病原体黏附；研究表明：支架管表面形成可形成细菌生物膜导致泌尿道感染及严重的败血症，同时尿液的反流可导致反流性肾盂肾炎等［17］。

输尿管镜术后放置双J管对预防术后输尿管狭窄有重要的意义。Clavica等［18］通过动物实验发现，留置双管后尿液主要是通过导管周围引流入膀胱，在置管后1周输尿管就被动扩张。查泽玉［19］的动物实验表明，输尿管内留置双J管3 d即可达到扩张输尿管目的，输尿管内留置双J管10 d后输尿管水肿完全消失，炎症反应轻微，因此，术后双J管留置2周后，此时输尿管的炎性水肿基本消退，黏膜也完全修复，同时输尿管扩张明显，此时输尿管条件良好，没有必要推迟至术后4周拔管。我们建议术后拔管时间不宜过早，以14 d左右为宜，可在维持双J管支架引流效果情况下，使置管相关并发症发生率最低。当然，本研究的不足之处是样本量太小，后续大样本的研究仍需进行。

综上所述，软性输尿管镜钬激光碎石术后2周拔除双J管，既能保证碎石的清石率，也能明显降低泌尿系感染的发生率。

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The optimal drainage duration of double J stent after holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscopy：A randomized controlled single center study

Zhang Yi1Yang Sixing1Song Chao1Liao Wenbiao1Liu Lingqi1
（1Department of Urology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China）
Corresponding author：Yang Sixing，sxyang2004@163.com

Objective：To explore the optimal indwelling time of double-J stent after flexible ureteroscopy. Methods：Using randomized controlled methods，248 patients with kidney stones were selected with the diameter of（12.0±2.15）mm.All patients were preseted double J tube to expand the ureter passively for two weeks.Then the renal stones were treated with flexible ureteroscopy and the F7double J stent was placed in the ureter postoperatively.In which，121 patients whose double J stent were removed at 2nd week postoperatively were assigned to experimental group，and 127 patients whose double J stent were removed at 4th week postoperatively were assigned to control group.Computed tomography was done at 2nd week after the double-J stent being removed cystoscopically to assess stone-free rate（SFR）.Postoperative complications were recorded.Results：The SFR in the experimental group and control group was 89.26%（108/121）and 88.19%（112/127）respectively（P＞0.05）. Gross hematuria，abdomen pain，waist pain，urinary tract infection，irritation sign of bladder were recorded in two groups.There was no significant difference in gross hematuria，abdomen pain as well as waist pain between two groups（P＞0.05）.The incidence of postoperative complications as urinary tract infection and irritation sign of bladder was statistically higher in the control groups than that in the experimental group（P＜0.05）.Conclusions：The 4-week indwelling of double J stent may increase the incidence of urinary tract infection and irritation sign of bladder as compared with the 2-week indwelling although the SFR showed no statisticall significant difference.

flexible ureteroscopy；holmium laser lithotripsy；stone-free rate；double J tube indwelling time

R691

A

2095-5146（2016）04-199-04

国家自然科学基金项目（31400835）