系统评价针刺改善脑瘫患者肌肉痉挛的作用

2016-08-15方伟杰廖东山陈小梅

光明中医 2016年7期

凌　恩　方伟杰　廖东山　陈小梅

系统评价针刺改善脑瘫患者肌肉痉挛的作用

凌恩方伟杰廖东山陈小梅

目的评价针刺干预对脑瘫患儿肌肉痉挛改善的作用。方法纳入以改良Ashworth量表(MAS)评定肌肉痉挛程度的研究文献，采用ReMan5.1对纳入文献进行治疗前、后统计量合并分析。结果总共纳入7篇文献，经统计检验文献具有同质性，采用加权均数差(WMD)的固定效应模型进行分析。Meta分析治疗前、后两组肌肉痉挛程度评定比较结果显示如下，治疗前：MD合并=-0.02，95%CI：(-0.15，0.10)，P=0.73，说明合并效应量显示治疗前两组之间不具有统计学差异；治疗后：MD合并= -0.70，95%CI：(-0.84，-0.56)，99%CI：(-0.88，-0.52)，P<0.00001，说明治疗后采用不同治疗的两组之间具有统计学差异，即针刺治疗组治疗效果优于非针刺治疗组。结论针刺在改善脑瘫患者肌肉痉挛的症状方面具有确切作用，对临床具有指导意义。

系统评价；针刺；脑瘫；肌肉痉挛

脑性瘫痪是出生前到生后一个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍。脑性瘫痪小儿有时可伴有智力低下、癫痫、行为异常、感知觉障碍等[1]。临床上可分为：痉挛型、手足徐动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型、混合型等[1]。据报道，我国脑瘫发病率达1.8‰～4‰，其中痉挛型发病率最高，约占所有患者的60%～70%[2]。目前尚无特效的治疗手段，主要采取针灸、康复、推拿、药物等综合治疗。进行循证研究对指导、促进脑瘫患儿的治疗和康复是大有裨益的。但是，笔者发现已有的相关文献中，针对脑瘫患儿的几篇文献分析多数只对治疗是否有效进行分析评价，对于具体功能的改善，如患儿肌肉痉挛改善程度、粗大运动改善程度、独立功能改善程度等，则比较少提及，比如其中肌肉痉挛改善程度只有两篇文献[3,4]进行评价，而其中所纳入资料则是限于2010年之前。循证医学讲究循证证据的不断积累，其特点之一就是“动态和更新”，其认为综合性高质量证据应与时俱进，尽量及时反映研究的历史、现状和发展趋势，需要随时间不断发展更新[5]。因此，笔者对截至2014年12月的研究脑瘫的文献进行学习，纳入以改良Asthworh量表(MAS)进行治疗前、后患儿痉挛程度评价的文献，系统评价针刺治疗在改善脑瘫患儿肌肉痉挛方面的作用。具体如下。

1　资料与评价方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：①原始研究是对照研究，包括随机和半随机，是否采用盲法不限；②治疗组和对照组都接受相同康复治疗或(和)其他治疗，观察组在对照组基础上施加针刺疗法，两组患者一般资料无统计学差异；③研究中明确诊断为脑瘫，诊断标准符合全国脑瘫会议诊断标准；④疗效评定中运用改良Ashworth量表(MAS)进行痉挛程度评定。排除标准：①重复发表的文献，或采用相同病例来源的文献；②原始文献报道不清楚，如未交待具体的样本数，或基线是否一致未描述；③合并其他疾病患者。

1.2检索策略以“脑瘫”“脑性瘫痪”“针刺”“针灸”为检索主题词，检索CNKI、CBM、VIP、WF等国内期刊数据库。检索时间均截至2014年12月。

1.3资料提取对所收集文献进行浏览题目和摘要，筛选相关文献，排除明显不符合纳入标准的研究，对可能符合纳入标准的研究进行全文阅读，进一步筛选，用表格提取符合标准研究的相关数据，包括：研究者、研究时间、两组试验对象的基线情况、试验设计、干预措施、样本量等。

1.4质量评价及资料提取按照Jadad评分标准[6]进行研究质量评价，采取不同研究人员根据确定的标准对原始研究内容进行3项5分制的文献质量评价：①是否随机：完全随机化得2分，仅提及随机字样得1分，描述具体随机分配方法得2分；②是否盲法：采用双盲法得2分，仅提及双盲字样得1分，描述具体双盲方法得2分；③是否脱落：具体说明试验过程有无脱落情况得1分。3分以上即为高质量文献。

2　筛选结果

2.1纳入文献根据拟定的检索策略进行文献收集后，进行文献阅读，按照纳入标准和排除标准，排除不合格文献，最终确定纳入研究7项，基本资料如下。所有研究在疗效评价上，都有采用改良Ashworth量表对患者肌肉痉挛程度进行评分评定；治疗方法上，治疗组均在对照组康复治疗的基础上加针刺治疗。见表1。

注：干预措施：Ⅰ=针刺治疗，Ⅱ=其他治疗

2.2质量评价结果对所纳入研究按照Jadad评分进行文献质量评价，得出有2篇文献基本达到高质量文献要求，所有研究均采用随机方法，只有1项研究采用单盲法，其他未描述是否采用盲法进行研究。有1项研究随访1年。所有纳入研究观察组与对照组基线情况均具有可比性。见表2。

表2　纳入研究文献质量情况　±s)

3　Meta分析方法与结果

3.1统计方法采用Cochrane协作网RevMan5.1软件对纳入研究进行Meta分析：首先，对研究之间进行异质性检验，如果P≤0.10，则认为各研究之间具有异质性，则采用随机效应模型进行统计量合并，如果P>0.10，则认为研究具有同质性，采用固定效应模型进行统计量合并分析。所纳入研究资料为计量资料，故采用加权均数差(WMD)表示，采用效应量95%可信区间表示。采用漏斗图对文献发表性偏倚进行分析。

3.2合并结果对7个研究进行治疗前的统计量合并分析，由图1可见7个独立研究的森林图，无效竖线为MD=0，由图可见每个独立研究以及合并结果的置信区间(95%CI)均横跨无效竖线，说明不具有统计学意义，即治疗前治疗组以及对照之间不具有统计学差异，具有可比性。合并分析结果显示：异质性检验卡方值(Chi2)=5.92，P=0.43，故具有同质性，采用固定效应模型进行统计量合并分析显示：MD合并= -0.02，95%CI：(-0.15，0.10)，z=0.35，P=0.73，说明治疗前治疗组与对照组患者之间痉挛程度不具有统计学差异，具有可比性。

图1　治疗前森林图

对7个独立研究进行治疗后的合并效应量分析，分别考察95%CI和99%CI，由图2及图3可见治疗后合并效应量森林图：无效竖线为MD=0，7个独立研究95%CI均在无效竖线的左侧，均具有统计学差异，而99%CI则有4个独立研究[8,10～12]横跨无效竖线。Meta分析结果显示：异质性检验卡方值(Chi2)和P值分别是Chi2=7.17，P=0.31，即研究具有同质性。因此，采用WMD固定效应模型进行合并效应量，MD合并= -0.70，95%CI：(-0.84，-0.56)，99%CI：(-0.88，-0.52)，z=9.89，P<0.00001，说明观察组在肌肉痉挛改善方面明显优于对照组。该研究的漏斗图如图4所示，其图形基本上对称，可认为该研究偏倚较小，可能主要由研究数量较少导致。

图2　治疗后森林图a

图3　治疗后森林图b

图4　治疗后漏斗图

3.3敏感性分析为了对分析结果的稳定性和可靠性进行验证，采用改变统计方法重新分析数据进行敏感性分析，即是采用随机效应模型代替原来的固定效应模型重新进行合并效应量分析。7个独立研究置信区间95%CI均在无效竖线的左侧，均具有统计学差异。WMD随机效应模型进行合并效应量分析结果显示：MD合并=-0.69，95%CI：(-0.85，-0.54)，z=8.70，P<0.00001，具有统计学差异，同样说明观察组在肌肉痉挛改善方面明显优于对照组。分析结果见图5。

图5　治疗后森林图c

4讨论

由以上分析可得出观察组患儿在痉挛程度改善方面明显优于对照组，所以说，针刺在治疗脑瘫患儿四肢肌肉痉挛方面具有明显作用。中医学上，小儿脑瘫的病因包括先天髓海不充、气血不足，后天瘀血阻络、血行不畅。属于“五迟”“五软”“五硬”的范畴。手足痉挛是脑瘫患儿最常见的症状之一。脑瘫对患儿和其家庭成员的身心健康、经济均造成一定的负担。针灸具有疏经通络、平衡阴阳、益气活血的作用，是目前治疗脑瘫的主要手段之一，本文通过对7项是否采用针刺治疗进行对比的脑瘫临床研究，进行合并分析，结果发现参与治疗的脑瘫患儿在手足肌肉痉挛程度的改善方面观察组优于对照组，说明针刺对改善脑瘫患儿的相关症状具有良好的疗效。

但是由于研究设计、诊断标准、疗效评价等不完全统一，虽然相关研究甚多，然而部分研究却因缺乏严格的设计等原因导致未能纳入进一步合并分析、研究。期待更多高质量的研究用以指导临床治疗。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1903-1904.

[2]李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2009:3.

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[4]廖丛,周江堡.针灸治疗脑瘫的Meta分析[J].中国全科医学,2011,14(4B):1229-1231.

[5]李幼平.循证医学[M].北京:高等教育出版社,2010:7.

[6]JadadAR,MooreRA,CarrollD.Assessingthequalityofreportsofrandomizedtrialtrial:Isblindingnecessary[J].ControlledClinicalTrials, 1996,17(1):1-12.

[7]徐凯.靳三针配合运动疗法治疗小儿痉挛型脑瘫的临床研究[D].广州：广州中医药大学,2005.

[8]谢菊英,王灵.电针华佗夹脊穴治疗小儿脑瘫肌痉挛的临床观察[J].针灸临床杂志,2009,25(1):31-32.

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