陈　洁,章峥嵘,陈　炜



青光眼白内障联合手术对眼表泪膜功能的影响

陈洁,章峥嵘,陈炜

Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Jie Chen. Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China. 20679549@qq.com

Received：2016-03-30Accepted：2016-07-11

•AIM:To evaluate the effect of combined glaucoma and cataract surgery on the function of eye surface and tear film.

•METHODS:This clinical trial involved 75 patients (75 eyes) with glaucoma complicated with cataract undergoing combined glaucoma and cataract surgery. All the eyes were divided into surgical group (the eyes undergoing operation) and control group (the other eyes).The symptoms and signs of dry eye disease, Schirmer’s I test, break-up time (BUT), corneal fluorescein staining were tested and marked 1mo after operation. Comparison of the results was made between two groups.

•RESULTS: The average intraocular pressure was 16.25±0.46mmHg at 1mo after operation, compared with 45.29±4.39mmHg at 3d before surgery, the difference was statistically significant (P<0.05). Preoperative average visual acuity was 0.08±0.06, corrected visual acuity was <0.05 in 23 eyes, ≥0.05 to <0.1 in 16 eyes, ≥0.1 to <0.3 in 36 eyes. Postoperatively 1mo, corrected visual acuity: <0.05 for 7 eyes (9%), ≥0.05 to <0.1 for 11 eyes (15%), ≥0.1 to <0.3 for 38 eyes (51%), ≥0.3 to <0.5 for 11 eyes (15%) , ≥0.5 for 8 eyes (11%), postoperative visual acuity was 0.15±0.1, which was significantly higher than before surgeries (P<0.05). The postoperative dry eye symptoms of surgical group was higher, compared with that of control group, and the differences of diagnosis of dry eye test indicators between the two groups were statistically significant(P<0.05).

•CONCLUSION: Combined cataract and glaucoma surgery may affect postoperative ocular surface and tear film function, make the tear film stability damaged and lead to dry eye disease.

Citation:Chen J, Zhang ZR, Chen W. Effect of combined cataract and glaucoma surgery on function of eye surface and tear film.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1584-1587

摘要

目的：探讨青光眼白内障联合手术中眼表及泪膜功能的变化。

方法： 选取施行青光眼白内障联合手术的患者75例75眼，以手术眼为手术眼组，以未手术眼为对照眼组。于术后1mo对干眼相关症状、泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)、泪膜破裂时间(break-up time, BUT)、角膜荧光素染色、眼压、视力等项目进行检查评分，并比较两组间各项结果差异。

结果：患者术后1mo的平均眼压为16.25±0.46mmHg，与术前3d的眼压45.29±4.39mmHg相比较，差异性具有统计学意义(P<0.05)。术前平均视力0.08±0.06，术前矫正视力：<0.05为23眼，≥0.05～<0.1为16眼，≥0.1～<0.3为36眼。术后1mo矫正视力：<0.05者7眼(9%)，≥0.05～<0.1者11眼(15%)，≥0.1～<0.3者38眼(51%)，≥0.3～<0.5者11眼(15%)，≥0.5者8眼(11%)，术后平均视力0.15±0.1。患者术眼视力与术前相比有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间术后的术眼干眼症状与对照组眼相比均呈增高趋势，干眼症诊断性试验各项指标与对照眼组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。

结论：青光眼白内障联合手术可在术后对眼表和泪膜功能造成影响，使泪膜稳定性受到破坏而产生干眼症。

关键词：青光眼合并白内障；超声乳化；小梁切除；干眼症；泪膜

引用：陈洁,章峥嵘,陈炜.青光眼白内障联合手术对眼表泪膜功能的影响.国际眼科杂志2016;16(8):1584-1587

0引言

青光眼合并有白内障目前多采用青-白联合性手术[1]，并且在临床上已应用多年。其术后不仅在眼压控制，延缓视神经进一步损伤等方面有积极的作用，还可以解决术前患者存在的视物模糊等症状，但是术后有一部分患者会出现眼部干涩、眼部不适等症状。因青-白联合性手术时间均较单纯手术方式时间长等因素[2-3]，故术后更易出现干眼症。随着许多学者对此研究的不断深入，促使医生不仅对疾病本身重视，同样对术后出现的眼表症状也逐渐加以重视，并逐步解决眼表症状[4-5]。基于上述因素故对此进行进一步研究。

表1干眼症观察指标及分级评分标准

观察项目无(0分)Ⅰ级(1分)Ⅱ级(2分)Ⅲ级(3分)干眼症诊断性试验泪河高度≥0.3mm<0.2～0.3mm<0.1～0.2mm消失SchirmerI试验≥10mm/5min<8～10mm/5min<5～8mm/5min<3～5mm/5min泪膜破裂时间≥10s<8～10s<5～8s<3～5s角膜荧光素染色无着色着色点≤4个着色点4～8个着色点≥8个症状眼痒无间断刺痒明显刺痒难以忍受异物感无偶尔似有粉尘进入似有沙砾进入畏光无阳光下不适室内光线下不适任何光线下不适干涩感无偶尔经常持续存在烧灼感无偶尔经常持续存在体征结膜充血无周边少许充血明显充血全球结膜充血分泌物无少许泡沫状稍多黏液或丝状较多胶样或丝状

1对象和方法

1.1对象选择我院眼科2013-03/2015-09收治青光眼合并白内障患者75例75眼，其中男36例36眼,女39例39眼。年龄42～81(平均51．26±2.41)岁。分为两组即手术眼组和未手术眼组(对照组)。入选标准：原发性闭角型青光眼合并白内障46眼，原发性开角型青光眼合并白内障29眼。排除标准：患有Sjögren’s综合征、类风湿关节炎、糖尿病、任何眼部手术史、使用任何药物或眼药水已知会影响眼表的受试者将被排除在外[3,6]。

1.2方法所有患者相关检查及手术均由同一名技术成熟的医师完成。术前30min给予患者200g/L甘露醇250mL静滴，复方托吡卡胺眼药水术前30min散瞳，共3次，盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉。20g/L利多卡因与7.5g/L布比卡因注射液混合为2mL注射液给予球后麻醉，并压迫眼球5～10min，撑开术眼，于12∶00位做一4mm的结膜瓣，其以角巩膜缘作为基底，上直肌处置牵引缝线。在上方角膜缘后2mm处做约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，向前分离至角膜内约1～1.5mm，在3∶00位置角膜缘处做一1.5mm侧切口，注入黏弹剂后进行撕囊，水分离，超声乳化晶状体后注吸皮质，植入人工晶状体后用卡巴胆碱给予缩瞳。在巩膜隧道内角膜缘做1.5mm×3mm的小梁切除，切除虹膜周边，之后用10-0缝合线(聚酰胺六非吸收缝线)对巩膜瓣复位处进行间断缝合，共2针，恢复前房后用10-0缝合线(聚酰胺六非吸收缝线)对球结膜瓣复位处进行缝合，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。1d后开放，常规给予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬眼药水滴术眼，4次/d；复方托吡卡胺眼药水散瞳，3次/d，术后观察如发现前房深，滤过泡不明显者，眼部给予眼球按摩。缝线的拆除要根据术后滤过泡、眼压等综合情况进行评估后方可实施。

疗效标准：(1)泪膜破裂时间(BUT)：平均每眼测量3次，取平均值。正常值为10～45s，<10s为泪膜不稳定；(2)角膜染色：根据Van Bijsterveld评分进行分级，即将角膜分为鼻侧睑裂部和颞侧睑裂部球结膜及角膜三个区域，每一区域染色程度分为0～3级，0级为无染色，1级为染色<5个点，2级为小片状染色，3级为片状染色，共计0～9分[7]；(3)泪液分泌试验(Shirmer Ⅰ test，SⅠt)：正常值为10～15mm/5min，<10mm/5min为低分泌，<5mm/5min为干眼。术后1mo对患者进行随访，主要包括视力、眼压等情况，并按照表1对干眼症进行记录评分[8]。根据Kim等[6]对术后眼压进行判断：(1)当不应用任何降眼压眼药水时6mmHg≤IOP≤21mmHg则为完全成功；(2)当使用降眼压眼药水时6mmHg≤IOP≤21mmHg则为条件成功；(3)当IOP<6mmHg或应用降眼压眼药水时IOP≥21mmHg则为失败。根据Scheie分类法对前房角进行分类及根据LOCSⅢ标准对白内障进行分级。

表2　术后1mo两组间干眼症诊断性试验评分比较　±s，分)

统计学分析：使用 SPSS 17.0软件，分别采用t检验、方差分析、χ2检验等对两组检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1眼压入院后根据Scheie分类法对患者的前房角情况进行分类，其中，46例46眼为窄Ⅱ～Ⅳ,关闭范围≤1/2圆周；房角开放<180°。29例29眼为宽角。治疗上积极给予降眼压治疗，将眼压控制在正常的范围内，手术时平均眼压20.35±1.61mmHg。术后1mo平均眼压为16.25±0.46mmHg与术前3d的眼压45.29±4.39mmHg相比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后1mo时有58眼(77.3%)眼压≤21mmHg，另外有17眼(22.7%)使用降眼压滴眼液后眼压维持于<21mmHg。

2.2视力根据LOCSⅢ标准对患者白内障进行分级，其中，Ⅱ级核为23例23眼，Ⅲ级39例39眼，Ⅳ级13例13眼。并进行晶状体度数的测量。术前矫正视力：<0.05为23眼，≥0.05～<0.1为16眼，≥0.1～<0.3为36眼。术前平均视力0.08±0.06。术后1mo矫正视力：<0.05为7眼(9%)，≥0.05～<0.1为11眼(15%)，≥0.1～<0.3为38眼(51%)，≥0.3～<0.5为11眼(15%)，≥0.5为8眼(11%)，术后平均视力0.15±0.1。术后视力有提高者69眼(92%)，无明显提高者6眼(8%)。通过眼底检查发现有黄斑变性3眼，糖尿病视网膜病变3眼。患者术眼视力与术前相比有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　术后1mo两组间干眼症状评分比较　,分)

2.3术后干眼症状术眼诊断性试验各项指标、干眼症状评分与对照组眼相比均呈增高趋势，差异性具有统计学意义(P<0.05，表2，3)。

3讨论

干眼综合征(dry eye syndrome, DES)是由复杂病因导致的眼部疾病，其包括较多症状，如眼部不适等[9]。目前，其病因包括电子产品的广泛使用[10]、眼部的手术等相关因素[11-12]。据相关报道显示，眼部手术(特别是内眼相关手术)均可不同程度地引起泪膜稳定性降低，术后可出现眼部不适等症状[13]。青-白联合性手术目前多应用于青光眼合并有白内障患者，并且较为有效地对两种眼病同时进行治疗，但对于其术后泪膜变化的相关研究却相对较少，因此本研究将在此方面进行一些研究探索。

在本研究中显示，术前3d平均视力为0.08±0.06，而经过青-白联合性手术后1mo平均视力为0.15±0.1。术后视力有提高者69眼(92%)，无明显提高者6眼(8%)。通过眼底检查发现有黄斑变性3眼，糖尿病视网膜病变3眼。患者术眼视力与术前相比有明显提高，差异性有统计学意义(P<0.05)。患者术后1mo的平均眼压为16.25±0.46mmHg与术前3d的眼压 45.29±4.39mmHg相比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后1mo时有58眼(77.3%)眼压≤21mmHg，另外有17眼(22.7%)使用降眼压滴眼液后眼压维持于<21mmHg。青-白联合性手术后不仅患者视力较术前提高，而且眼压降低效果较好。本研究则是根据Van Bijsterveld[14]评分显示术后评分较术前升高，对照眼组评分为0.45±0.12，而手术眼组评分为4.91±1.05。SⅠt和BUT术后测量结果较术前均有不同程度的缩短，其中，BUT在对照眼组为9.98±4.11s，手术眼组为5.59±2.12s；SⅠt在对照眼组为9.78±5.52mm/5min，手术眼组为5.82±2.53mm/5min。从上述测量结果中发现，与对照眼组相比青光眼白内障联合术后患者可出现的干眼症状。因此，应采取措施缓解和避免术后眼部不适等症状，包括:(1)术前进行相关评估，排除患者本身存在异常情况，尽量保持泪膜的稳定性。(2)尽量降低眼药水对角结膜上皮的毒性反应以及泪膜功能的影响。(3)手术过程中的操作应该尽量动作轻柔，避免不必要的损伤。

对于本研究中患者则在术后术眼表现出眼部不适、干涩等干眼症状, 以及结膜充血、分泌物等体征，诊断性试验阳性反应, 其干眼症的发生率为35%，说明眼部手术(特别是内眼手术)对泪膜的稳定性可造成不同程度的影响，因此，手术对眼部的创伤可引起干眼症。泪膜可对角结膜进行营养和润滑眼表等功能。泪膜的持续稳定分泌与眼表的正常结构处于一种平衡关系，当其之间的平衡被打破，则可引起干眼症的出现，而且相关的症状和体征可反映在诊断性试验上。泪膜出现异常时，则眼表角膜上皮可出现缺损等情况，荧光素染色可在缺损处着色即可被发现。眼表出现异常将导致泪膜稳定性降低，即因泪膜蒸发丢失等致使泪膜变薄引起眼表出现干燥斑，最终泪膜功能出现异常而使BUT缩短。

青光眼白内障联合术后引起干眼症状有以下若干因素：(1)滤过泡的影响：滤过泡干扰泪膜均匀分布于眼表，引起泪膜异常，因此术后可出现干眼症状。(2)对角膜、结膜的影响：手术时的创伤导致角膜上皮细胞以及结膜组织的丧失，损伤了正常角膜结膜功能，从而对泪膜产生影响[15-16]。(3)各型滴眼液中所含有的防腐剂对泪膜的损伤[17-18]，不同程度地影响眼表功能。(4)手术中操作时对眼表的损伤以及对眼表神经的损失引起泪膜稳定性降低[19]。因此，青光眼白内障联合术后将会有部分患者不可避免地出现干眼等不适症状。随着患者术后随访时间的延长，手术眼组于术后3～6mo时的复查显示，其干眼症状均有不同程度地改善，各项测量结果也有不同程度地恢复，部分已经恢复正常。在术后6mo时有63眼基本恢复正常的泪膜功能，但仍有12眼有干眼症的表现。

基于上述研究，青光眼白内障联合术后不仅可以降低眼压，还可提高视力，改善患者生活质量，但其术后可引起眼部不适等干眼症状。因此，手术前后应该及时地了解患者相关症状，尽早改善眼部症状，有效地降低患者在青光眼白内障联合术后出现干眼症状。

参考文献

1曹燕，赵平，赵俊宏.超声乳化与房角分离手术联合治疗合并闭角型青光眼白内障的效果观察. 现代中西医结合杂志2013;12(24)：2675-2676

2郑尧定，毛丹娜．超声乳化人工晶状体植入联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障．国际眼科杂志2014;14(4)：731-733

3 Pult H, Purslow C, Murphy PJ. The relationship between clinical signs and dry eye symptoms.Eye(Lond)2011;25(4): 502-510

4 顾永辉，刘建军．超声乳化治疗白内障合并闭角型青光眼的临床体会．国际眼科杂志2014;14(5)：932-933

5 李麦根，戚朝秀，王涛，等．超声乳化白内障吸除联合小梁切除治疗青光眼合并白内障分析．中国实用眼科杂志2010；28(11)：1215

6 Kim DM,Lira KH．Apueous shunts：single-plate moltenovsActseb．ActaOphthalmolScand1995；73(3)：227-280

7 吴勤，朱卫星. 青光眼合并白内障36例临床治疗体会. 现代医药卫生2013;14(16)：2482-2483

8 沈明海，房传凯.白内障超声乳化手术不同切口对泪膜长期的影响.国际眼科杂志 2014；14(2):300-303

9 Vasavada AR. Histomorphological and immunofluorescence evaluation of clear corneal incisions after microcoaxial phacoemulsification with 2.2mm and 1.8mm systems.JCataractRefractSurg2013;39(4):617-623

10 何平.超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼白内障41例.陕西医学杂志2015;10(44)：1342-1343

11 袁胤,庄槿,邱立红. 白内障超声乳化术角巩膜缘切口对术后泪膜稳定性的影响. 眼科研究2014;28(10):989-993

12 Altinors DD,Akca S,Akova YA,etal. Smoking associated with damage to the lipid layer of the ocular surface.AmJOphthalmol2013;141(6):1016-1021

13 Lee BH, Kim EJ, Kim JH,etal. Changes in corneal sensation, tear film stability and ocular surface after advanced surface ablation.JKoreanOphthalmolSociety2013; 54(3):408-415

14 Van Bijsterveld OP.Diagnostic test in the Sicca syndrome.ArchOphthalmol1969；82(1)：10-14

15 占慧琴. 超声乳化联合房角粘连分离术治疗慢性闭角型青光眼合并白内障的体会. 中国医药指南2013；22(26)：140-141

16 Dupont-Monod S,Labbe A,Chassignol A,etal.Invivothermographic analysis of clear corneal incision during phacoemulsification: comparison for coaxial, microcoaxial and bimanual techniques.ActaOphthalmol2014;86(75):190-195

17 Wang J, Tang X, Zhang S,etal. Changes in high order aberrations of anterior and posterior surfaces of cornea before and after phacoemulsification.ZhonghuaYanKeZaZhi2014;44(12):1066-1071

18 Agarwal A. Case study: Progression of ocular surface squamous neoplasia after clear corneal phaco.OcularSurgNews2014;21(11):34-35

19 Xu JJ, Sun XH, Chen YH. Ocular surface changes after phacoemulsification.ChinJPractOphthalmol2014;89(67):120-122

作者单位：(314000)中国浙江省嘉兴市第一医院眼科

作者简介：陈洁，本科，主治医师，研究方向：屈光不正、青光眼。

通讯作者：陈洁.20679549@qq.com

收稿日期：2016-03-30 修回日期： 2016-07-11

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.51

•KEYWORDS:glaucoma complicated with cataract; phacoemulsification; trabeculectomy; dry eye disease; tear film

Effect of combined cataract and glaucoma surgery on function of eye surface and tear film

Jie Chen, Zheng-Rong Zhang, Wei Chen

Abstract