周毕军

【摘要】 目的 探讨痔上黏膜环形切除术（PPH）吻合器治疗重度混合痔的临床效果及术后并发症的预防。方法 45 例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者行PPH手术治疗， 评价临床治疗效果， 探讨术后并发症的防治。结果 手术一次性吻合成功率为100.0%， 随访3～18个月， 手术有效率为93.3%（42/45）， 其中1例术后仍有间断便后出血， 2例痔核回缩不满意。结论 PPH手术治疗重度混合痔， 临床效果明显优于传统的手术方法， 并发症较少， 值得临床进一步推广。

【关键词】 痔上黏膜环形切除术；混合痔；治疗效果；并发症；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.060

痔上黏膜环形切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids）是一种针对重度混合痔治疗的创新性手术， 是意大利Longo首先报道的， 并于1998年完成世界首例PPH治疗痔脱垂。我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术， 在亚洲继新加坡（1999年引进）之后拥有该项技术的第二个国家[1]。南阳医学高等专科学校第一附属医院于2009年引进该项技术， 现将2011年6月～2014年10月通过PPH 治疗45例重度混合痔患者的临床效果及并发症防治情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年6月～2014年10月收治的重度（Ⅲ～Ⅳ度）混合痔患者45例， Ⅲ度15例、Ⅳ度30例， 8 例合并肛乳头肥大。其中男18 例， 女27 例； 年龄22～63岁， 平均年龄（38.6±8.5）岁；病程3～96个月， 既往有手术史者12例。所有病例的诊断均按《痔临床诊治指南》中痔的分期[2]。

1. 2 术前准备 术前例行常规检查， 正确评估手术风险。检查包括：三大常规、免疫八项、凝血四项、肝功能、肾功能、常规心电图、胸部X线片等。

1. 3 手术方法 ①术前清洁灌肠， 麻醉方式采用腰麻， 取截石位；②常规消毒铺巾后， 观察痔核， 注意是否有合并慢性肛裂、肛门狭窄等；③4指充分扩肛， 肛管置入扩张器；④齿状线上3～4 cm处可吸收线行黏膜下两圈荷包缝合， 女性患者要做阴道检查， 防止阴道直肠瘘；⑤置入吻合器圆形头端， 确定位置合适后收紧荷包线， 轻轻牵拉直至吻合器中心杆， 拧紧吻合器， 打开保险击发并维持30 s以上， 并保证局部黏膜等组织吻合完全、切除彻底， 而后轻轻旋松吻合器取出。如有出血用可吸收线缝合止血[3]；⑥缓慢取出肛管扩张器后， 仔细修剪肛缘；⑦放置肛管压迫创面， 手术结束。

2 结果

2. 1 术后处理 术后常规禁食6 h后可给予流质饮食， 术后第2天患者均能下床活动， 口服抗生素3 d， 术后2～3 d 可自行排便， 局部辅助牛黄痔清栓、太宁栓塞肛。

2. 2 疗效观察 平均手术时间为（35±5） min（12～50 min）， 平均住院时间（3.5±1.2） d（3～7 d）， 平均术后（10±2） d（9～16 d） 可基本恢复正常工作， 所有病例均1 次吻合成功， 成功率为100.0%。45例经PPH吻合器治疗后脱出的痔块全部回缩， 1～2周后痔块全部萎缩， 2例痔核回缩不满意。

2. 3 术后并发症 术后出现肛门坠胀不适感14例， 温水坐浴并配用于栓剂， 逐渐好转， 平均1周左右症状消失；10 例术后出现不同程度出血， 以大便带血为主， 局部使用栓剂后出血停止；术后尿潴留4例， 均经导尿后消除；疼痛感严重者2例， 用镇痛药缓解；均未出现肛门狭窄、大便失禁、阴道直肠瘘等并发症。随访3～18个月， 手术有效率为93.3%（42/45）， 其中1例术后仍有间断便后出血。

3 讨论

3. 1 PPH手术机制 Longo 根据“肛垫增生下移学说”的理论将PPH术用于治疗脱垂性内痔， 现已经得到临床广泛认可和运用[4]。PPH手术临床适用于各类痔疮的手术治疗， 尤其是重度内痔、混合痔和部分直肠黏膜脱垂的患者， 其手术原理是保留肛垫组织， 距齿状线上3～4 cm将部分直肠黏膜、黏膜下组织行环状切除并行瞬间吻合， 有效的阻断了痔的血液供应， 术后痔核因缺血而渐萎缩， 患者症状消失[5]。

3. 2 PPH手术适应证与禁忌证 PPH痔切除术的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ期环形内痔、混合痔、部分直肠黏膜脱垂患者。由于PPH相对于传统痔切除术， 因其需要特制的吻合器而费用较高， 故孤立的脱垂性内痔一般不用。禁忌证包括：孕妇、盆腔较大肿瘤者、肛门狭窄不能有效扩肛者、大便失禁者、术前已诊断门脉高压症者、直肠肛管发生纤维化及布加氏综合征者等。

3. 3 PPH手术效果对比 PPH手术与传统疗法不同， 借助一种PPH吻合器环形切除痔上方脱垂的直肠黏膜， 并行黏膜切除后吻合术。它并没有直接切除痔核本身， 而是通过有效阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支， 使痔核缺乏血供， 消除了痔疮形成的根源， 其优点如下：①安全且并发症少：手术没有切除肛垫， 有效避免了肛门狭窄、肛门失禁等并发症的发生， 肛门功能不受影响；②痛苦小且出血少：PPH手术采用一次性吻合， 手术时间短， 损伤小出血少， 由于不损伤肛周皮肤故术后几乎无明显疼痛；③创伤小且恢复快：PPH术后为非开放性伤口， 大大减少既往反复换药的麻烦， 可在短时间内恢复正常生活；④手术简单， 操作时间短， 手术原理符合肠道生理及疾病发生的机制；⑤手术缺点：主要体现在手术费用较传统手术高。

3. 4 术后并发症防治 查阅资料， 关于PPH术后并发症的报道也有一些， 主要体现在：术后疼痛（术后早期最常见）、出血（特别是大出血是术后最危险的并发症， 包括原发性出血和继发性出血）、尿潴留（多见于术后24 h内）、肛门狭窄（术后远期最严重的并发症）、大便失禁等[6]。结合本院近几年临床手术观察， 作者认为术后并发症可以通过提高手术技术减少甚至避免。主要相关因素有以下几点：①严格把握好PPH手术适应证与禁忌证；②荷包缝合的位置选择和深度的掌握要准确；③选择型号合理的吻合器；④术中操作轻柔， 尽可能减少暴力提拉， 吻合器旋紧前应取出肛管扩张器， 并将痔核回纳， 便于肛垫上移；⑤对于孤立的、较巨大的痔核应于切除；⑥脱垂严重的Ⅳ期痔， 采用双荷包， 以保证手术效果并可减少术后并发症的发生。

参考文献

[1] 杨向东， 龚文敬. PPH 手术并发症的回顾性调查. 结直肠肛门外科， 2008， 14（1）：58-61.

[2] 曾日明. PPH 手术治疗重度混合痔的诊治体会. 中国社区医师（临床医学版）， 2011， 13（24）：47-48.

[3] 王琳， 徐芳. 老年患者混合痔PPH术后尿潴留的护理. 国际护理学杂志， 2011， 30（11）：1621-1622.

[4] 胡伟来， 何海荣. PPH 手术治疗重度混合痔68 例临床分析. 河南外科学杂志， 2011， 7（4）：29-30.

[5] 孙燕. 混合痔PPH术后5年随访分析. 安徽医学， 2012， 10（10）：1344-1345.

[6] 王爱磊， 张汝一. 痔上黏膜环行切除术两种荷包缝合法的疗效对比. 贵阳医学院学报， 2009， 34（2）：201-202.

[收稿日期：2016-01-27]