张晓卉

陪伴末期重病家人不容易，常常要面对困难的医疗决策。

感染肺炎要不要插管？

末期病人的免疫力低下，各种感染的机会增多，比如肺炎，往往成为压垮病人的最后一根稻草。但肺炎可能是可以治疗的，那么病人呼吸困难时究竟要不要插管，维持呼吸换气的功能？甚至是否接受抗生素治疗？医师认为这需要评估病人的整体状况及预后来决定。

台湾的彰化基督教医院安宁缓和疗护科主任蔡佩渝说，有些在医疗上判定是疾病末期的病人，第一次发生这种急性感染，但是身体活动功能还很好，体力与营养状况也足以应付这次急性问题，仍然会建议积极处理，包括暂时的插管治疗。

台大医院家庭医学部主治医师蔡兆勋说，如果一个医疗处置对病人是好的，那当然要做，如果对病人不好，当然不做，但困难的是很难确定它对病人好不好，这时可以考虑“限时治疗”──先做，再评估效益。比如危急时先插管，如果治疗两三周后没有达到预期效果，反而增加痛苦，就可考虑撤除。

台湾的《安宁缓和医疗条例》修订后，撤除维生设备需两位相关专科医师判定末期、一位最近亲属签署同意书即可，弹性比过去大，等于有退场机制，可以设停损点，医生、家属都不会那么为难。“撤除维生设备，帮助病人善终，也是一种作为。”马偕医院安宁病房主任黄铭源说。

但末期病人如果反复同一部位感染，比如一再发生肺炎、呼吸衰竭，且体力及整体状况不佳，插管就是艰苦的负荷了。“即使肺炎的治疗有起色，原本的疾病仍然持续侵蚀病人的身体，因此不建议插管，避免让病人多受苦。”蔡佩渝指出。也建议医疗人员及家属找机会询问病人的想法。“尽早表达意愿，到时家属就能遵循。”蔡兆勋说。

洗肾洗到生命最后一天？

全台湾洗肾（血液透析或腹膜透析）人口达75000人。一位九十几岁、罹患数种慢性病的老奶奶，每次洗肾前的扎针总让她痛得嗷嗷叫，洗肾时血压忽高忽低、很昏沉，洗完整个人虚弱无力。“我实在是不想洗了。我活到90岁，没有遗憾了。可是我的孩子希望我继续洗，我是为了他们才洗肾！”

另一位长辈长期使用呼吸器及洗肾，意识不太清楚，洗肾洗到多处血管堵塞，找不到血管可当洗肾通路，只好停止洗肾，一星期后去世。

老人是洗肾主要群体，“台湾透析病患登录库”数据显示，65岁至74岁得末期肾脏病（尿毒症）的发生率是青壮年人的十四倍；年过75岁，因为尿毒症需洗肾的发生率是青壮年人的十八倍。

更有不少病人洗肾洗到人生最后一天。台大医院创伤医学部主任柯文哲在一场研讨会引用研究数据指出，签署不急救同意书的患者，到了死亡当天，还有27%的人在洗肾。

洗肾病人常被教育“洗肾才能保命”，这对整体健康还好的中壮年患者来说没有错，洗肾可让他们维持不错的生活质量、工作、养家，但如果到了老年，又并发心脏病、中风、癌症等疾病，有的意识都不清了，还要承受每周洗肾三次之苦吗？

美国肾脏科医师协会建议，当病人出现下列情形，可考虑终止或不给予透析，接受安宁缓和医疗：

◎ 病人无法配合洗肾：比如重度失智者会自行拔除洗肾针头，无法顺利完成透析。

◎ 洗肾时状况不稳定：比如严重低血压。

◎ 其他原因造成生命进入末期：比如癌末、重度失智或其他疾病末期。

◎ 75岁以上、慢性肾脏病第5期患者，预期寿命不超过一年。

台湾肾脏医学会最近也初步订出减少透析的参考指标：

◎ 洗肾并用呼吸器达三个月：台湾地区约有6000人洗肾并用呼吸器，复原的机会低，平均存活不超过一年。

◎ 昏迷指数8分以下：正常人是15分，8分以下代表重度昏迷，意识不清。

黄铭源说，停止洗肾可以用渐进方式，从每周洗肾三次，慢慢减少到二次、一次，顾及病人舒适、家属感受。完全停止洗肾后，约十天后病人就会去世。“这确实是个困难的决定，家属、医疗团队都需要时间准备。”

彰化基督教医院安宁缓和疗护科主治医师黄馨葆说，减少或停止洗肾并不代表拒绝所有的医疗，而是积极用缓和医疗帮助病人减轻不适，比如水肿、喘、疼痛、躁动、抽搐等，可用减少点滴及给予药物来减轻。

多位医师都认为，要让末期肾脏病患停止洗肾之苦，需要健保给付制度配合，比如洗肾并用呼吸器超过三个月，应该要增加部分负担或自费，用经济压力促使家属思考病人这样活着有没有质量。“否则，洗肾病人为医疗院所带来收入、家属也不用负担医疗费用，谁会主动喊停，让病人善终？”

要不要插鼻胃管灌食、打点滴？

老一辈有“宁可痛死，不能饿死”“不让病人吃饱将来会变饿死鬼”等观念，因此希望病人即使不能经口进食，也要用鼻胃管灌食，不能饿着。“这样做，安慰了家属，却苦了病人。”新店耕莘医院缓和医疗科主任江维镛感叹。

要不要用鼻胃管灌食，要考虑病人的余下的生命时光、对病情是否有帮助、病人的意愿及能否改善生活质量等因素。

蔡佩渝说，如果推估病人还有半年左右寿命，当然不能饿他半年，但如果已经临终（生命约剩两周以内），建议就不要再灌食或给太多点滴，因为器官已接近停摆，给太多食物、水分不但不能延长生命，反而增加身体负担。

台北荣总护理部督导长、台湾安宁缓和护理学会理事长苏逸玲的奶奶活到九十几岁，自然衰老而逝，往生前几天就告诉家人“我不想吃东西了”，可见食欲减少是生命衰亡的自然过程。

黄胜坚医师表示，欧美国家早有许多研究，证实病人必须“临终脱水”才会舒适。如果临终前还打点滴、用鼻胃管灌食，因为病人肠胃消化、肾脏代谢功能已衰竭，水分排不出去，会导致喘、痰变多、腹胀、呕吐、水肿，病人连呼吸都累。

但仍常有病人家属担心：“签了DNR（DO NOT RESUSCITATE，拒绝心肺复苏，是指在无法做出医疗指令之前签下的预嘱，告知医生在心脏停跳或呼吸停止时不进行急救，也称作“尊严死”）以后，会不会什么治疗都不做了？听人家说，住进安宁病房就会‘断水断电，连点滴都没有，妈妈这么虚弱吃不下，可不可以给她打点滴？如果有比较好的营养针，自费也没关系……”

台大金山分院家医科主治医师徐愫萱表示，签署DNR后，医疗团队绝不会什么治疗都不做，反而是针对病人的末期病况，积极提供最适当的治疗和照护，让病人在生命最后一段能活得有尊严、有质量。

该不该撤除呼吸器、点滴、鼻胃管等侵入性或支持性的维生治疗，是医护人员和病人家属常面临的困境。医疗决策除了尊重病患的医疗自主外，还要符合病患的最大利益，如果这些维生治疗无法改善病情，反而带来病患的痛苦，那么这些治疗就非必要而可以予以撤除。比方水分补充，若病人喘、水肿，医师用渐进式减量，原本一天给1500毫升，慢慢减到500毫升、250毫升，兼顾病人舒适与家属感受。

打吗啡止痛会上瘾或加速死亡？

有位老爷爷因癌症晚期住进安宁病房，医师打了两针吗啡为他止痛，结果当晚他就去世了。家属认为医生怎可用吗啡将老爷爷“安乐死”，加速他的死亡，要求医师赔偿。

另一位慢性阻塞性肺病末期的爷爷，喘到想自杀，“我不怕死，我怕吸不到气！”医生开给他一点吗啡止喘，他好多了，打消了自杀念头。

末期病人常会痛、喘，严重到无法成眠。到底可不可以用吗啡来减轻痛苦？

一位医师透露，台湾人非常恐惧吗啡，害怕上瘾或加速死亡，病人宁愿忍耐，也不敢用它来止痛、止喘，甚至有些医生也不敢开吗啡给病人，“里面夹杂着对医疗纠纷的恐惧。”

事实上，吗啡可以有效止痛、止喘，在医师监控下使用，并不容易成瘾，有时使用剂量增加，常是因为病情恶化、病人更痛，并不是因为上瘾。

跟所有药物一样，吗啡也有不良反应，比如呼吸抑制（因此让人误以为会加速死亡）、恶心、头晕、便秘等。蔡兆勋建议，用吗啡之前医师一定要跟病人和家属详细沟通解释，并且澄清用药的目的是减轻痛苦，不是安乐死，正确使用并不会加速死亡。“是疾病让病人死亡，不是吗啡。就算不用吗啡，他还是会走。”

“不妨权衡病人的痛苦与死亡的过程。”台大医院创伤医学部主治医师蔡宏斌认为，如果喘和痛让死亡的过程更痛苦，那么用药减轻痛苦是对的。

江维镛说，给吗啡的原则是：少量开始、缓慢增加，并监控病人的呼吸速率、检查瞳孔大小，这样使用吗啡是安全的。

相对于台湾地区，欧美等国家对使用吗啡的态度较开放。黄馨葆说，欧洲止痛性吗啡类药物人均使用量的前几名包括奥地利、瑞士、英国、德国、丹麦，都是重视生命末期照顾的国家，“可以说愈先进的国家愈普遍使用吗啡类药物帮病人减轻痛苦。”他去欧洲开会，各国签署宣言，呼吁各国让生命受到威胁的病人得到良好医疗照顾，包括使用吗啡。“他们把接受安宁缓和医疗、减轻痛苦当成基本人权。”