赵茂森

(四川省射洪县中医院内二科，四川　射洪　629200)



中医辨证联合西医常规治疗胃溃疡合并出血临床观察

赵茂森

(四川省射洪县中医院内二科，四川射洪629200)

【摘要】目的观察中医辨证联合西医常规治疗胃溃疡合并出血患者的临床疗效。方法将76例胃溃疡合并出血患者随机分为2组，对照组30例应用西医常规治疗，治疗组46例在对照组治疗基础上应用中医辨证治疗，2组均治疗14 d。比较2组疗效，观察2组止血时间。结果治疗组总有效率93.5%，对照组86.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组平均止血时间较对照组缩短(P<0.05)。结论中医辨证联合西医常规治疗胃溃疡合并出血，能缩短止血时间，促进溃疡组织结构愈合，改善症状，提高疗效。

【关键词】胃肠出血；胃溃疡；并发症；中西医结合疗法

胃溃疡是指位于贲门与幽门之间的慢性溃疡，是消化性溃疡的一种，属于常见病、多发病。其最常见的发病原因是服用阿司匹林、皮质类固醇等药物和幽门螺杆菌感染，该病不但发病率高，还容易产生较为棘手的并发症，如消化道出血、胃穿孔、幽门梗阻、溃疡恶变等。胃溃疡合并出血是胃溃疡最常见且最危重的并发症之一，平均病死率4%～10%，约80%的慢性胃溃疡合并出血可自行停止出血，约20%的患者反复多次出血或大出血，是患者致死的主要原因[1]。2010-03—2012-07，笔者在西医常规治疗基础上应用中医辨证治疗胃溃疡合并出血46例，并与西医常规治疗30例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部76例均为我院消化内科住院患者，随机分为2组。治疗组46例，男29例，女17例；年龄25～85岁，平均(58.1±0.5)岁；病程2～18年，平均(8.42±3.63) 年。对照组30例，男20例，女10例；年龄22～89岁，平均(56.3±0.5)岁；病程1～17年，平均(8.34±4.02) 年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.5),具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》[1]中胃溃疡合并出血的诊断标准及Rockall 评分标准，Rockall 评分0～4分为轻中度病变。脾虚不摄证和胃内积热证诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[2]。

1.2.2纳入标准Rockall 评分为轻、中度病变者；以黑便或呕血为主诉入院；胃镜检查证实为活动期胃溃疡合并出血；经14C快速尿素呼吸试验(UBT)检测为阳性，说明有幽门螺杆菌感染；无长期服用非甾体类和甾体类抗炎药物史。

1.2.3排除标准慢性肝硬化导致胃底静脉曲张患者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予西医常规治疗。①严格观察患者生命体征变化，尤其注意心率、血压、脉搏、休克指数等指标，及时复查患者血常规，评估出血量及程度；②若患者血容量不足，应迅速补充血容量，根据患者失血程度补充相应的晶体液、胶体液、浓缩红细胞或全血，具体补液或输血指征及输液、输血量严格按照《外科学》[3]执行，并注意水电解质平衡；③留置胃管，其不仅可以起到胃肠减压作用，还有利于观察胃液的颜色变化和检测胃液pH值；④在静脉补液基础上，予埃索美拉唑镁肠溶片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20046380)40 mg+阿莫西林胶囊(上海新亚药业闵行有限公司，国药准字H31021076)1.0 g+克拉霉素片(上海雅培制药有限公司，国药准字H20033044)500 mg，每日3次口服。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上应用中医辨证治疗。①脾虚不摄证予归脾汤加减。药物组成：茯神15 g，白术12 g，黄芪20 g，龙眼肉15 g，人参15 g，酸枣仁15 g，木香6 g，远志6 g，当归15 g,白及12 g，生姜3 片，海螵蛸15 g，大枣6枚，炙甘草3 g。②胃内积热证予泻心汤合十灰散加减。药物组成：黄连5 g，黄芩9 g，生大黄3 g，侧柏叶9 g，白茅根9 g，茜草9 g，棕榈炭12 g，石斛6 g，白及12 g，炙甘草3 g，海螵蛸 15 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3疗程2组均治疗14 d。

1.4观察指标比较2组疗效；观察2组止血时间。

1.5疗效标准临床痊愈：症状及体征基本消失，甚至完全消失，证候积分减少≥95%；显效：症状及体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状及体征均有所好转，证候积分减少≥30%；无效：症状及体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少不足30%[2]。

1.6止血标准 ①血压逐步回升，并趋于稳定，脉搏跳动有力，且脉率<100次/min；②胃管内冲洗物未发现有新鲜血液；③电子胃镜下证实出血完全停止。符合以上3项中任何1项可判定为出血停止，将胃镜下证实出血停止作为判定出血停止的金标准[3]。

2结果

2.12组疗效比较见表1。

表1　2组疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组止血时间比较见表2。

表2　2组止血时间比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组平均止血时间较对照组缩短(P<0.05)。

3讨论

胃溃疡合并出血是消化内科常见疾病，其主要临床症状为腹胀、腹痛、嗳气、胃酸过多、黑便甚至呕血，往往可发展为胃穿孔、幽门梗阻，出血量大可引起失血性休克，导致患者死亡，是消化内科的急诊之一[4]。胃溃疡是上消化道出血的最常见原因，流行病学研究显示胃溃疡发病率较以前有下降趋势，但溃疡合并出血的比例却有所上升，原因可能与服用非甾体类或甾体类药物、抗凝药物及人口老龄化有关[5]。部分患者以便血或呕血就诊，而无明显的上腹痛或胃脘痛，增加了诊治难度，对呕血、便血患者进行合理有效的辅助检查是使疾病得到有效治疗的前提。本研究中大部分患者仅以便血或呕血为首发症状就诊，均在门诊或入院后进行电子胃镜检查，确诊了胃溃疡合并出血。电子胃镜下胃溃疡形态多为圆形或椭圆形，少部分呈线形，其边缘光整，底部被覆有灰黄色、灰白色渗出物，周围的黏膜皱襞向溃疡集中，并可见充血、水肿，以上胃镜下形态学观察是与胃癌导致的上消化出血的基本鉴别点，其金标准仍为组织病理学检查[6]。对胃溃疡合并出血的患者，还应依据Forrest分级准确评估其再出血的风险，仔细评估血容量减少导致周围循环衰竭的程度至关重要。本研究所有病例在治疗过程中，首先对症用药，“禁食不禁药”，不仅需要密切观察患者呕血及黑便症状、周围循环衰竭是否改善、肠鸣音是否亢进等，还需要反复多次复查血常规，以观察红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白浓度、网织红细胞计数等指标变化。

胃溃疡合并出血的治疗，除必要的压迫止血、内镜下止血及手术治疗，一般未达大量出血的幽门螺杆菌相关的胃溃疡，采用保守治疗仍可达到治疗目的[7]。专科西医药物治疗胃溃疡合并出血的治疗方案已得到全世界公认，质子泵抑制剂的止血疗效显著，可明显缩短止血时间。但部分学者指出虽经抑酸抗幽门螺杆菌治疗后出血可在短时间内停止，但是对于胃溃疡的“治愈”和“愈合”却是2种不同的概念。Timen LIa等[8]早在1991年就提出了溃疡的愈合质量不但包括组织结构的修复，还应包括功能的修复。笔者在长期的临床工作中发现，根据中医临床症状量化分级观察，单纯西药治疗后胃镜复查见溃疡面完全愈合，但仍存在舌苔浊腻、嘈杂吞酸、脘腹胀闷、上腹部隐隐作痛等症状，人数占到了仅用西药治疗后出院患者的4/5。因此，笔者亦认为“愈合”仅指内镜下溃疡组织结构的愈合，但“治愈”不仅包含疮面愈合，而且包含病因的彻底根除、消化道功能完全恢复正常。本研究结果表明，中药辅助西药的临床总有效率较单纯西药治疗高(P<0.05)，说明在改善患者证候积分方面明显优于单纯西药治疗，这更进一步说明其对患者胃肠功能的恢复作用明显优于单纯西药治疗。笔者对患者进行中医辨证，脾虚不摄证由久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液运行，致血溢脉外；或由于慢性失血，气随血耗，转而气虚不能摄血所致。方用归脾汤加减，方中黄芪补脾益气；龙眼肉补脾气，养心血，共为君药。人参、白术补气，与黄芪相配，加强补脾益气之功；当归滋养营血，与龙眼肉相伍，增加补心养血之效，共为臣药。茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使之补不碍胃，补而不滞；白及、海螵蛸收敛止血，共为佐药。炙甘草补气健脾，调和诸药，为使药。胃内积热证由于偏食辛辣温热食物，或湿邪化燥化热、肝郁化热，导致胃肠积热。方用泻心汤合十灰散加减，方中黄连、黄芩为泻火之用，为君药。侧柏叶、白茅根、茜草凉血止血，棕榈炭、白及收涩止血，与君药相配，既能增强正本清源之力，又有塞流止血之功，共为臣药。血之所以上溢，是由于气盛火旺，故用生大黄清热泻火，挫其鸱张之势，可使邪热从大便而去，使气火降而助血止，为佐药。石斛生津益胃，清热养阴；海螵蛸收敛止血，炙甘草调和诸药，均为使药。中药通过整体辨证，达到祛腐生肌、扶正祛邪功效。对症发挥药效以实现对局部病理组织的修复，并改善、调节消化性溃疡致病因素及防御因素间的失衡关系，同时起到调整因病而受影响的消化功能，从而提高溃疡愈合质量。本研究结果表明，中西医结合治疗在止血时间方面也优于单纯西药治疗(P<0.05)，原因可能与中药中大黄、茜草等成分具有止血作用有关，巩固和加强了西药止血的功效[9]。

中医辨证联合西医常规治疗胃溃疡合并出血明显优于单纯西药治疗，其优势主要在于能缩短止血时间，促进溃疡愈合，改善中医诸症。但本研究病例数较少，仍有待于大规模临床研究证实其疗效。

参考文献

[1]李兆申，湛先保.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)[M].中华内科杂志，2005，44(1)： 73-76.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：168.

[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:270.

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[5]Tomizawa M，Shinozaki F，Hasegawa R，et al.Reduced hemoglobin and increased C-reactive protein are associated with upper gastrointestinal bleeding[J].World J Gastroenterol，2014，20(5):1311-1317.

[6]李敏，代英.中西医结合治疗老年消化性溃疡86例疗效观察[J].长春中医药大学学报， 2009，25(6)：876.

[7]张再云，张跃林.中西医结合救治消化性溃疡并出血20例[J].中国中医急症，2006，15(4)： 423-424.

[8]Timen LIa，Machneva TV，Trubitsina IE，et al.Glucose, ascorbic acid and hydrogen peroxide as ingredients of endoscopic hemostasis in bleeding ulcer[J].Eksp Klin Gastroenterol，2013，(5)：89-92.

[9]郑海泉.中西医结合救治消化性溃疡并出血的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2006，15(4)：448-449.

(本文编辑：习沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.020

作者简介：赵茂森(1972—)，男，主治医师。从事消化内科临床工作。

【中图分类号】R573.205.8；R975.6

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)02-0224-04

(收稿日期：2014-05-05)

Clinical observation of combined therapy of Chinese and western medicine on gastric ulcer complicated with hemorrhage

ZHAOMaosen.

SecondDepartmentofInternalMedicine,ShehongCountyHospitalofTraditionalChineseMedicineinSichuanProvince,Sichuan,Shehong629200

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of combined therapy of Chinese and western medicine on gastric ulcer complicated with hemorrhage. Methods 76 gastric ulcer patients with hemorrhage were randomly divided into two groups. 30 patients in control group were treated by western routine treatment. 46 patients in treatment group were treated by traditional Chinese medicine based on syndrome differentiation on the basis of control group treatment. The course was 14 days in two groups. The curative effect was compared between two groups, and the hemostasis time was observed in two groups. Results There was statistical significant difference on total effective rate in two groups (P< 0.05), and the curative effect in treatment group(93.5%) was superior to that in control group(86.7%,P< 0.05). The average hemostasis time in treatment group was obviously shorter than that in control group (P< 0.05). Conclusion Combined therapy of Chinese and western medicine based on syndrome differentiation on the treatment of gastric ulcer complicated with hemorrhage, can shorten hemostasis time, promote healing of ulcer tissues, improve clinical symptom and enhance curative effect.

【Key words】Gastrointestinal hemorrhage; Gastric ulcer; Complication; Combined therapy of Chinese and Western medicine