张　建，　刘　建，　盛路新，　何维栋，　顾光学，　霍永峰

(江苏省连云港市第一人民医院骨科，　江苏　连云港　222000)



经伤椎椎弓根复位或截骨减压椎弓根钉固定植骨融合治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤

张建，刘建，盛路新，何维栋，顾光学，霍永峰

(江苏省连云港市第一人民医院骨科，江苏连云港222000)

【摘要】目的：探讨经伤椎椎弓根复位或截骨减压椎弓根钉固定植骨融合治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的临床疗效。方法：2011年1月至2012年12月，收治胸腰椎骨折伴脊髓损伤36例，所有病例采用后路经伤椎椎弓根复位或截骨减压相邻椎弓根钉固定植骨融合治疗。结果：术后伤椎椎体高度恢复至平均90%，Cobb角平均8.2度，术后椎管面积为正常的13.6%，36例获得8～24个月随访，平均10.5月，最后一次随访神经功能恢复情况：A级1例，B级4例，C级6例，D级15例，E级10例。结论：经伤椎椎弓根复位或截骨减压椎弓根钉固定植骨融合治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤，能够恢复和维持伤椎高度和脊柱生理弧度，为神经功能恢复创造条件，是治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的一种有效方法。

【关键词】胸腰椎；骨折；椎弓根钉固定；经伤椎椎弓根；植骨；脊髓损伤

笔者自2011年1月至2012年12月，应用经伤椎椎弓根复位或截骨减压椎弓根钉固定植骨融合治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤16例。经临床观察及随访，取得较好的临床疗效。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料:本组36例，男22例，女14例，年龄32～60岁，平均39岁。坠落伤15例，交通伤11例，砸伤10例。伤后至手术时间2～12d，平均4.2d，骨折部位：T9骨折3例，T11骨折2例，T12骨折12例，L1骨折10例，L2骨折4例，L3骨折5例。神经功能按按Frankel分级：A级5例，B级6例，C级17例，D级7例，E级1例，D级与E级可认为恢复良好。本组Cobb角5～10度4例，11～20度18例，21～30度14例，平均18.5度，椎管按Wolter分型：I度15例(侵犯椎管1/3)，受压指数为1；Ⅱ度16例(侵犯椎管2/3)，受压指数为2；Ⅲ度1例(侵犯椎管完全占位)，受压指数为5；平均受压指数1.5。椎管阻塞面积为48.6%。

1.2手术方法:全身麻醉后，俯卧位，C臂机透视出伤椎，以此棘突位置为中心取正中切口，依次切开皮肤，深筋膜，胸腰筋膜，剥开椎旁肌，充分暴露伤椎及相邻椎体椎板，关节突关节，横突。在伤椎及相邻椎体椎弓根进针点处开口，插入导针，透视确定无误后攻丝，测深，选择合适直径长度椎弓根钉置入相邻椎体。再次透视确定椎弓根钉位置深度无误后，咬除伤椎全椎板或伤侧较重椎板，黄韧带，吸除血肿，暴露硬脊膜及神经根。然后连接椎弓根钉连接杆并适度撑开复位压缩椎体。然后咬除或磨除双侧或单侧伤侧椎弓根内侧壁形成进入伤椎椎体通道，注意保护神经根和硬膜外静脉丛，术中探查突入椎管骨块能用专用复位器复位且复位稳定，则直接复位。如探查突入椎管骨块粉碎且不能复位则可行经椎弓根环形“涵洞塌陷法”截骨，并咬除伤椎上下髓核，咬除终板软骨，根据透视确定伤椎间隙长度恢复，量取适中长度宽度钛网并植骨置入该间隙。透视确定椎体高度恢复，椎管无压迫，脊髓周围有适度空间，调整椎弓根连接杆固定。最后咬除伤椎及上下横突及关节突植骨融合。清点敷料，止血，冲洗，放置引流管，并逐层缝合切口。术后常规使用抗生素1d，20%甘露醇250mL静脉滴注，2次/d，地塞米松10mg静推，1次/d，共3d。常规应用神经营养药物。术后2～3周腰背支具保护下功能锻炼。

1.3影像学评估:术前术后及随访时正侧位X线片用以骨折分类，骨折愈合观察，畸形测量包括Cobb角，伤椎高度，水平移位。术前常规对伤椎椎体及椎弓根作CT扫描，观察伤椎椎弓根是否完整，突入椎管骨块的形态及椎管阻塞面积。术前常规性胸腰椎MR了解脊髓损伤情况。术后伤椎CT扫描，观察伤椎骨椎管骨块复位，椎管阻塞面积，及骨折折愈合情况。

2结果

本组病例手术顺利完成，围手术期安全，未发生与手术相关的并发症。36例均获得随访，随访时间8～个24月，平均10.5月。术后伤椎椎体高度恢复至平均90%，Cobb角平均8.2度，椎管阻塞面积为正常的13.1%，与术前比较差异均具有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

表1　手术前后患椎影像学表现

神经功能恢复情况：神经功能按按Frankel分级：术前A级5例，B级6例，C级17例，D级 7例， E级1例，术后A级1例，B级4例，C级6例，D级15例，E级10例，与术前相比，差异具有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

胸腰椎爆裂骨折是由轴向负荷所致的脊柱前柱，中柱损伤。该类骨折可导致椎体的不稳定及神经病变发生。应早期手术减压，尽量恢复椎管形态及椎体高度，促进脊髓及神经的恢复[2]。经伤椎椎弓根复位或截骨减压椎弓根钉固定植骨融合术治疗存在脊髓损伤的胸腰椎骨折，术中及术后效果均较理想。

研究发现经椎弓根进入椎体的探针可以到达椎体各部位，其结果表明腰椎爆裂骨折多为上终板破裂，较少合并下终板骨折，且椎弓根多为完整[3]。因此，经伤椎椎弓根对骨折复位减压具有可行性，较跨伤椎间接复位及侧前方减压的效果优势明显，主要表现在：①椎体高度恢复。以伤椎椎弓根为支点，利用杠杆原理，撬拨可较好恢复椎体高度②椎管直接减压，通过破坏伤椎椎弓根内侧壁进入椎管，用腰椎特器可将突入椎管大骨块直接复位，一般大骨块复位后比较稳定，不会再次突入椎管对脊髓造成压迫。如突入椎管为粉碎骨块，不能完全复位，经伤侧双侧椎弓根可行“涵洞塌陷法”截骨达到完全减压效果。③较侧前方减压具有避开前路解剖复杂，操作简单，副损伤少，失血少，同样能彻底减压固定融合特点。

胸腰椎爆裂骨折后柱的牢固融合极其重要。既往只有侧前方减压才能植骨，现在后侧椎板和横突间植骨[4]可达到270度融合。较前路减压植骨融合具有副损伤小，避免损伤腰动脉，有利于侧支循环恢复，有利于植骨融合。当然如骨块合并硬脊膜前方破裂，脑脊液外渗时，减压难度将增大，术中将仔细操作。

经伤椎椎弓根复位或截骨减压椎弓根钉固定植骨融合治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的注意事项：①病例选择上严格按照手术适应症执行;②破坏伤椎椎弓根内侧壁时注意保护该处神经根及硬脊膜，可用双极电凝彻底止血椎体静脉丛，术后可用止血纱布通过椎弓根通道植入椎体内达到止血效果;③一般是通过伤椎相邻椎弓根钉适度撑开复位再复位突入椎管骨块;④完成复位固定后，常规再次探查椎管内骨块复位情况，骨块是否稳定，为神经功能恢复创造条件。 本研究中，伤椎高度、Cobb角及椎管阻塞面积与术前比较，均有改善，差异有统计学意义，表明该手术方式能较好地恢复椎体高度及生理曲度。神经功能的恢复情况与术前相比，除完全瘫痪的病例外，均有不同程度恢复，差异有统计学意义，表明该方法能为神经功能恢复创造条件。因此，经伤椎椎弓根复位或截骨减压椎弓根钉固定植骨融合治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤是一种有效方法，值得临床推广。

【参考文献】

[1]韦良臣，尹庆水，吴增辉,等.后路减压椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].骨与关节损伤杂志，2004,19(4)：259～260.

[2]Singh K, VaccaroAR, EichenbanmMD, et al. The surgical management of thorcolumbar injurief[J].Spinal Cord Med, 2004, 27(1): 95～101.

[3]杜心如，赵玲秀，石继川,等.经伤椎椎弓根复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2007,25(3)；239～242.

[4]袁文.胸腰椎骨折外科治疗相关问题探讨[J].中华创伤杂志，2006,22(1)：8～10.

【基金项目】江苏省连云港市卫生局科研项目，(编号:L20142266)

【文章编号】1006-6233(2016)06-0974-03

【文献标识码】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.034