张建新

【摘要】 目的 探究无创正压通气治疗急性左心功能不全肺水肿的临床疗效。方法 91例急性左心功能不全肺水肿患者， 按照治疗方法不同分为对照组（45例）与观察组（46例）。对照组接受常规治疗， 观察组在常规治疗基础上接受无创正压通气治疗。比较两组患者治疗效果、血气指标变化情况。结果 观察组治疗总有效率为78.3%， 明显高于对照组的57.8%（P<0.05）。治疗前， 两组患者氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 观察组PaO2、SaO2、ΔpH明显高于对照组， PaCO2明显低于对照组（P<0.05）。结论 无创正压通气治疗急性左心功能不全肺水肿有较好的临床疗效， 可明显改善血气指标， 安全可靠， 值得临床推广运用。

【关键词】 无创正压通气；急性左心功能不全；肺水肿；血气分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.059＼

急性左心功能不全是指急性心力衰竭的伴有症状， 常发生于慢性心力衰竭， 由于左心功能不全， 导致肺循环瘀血造成肺水肿， 严重影响患者呼吸功能， 造成低氧血症、酸中毒， 进一步加重急性左心功能不全[1]。无创正压通气作为近年来辅助治疗呼吸衰竭的主要手段之一， 可以有效增加肺泡内压、肺间质静水压， 促进肺泡液及间质液回流入血， 从而改善肺水肿体液潴留的程度， 最终达到改善呼吸氧合功能[2]。本研究主要观察无创正压通气辅助治疗急性左心功能不全肺水肿的疗效及对血气的影响， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2016年1月本院收治的91例急性左心功能不全肺水肿患者。纳入与排除标准：①患者均满足急性左心功能不全肺水肿临床诊断标准[3]；②排除合并有肺结核、严重肺部感染等疾病的患者；③排除需要进行有创呼吸支持的患者；④排除不愿签署研究知情同意书的患者。将所有患者按照治疗方法不同分为对照组与观察组。对照组45例， 男26例， 女19例；年龄45～63岁， 平均年龄（56.23±7.63）岁；病程（7.85±3.14）d；心功能美国心脏病协会（NYHA）Ⅲ级27例， Ⅵ级18例；基础疾病中高血压性心脏病13例， 瓣膜病12例， 病毒性心肌炎9例， 冠心病11例。观察组46例， 男28例， 女18例；年龄43～64岁， 平均年龄（57.01±7.64）岁；病程（7.81±3.15）d；心功能NYHA Ⅲ级30例， Ⅵ级16例；基础疾病中高血压性心脏病14例， 瓣膜病14例， 病毒性心肌炎6例， 冠心病12例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 对照组患者接受急性左心功能不全肺水肿常规治疗方案， 包括强心、利尿、扩血管、止咳平喘。观察组在常规治疗基础上给予无创正压通气治疗：使用BiPAP Synchrony S/T 无创呼吸机， 配合加湿器， 将头带调整至合适长度， 将吸气压自8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）调整至20 cm H2O， 呼气压自2 cm H2O调整至5 cm H2O， 每5分钟增加1次支持压力， 2～5 cm H2O/次， 呼吸频率18～24次/min， 延迟时间5 min， 吸入氧流量5～12 L/min， 吸氧浓度（FiO2%）设置为40%～100%。患者使用呼吸机期间密切关注患者一般生命体征及血气指标， 并指导患者进行咳嗽、咳痰， 确保呼吸道通畅。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者急性左心功能不全肺水肿治疗效果及血气指标变化情况。治疗效果：显效：患者肺水肿临床症状、体征（如呼吸困难、发绀、咳痰等）完全消失， 肺部影像学提示肺水肿明显缓解， 血气指标恢复正常；有效：患者肺水肿临床症状、体征基本缓解， 但未全部消失， 肺部影像学提示仍存在肺水肿， 但血气指标基本正常；无效：患者临床症状、体征未缓解， 或出现加重趋势， 血气指标较治疗前无明显缓解。总有效率=显效率+有效率。血气指标包括PaO2、PaCO2、SaO2及ΔpH。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗效果 观察组治疗总有效率为78.3%， 明显高于对照组的57.8%（P<0.05）。见表1。

2. 2 血气指标 治疗前， 两组患者PaO2、PaCO2、SaO2比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 观察组PaO2、SaO2、ΔpH明显高于对照组， PaCO2明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

冠心病、高血压、急性病毒性心肌炎是临床上导致急性左心功能不全的主要诱因， 患者常表现为收缩功能不全或舒张功能不全， 造成心脏射血分数降低、体液潴留， 患者常因为劳累后出现呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰而就诊， 急性左心功能不全时， 左心房压力过高导致肺静脉静水压上升， 导致肺毛细血管渗出增加。此外， 急性肺水肿患者肺表面活性物质减少， 均导致通气/血流比值异常， 最终造成低氧血症与酸中毒， 而酸中毒后体内产生氧自由基， 氧自由基会加重心肌的损伤， 进一步导致左心功能不全[4]。

本研究主要观察无创正压通气辅助治疗急性左心功能不全肺水肿的临床疗效， 结果发现， 观察组治疗总有效率明显高于对照组， 且血气指标改善较对照组明显（P<0.05）。急性肺水肿时低氧血症刺激呼吸中枢， 使呼吸加快加深， 且吸气时胸腔负压下降明显， 增加了心脏后负荷， 故左心室射血量及动脉血压随着呼吸发生波动， 但胸腔负压下降也有一定限度， 胸腔负压越大则肺静脉塌陷越明显， 静脉阻力继续上升， 回心血流不能继续上升， 称为“限流效应”， 故治疗急性左心功能不全应主要从改善氧合功能入手。无创正压通气相较机械通气具有无创、安全、高效的特点， 无创正压通气不仅能够纠正机体缺氧状态， 还可缓解呼吸肌疲劳， 较有创呼吸支持能更好的保留呼吸道的自然防御功能， 急性左心衰竭的患者痰量较多， 易发生肺部感染， 无创正压通气最大程度的保留了患者咳嗽、吞咽及语言的能力。无创正压通气治疗急性左心功能不全肺水肿机制[5， 6]：①迅速纠正机体缺氧状态。无创正压通气吸气时气道正压给氧增加了肺泡及肺间质静水压， 故能有效减少肺间质水肿及液体渗出， 缓解肺水肿， 同时有利于肺间质及肺泡内液体回流入血， 最终达到增加肺残气量、潮气量， 可以有效增加动脉血氧分压， 促进更多二氧化碳排出， 降低动脉血二氧化碳分压， 避免机体发生酸中毒。②防止气道塌陷。无创正压通气给予气道及肺泡呼气末正压， 不仅增加了功能残气量， 还使呼气末塌陷的小气道、肺泡充盈， 提高了通气/血流比例， 间接降低了肺内动静脉分流， 故能有效改善氧合功能， 故本研究观察组血氧饱和度明显优于对照组（P<0.05）。③减少静脉回流。无创正压通气直接降低了胸腔负压， 间接降低了心脏充盈压， 故能有效减少心脏前负荷， 达到改善心功能的作用。

综上所述， 无创正压通气治疗急性左心功能不全肺水肿有较好的临床疗效， 可明显改善血气指标， 安全可靠， 值得临床推广运用。

参考文献

[1] 王海燕. 急性心力衰竭治疗的研究进展. 现代诊断与治疗， 2012， 23（12）：2152-2154.

[2] 黄少伦. 双水平正压无创通气与有创机械通气治疗重度急性左心衰竭疗效分析. 中华实用诊断与治疗杂志， 2015， 29（3）：281-283.

[3] 牟善初. 新编内科学. 北京：人民军医出版社， 2002：324-328.

[4] 急性心力衰竭诊断和治疗指南专家组. 急性心力衰竭诊断和治疗指南. 中国心血管病研究杂志， 2011， 9（2）：9.

[5] 葛晓励， 李秀荣， 郭继芳， 等. 无创双水平正压通气治疗肺心病合并冠心病左心衰竭疗效观察. 河北联合大学学报（医学版）， 2012， 14（1）：50-51.

[6] 王世杰， 谢延坤， 李延军. 无创正压通气治疗冠状动脉搭桥术后急性左心衰竭的疗效观察. 中国呼吸与危重监护杂志， 2011， 10（1）：82-84.

[收稿日期：2016-03-15]