郑州大学人民医院康馨心血管内科(郑州450003)　鲁　敏　秦兴雷 孙　琳



·临床检验·

胱抑素C检测对高龄心力衰竭患者肾脏损害的诊断价值*

郑州大学人民医院康馨心血管内科(郑州450003)鲁敏秦兴雷 孙琳▲

摘要目的：探讨胱抑素C(Cys C)对高龄心力衰竭患者肾脏损害的诊断价值。方法：选择年龄≥65岁心力衰竭患者170例作为心衰组，又按年龄分为<80岁心衰组(87例)和≥80岁心衰组(83例)；同期非心力衰竭患者作为非心衰组(81例)，对入组患者进行体格检查、生化检验和心动超声等检查，比较尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、肌酐清除率(CCr)、CysC、NT-proBNP和LVEF在各组间的差异。结果：与对照组比较，<80岁心力衰竭组CCr、CysC有显著性差异(P<0.05)，BUN和Scr虽有升高，但无显著性差异(P>0.05)；≥80岁心力衰竭组CCr、CysC、BUN和Scr均有显著性差异(P<0.05)。≥80岁与<80岁心力衰竭组比较，CCr、CysC、BUN有显著性差异(P<0.05)。≥80岁心力衰竭组CysC随着NT-proBNP水平升高而逐渐升高，呈显著正相关(r=0.812,P<0.05)；与LVEF呈显著负相关(r=-0.637,P<0.05)。结论：高龄心力衰竭并发肾功能受损较为常见，CysC对评价80岁以上心力衰竭患者肾功有重要意义；与NT-proBNP联合检测能简便有效了解高龄心衰患者的心、肾功能。

主题词心力衰竭，充血性/并发症肾功能衰竭/病因学肾功能衰竭/诊断半胱氨酸蛋白酶抑制剂/代谢老年人@ 胱抑素C

随着我国人口老龄化程度提高，各种急性心血管事件处理措施的不断改进，早期心血管病总死亡率下降，但心力衰竭的发病率逐年升高，合并肾脏损害为心衰患者病残率和病死率高的独立危险因素[1]。而CysC作为一种肾功能早期评价指标，与冠心病、慢性心力衰竭等心血管疾病的发生、发展也密切相关[2]。本研究旨在分析高龄心力衰竭患者血清CysC水平变化及其在肾脏损害中的诊断价值。

资料与方法

1一般资料入选2012年1月至2013年12月在本院心血管内科住院年龄≥65岁，确诊为CHF患者170例作为CHF组(男90例，女80例)，平均年龄79.21±7.76岁，其中缺血性心肌病138例，扩张型心肌病2例，风湿性心脏瓣膜病3例，高血压心脏病116例，糖尿病心肌病78例。CHF组按年龄分为<80岁组(87例)和≥80岁组(83例)。CHF诊断依据2012ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南，有引起心力衰竭的基础疾病及心力衰竭的临床症状且LVEF<45%或NT-proBNP>300ng/L的射血分数降低的心力衰竭(HF-REF)和保留射血分数的心力衰竭(HF-PEF)。纳入同期非CHF冠心病、高血压、糖尿病患者81例作为非CHF组，男45例，平均年龄76.53±7.99岁，女36例，平均年龄72.69±5.78岁。排除标准：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、慢性肾功能不全尿毒症期、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、器官移植、恶性肿瘤、入院前3月有任何大手术者、消化道出血、自身免疫性疾病、感染性疾病等。多次住院患者以第一次入院情况为准。本研究均经患者知情同意并经本单位伦理委员会批准。

2研究方法于入院时收集患者的人口统计学特点、既往病史、用药情况、体格检查及评估(NYHA)心功能分级。所有患者均根据指南给予标准治疗。入院次日清晨空腹静息状态下平卧采肘静脉血5ml，血液细胞分析仪检测血红蛋白(Hb)，血清酶法检测血清白蛋白(Serum albumin,ALB)、血清前白蛋白(Prealbumin,PA)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐(Scr)，计算内生肌酐清除率(Ccr)=[(140-年龄)×体质量(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]，女性×0.85。肾小球率过滤GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154年龄-0.203×(0.742女性)[Scr为血清肌酐(mg/dL) 1mg/dL=88.41μmol/L)]。血浆NT-proBNP 采用电化学发光免疫法使用FIA8000全自动免疫定量分析仪测定。应用超声心动图(ALOKA α10)检查评价心脏结构，测定室间隔厚度(Interventricular septal thickness,IVST)、左室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDd)、LVEF 。

结果

1 心力衰竭组与对照组心功能及肾功检测指标比较见表1。与对照组比较，<80岁心力衰竭组Ccr、CysC、NT-proBNP均有升高(P<0.05)， LVEF降低(P<0.05)，BUN和肌酐虽有升高，但无显著性差异(P<0.05)；≥80岁心力衰竭组CCr、CysC、NT-proBNP、BUN和肌酐均较对照组显著升高(P<0.05)，LVEF降低(P<0.05)。与<80岁心力衰竭组比较，≥80岁心力衰竭组Ccr、CysC、NT-proBNP、BUN均显著升高(P<0.05)，肌酐和LVEF无明显差异(P>0.05)。

表1　心力衰竭组与对照组肾功能及心功能检测指标比较

注：*与对照组比较，P<0.05；#与心力衰竭<80岁组比较，P<0.052≥80岁心力衰竭组不同肾功水平各指标比较

见表2。依据患者肾小球率过滤(GFR)水平将≥80岁心力衰竭组分为GFR正常组：(GFR≥90 ml/min/1.73m2)；GFR轻度下降组：(GFR 60～89 ml/min/1.73m2)；GFR中度下降组：(GFR 30～59ml/min/1.73m2)；GFR重度下降组：(GFR 15～29ml/min/1.73m2)和尿毒症组(GFR<15 ml/min/1.73m2)。≥80岁心力衰竭患者中以轻度和中度肾功受损为主，随着GFR的下降，CysC和NT-proBNP逐渐升高，而逐渐下降(P<0.05)。

3相关分析Spearman相关分析显示：血清CysC随着NT-proBNP水平升高而逐渐升高，呈显著正相关(r=0.812,P<0.05)；与LVEF呈显著负相关(r=-0.637,P<0.05)。

表2　≥80岁心力衰竭组不同肾功水平各指标比较

讨论

老年心力衰竭患者受年龄、营养状况、多器官疾病等多种因素影响住院率高，病死率高，预后不良。国内外多项研究表明：慢性心力衰竭常伴随不同程度的肾功能异常，心脏和肾脏之间存在复杂的双向关系，肾功能不全是影响慢性心力衰竭患者长期预后的重要因素[3]，而老年慢性心衰并肾功能及其他脏器损伤的风险更高，对预后的影响更大。

CysC是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在有核细胞和体液中稳定持续的表达，分子量小，可自由通过肾小球基底膜，不被肾小管上皮细胞分泌，在近曲小管重吸收后被完全分解，不返回血液，在尿液中已不能检出，肾脏是清除循环中CysC的惟一器官，是一种理想反映肾小球滤过率内源性标志物，是反应肾功能的早期指标。因肾脏有强大的储备能力和代偿能力，在肾小球受损早期或轻度受损时，血中BUN、Scr仍可维持在正常水平，只有在严重肾小球损害、肾小球滤过功能已下降到正常1/3时，血BUN、Scr浓度才明显升高[4]，故临床评价肾功能损害的常指标Scr和BUN，不能作为肾脏早期损害的检测指标。本研究中，三组患者血清肌酐并无显著差异；与对照组比较，<80岁心力衰竭患者BUN、肌酐、Ccr并无显著差异，CysC明显升高；≥80岁心力衰竭组CysC、BUN、尿酸、Ccr均显著增高，表明BUN、Scr、Ccr并不能敏感的反应老年心衰患者的肾功变化，与之前研究结果一直。而CysC在三者之间有显著差异，即使存在年龄差异，CysC仍能及敏感的反应早期肾功能受损，未心衰患者的临床用药提供一定的指导，尽量避免使用加重肾脏损害的药物。

肾小球率过滤(GFR)是评估肾功能不全指标，不能从临床检验结果中直接获得，需要经过复杂的计算，故应用受到一定的限制。本研究中依据肾小球率过滤(GFR)水平将≥80岁心力衰竭患者分为GFR正常组：(GFR≥90 ml/min/1.73m2)；GFR轻度下降组：(GFR 60～89 ml/min/1.73m2)；GFR中度下降组：(GFR 30～59ml/min/1.73m2)；GFR重度下降组：(GFR 15～29ml/min/1.73m2)和尿毒症组(GFR<15 ml/min/1.73m2)。随着肾功能分期的升高CysC水平升高，CysC水平与肾功能分期具有很好的相关性，故CysC水平能简便、准确的反应出肾功能的状况。Naruse等[5]研究发现肾功能正常或轻中度受损的急性心衰患者，CysC较GFR更有助于早期危险分层评估。CysC亦可在早期即可准确评价80岁及以上患者的心功能状态[6]。NT-proBNP和LVEF是评估心衰严重程度和预后理想指标，本研究中相关分析显示：CysC与NT-proBNP正相关，与LVEF负相关，表明CysC亦可作为评估80岁以上心衰患者心功能程度的有效指标。与之前结果一致，故CysC在诊断心衰患者早期肾功能受损的同时与NT-proBNP联合能更好的了解心衰患者心肾功能。心衰合并肾功能受损可能的机制是[7，8]：老年心衰患者肾小球硬化程度高，其滤过功能下降，患者对有害因子的敏感性增高，加速肾小球硬化的形成，出现肾功能不全恶化；心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，导致肾缺氧，血管收缩，肾血流量下降，肾小球及间质纤维化；心力衰竭时交感神经激活，促进血管平滑肌细胞增值和血管壁纤维化，肾脏受损。

参考文献

[1]Iyngkaran P, Thomas M, Majoni W,etal.Comorbid heart failure and renal impairment: epidemiology and management[J].Cardiorenal Med， 2012，2(4)：281-297.

[2]Lassus J, Harjola VP. Cystatin C:step forward in assessing kidney function and cardiovascular risk[J].Heart Fail Rev， 2012,17(2):251-261.

[3]Damman K, Valente MA, Voors AA,etal.Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis[J].Eur Heart J，2014,35(7):455-469.

[4]Boerrigter G, Hocher B, Lapp H.Changes in renal function in congestive heart failure[J].Curr Heart Fail Rep，2013,10(4):285-295.

[5]Naruse H, Ishii J, Kawai T，etal.Cystatin C in acute heart failure without advanced renal impairment[J]. Am J Med， 2009,122(6):566-573.

[6]刘敏, 陈焕芹.80岁及以上慢性心力衰竭患者血清CysC水平与心功能的相关性[J].中华老年医学杂志，2014,33(88):862-865.

[7]Whaley-Connell A, Sowers JR.Oxidative stress in the cardiorenal metabolic syndrome[J].Curr Hypertens Rep， 2012,14(4):360-365.

[8]Hundae A, McCullough PA.Cardiac and renal fibrosis in chronic cardiorenal syndromes[J]. Nephron Clin Pract，2014，127(1-4):106-112.

(收稿：2015-12-20)

通讯作者▲

【中图分类号】R541.6

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.045

Diagnostic value of cystatin C to renal impairment in elderly patients with heart failure

Department of Kangxin Cardiology, the Henan Provincial People’s Hospital of Zhengzhou University(Zhengzhou 450003)Lu MinQin XingleiSun Lin

ABSTRACTObjecttive： To explore the diagnostic value of cystatinC to renal impairment in elderly patients with heart failure.Methods ：One hundred and seventy heart failure patients with their age≥65 years served as a heart failure group. The patients were divided into <80 years old group(n=87) and ≥80 years old group(n=83). Eighty-one non-heart failure patients served as non-heart failure group. The patients underwent clinical examination, laboratory tests and echocardiography. The levels of cystatinC(Cys C), blood urea nitrogen(BUN), serum creatinine(SCr) , creatinine clearance rate(CCr), NT-proBNP，left ventricular ejection fraction(LVEF) were compared. Results： Compared with control group, Ccr and CysC were significantly difference(P<0.05), and BUN and Scr were increased, but the difference were not significant(P>0.05) in <80 years old group with heart failure. Compared with control group,CCr, CysC,BUN and Scr were significantly different in ≥80 years old group with heart failure.Compared with <80 years old group with heart failure, significant changes of CCr,CysC, BUN were observed(P <0.05) in ≥80 years old group with heart failure.Correlation analysis showed that，CysC was positively correlated with NT-proBNP(r=0.812,P<0.05)and negatively correlated with the LVEF(r=-0.637,P<0.05). Conclusion ：Renal impairmen were common in elderly patients with heart failure. Cystatin C has very important value to estimate renal function in elderly heart failure patients with their age≥80 years. Combined with NT-pro BNP, cardiac and renal function can be evaluted effectivly and easily.

KEY WORDSHeart failure,congestive/complicationsKidney failure/etiologyKindney failure/diagnosisCysteine proteinase inhibitors/metaholismAgeal@Cystatin C

*河南省重点攻关项目(112102310223，142102310401)