内蒙古医科大学附属医院干部保健病房B区(呼和浩特010050)

阴淑莹　王翠艳　魏芳晶



急性冠脉综合征CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的相关性研究

内蒙古医科大学附属医院干部保健病房B区(呼和浩特010050)

阴淑莹王翠艳魏芳晶

摘要目的：探讨CYP2C19基因多态性对急性冠脉综合征患者服用氯吡格雷产生抵抗的相关性。方法：对96例患者术后服用氯吡格雷，提取全血DNA，采用TaqMan探针法扩增CYP2C19多态性位点和流式细胞仪检测血小板反应性指数PRI，以PRI≥50%定义为氯吡格雷抵抗(CR)。观察CYP2C19基因型与临床危险因素对CR及预后不良事件的影响。结果：22.9%的患者发生CR。弱代谢型组比例为11.45%，CR率最高。CYP2C19*2基因型与2型糖尿病是CR的独立危险因素。弱代谢组发生心脏不良事件的频率最高。结论：CR与CYP2C19*2基因型和2型糖尿病密切相关，为判断急性冠脉综合征患者预后提供一定的临床依据。

主题词心绞痛，不稳定型/治疗支架/治疗应用抗凝药/治疗应用@氯吡格雷抵抗@基因多态性@CYP2C19

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)包括不稳定型心绞痛、ST段和非ST段抬高型心梗。ACS严重危害民众健康，成为全球病死率和致残率极高的病种之一[1]。由于血小板聚集介导的血栓形成，甚至栓塞导致ACS，因此，抗凝对ACS患者的治疗及预后极为重要[2]。

氯吡格雷作为常用的抗凝药物，可明显降低ACS患者再次发生血栓等预后风险。ACS患者行冠脉支架术(PCI)后，抗凝支架内血栓形成不容忽视，氯吡格雷成为首选药物。多数患者长期服用受益明显，特别是急性心梗的患者经过PCI后，氯吡格雷的使用频率明显增加[3]。但也有大约20%的患者产生“氯吡格雷抵抗”，即该药未能达到预期的抗凝治疗而导致不良的心血管事件。这取决于外源性和内源性差异。外源性主要包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、药物-药物相互作用等，而内源性在于个体差异，作为前药的氯吡格雷，经过肝细胞色素P450酶系统氧化成有活性的硫醇衍生物[4]。CYP2C19酶作为代谢的关键酶。其基因型影响该药代谢活性和术后服药产生的不良事件。我们拟通过对ACS患者CYP2C19的基因型分析，探讨与CR和预后的关系。

资料与方法

1一般资料选择我院于2014年1月至2015年1月收治ACS患者96例，其中男69例，女27例，平均年龄61.9±3.25岁，签署知情同意书后经行PCI，术后维持75mg氯吡格雷的口服剂量(1次/d)，排除严重肝肾损伤；严重心功能不全；近期有出血史或肝素诱发血小板减少症患者；或氯吡格雷有过敏反应者，以及不按医嘱服用该药的患者。

2CYP2C19基因型检测提取全血DNA(DP318-02，北京天根)，进行CYP2C19基因检测与分析(上海百傲)。CYP2C19不同基因型对氯吡格雷的代谢动力学存在差异。其中野生型(﹡1/﹡1，681GG/636GG)，为快代谢型(EM)；突变杂合型为中间代谢型IM(636GG/681GA *1/*3；636GA/681GG *1/*2)，突变纯合型为慢代谢型PM(*2/*2，636GG/681AA；*2/*3，636GA/681GA；*3/*3，636AA/681GG)。

3血小板活性检测服药5d后，检测血小板活性。检测原理依赖于PGE1刺激血管舒张因子的蛋白磷酸化(VASP)，而ADP则抑制VASP的磷酸化。PGE1或者(PGE1+ADP)加入血标本中孵育培养，透化，VASP的磷酸化状态用免疫荧光标记的特殊抗体标记，通过流式分析ADP对磷酸化的VASP的抑制作用，结果拟校正平均荧光密度(MFIc)反映血小板反应指数PRI。PRI≥50%为CR。

4临床随访和心脏不良事件术后12个月内随访，记录患者用药及预后不良心脏事件的发生率。

5统计学方法使用SPSS16.0软件。正态分布资料以均数±标准差表示；拟多元回归分析CR的高危因素。以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结果

1CYP2C19基因分型与CR的关系见表1。CYP2C19分3类：快代谢型、中间代谢型及慢代谢型。其中快代谢型40例，占41.67%；中间代谢型45例，占46.88%；慢代谢型11例，占11.45%。

2血小板活性检测见表1。PRI的结果发现22例患者产生CR，以慢代谢型、中间代谢型、快代谢型比较VASP PRI为58.12±4.72∶ 46.55±3.45∶42.32±3.89(P<0.05)；CR发生率为54.5% (n=6)∶22.2% (n=10)∶15% (n=6)，具有显著性差异(P<0.05)。

3CR危险因素分析见表2～3。

表1　CYP2C19基因分型与CR的关系

表2　不同组患者危险因素对比

表3　CR危险因素分析

以CR为因变量，性别、年龄、高血压、糖尿病等临床因素和CYP2C19慢代谢型基因位点(*2G681A、*3G636A)为自变量，进行单因素分析和COX多元回归分析。结果表明：2型糖尿病和CYP2C19 *2位点是CR的独立风险因素。

4预后随访EM组中12例患者发生不良心脏事件，IM组中24例，PM组中8例，三组发生不良事件的频率具有显著性差异(P<0.05)。

讨论

本研究发现：CYP2C19 *2位点和2型糖尿病与CR密切相关。CYP2C19基因型决定该酶对氯吡格雷的代谢差异，从而影响该药的代谢浓度和抗血小板作用。CYP2C19*2基因型可作为独立的风险因素。CYP2C19*2基因携带者参与血小板的聚集率。同时，氯吡格雷对ADP诱导的血小板聚集率的抑制作用，受CYP2C19 *2 和CYP2C19*3单一位点等位基因突变减弱其抑制作用。Meta分析表明：与CYP2C19 *1基因型患者相比，CYP2C19*2，CYP2C19 *3患者植入支架后，血栓的相对危险度增加，短时间内风险更高[5，6]。IM与PM组的ACS患者在预后再次发生类似症状的频率明显高于EM组。

2型糖尿病是支架血栓形成的预测因素，尽管临床上用氯吡格雷抗凝，但合并有2型糖尿病的ACS患者疗效并不明显。这可能与糖尿病患者的血管内皮损伤，活性氧/氮族应激导致的血小板活性持续增强有关[7～9]。

CYP2C19*2虽然对CR有预测作用，但并非所有携带CYP2C19突变纯合型患者都会抵抗，仍有部分患者呈现良好反应。仅仅依靠CYP2C19基因型预测CR，缺乏更有力的证据。若合并2型糖尿病，可使CR发生率增高，因此二者联合可作为CR的预测因素。但对于氯吡格雷疗效评估，仍需要观察PRI。这方面需要大样本临床数据验证。如何根据CR调整ACS患者在PCI术后的抗凝治疗，以及存在CR的患者，如何通过更有效的途径，如积极控制糖尿病等CR高危因素来增强抗凝疗效，降低不良事件，值得更深入地研究。

参考文献

[1]Mozaffarian D.Heart disease and stroke statistics-2015[J]. Circulation ，2015，131(4):319-322.

[2]Dash D. Current status of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome[J]. Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry ， 2015，13(1)：40-49.

[3]Almendro-Delia M.Prognostic impact of clopidogrel pretreatment in patients with acute coronary syndrome managed invasively[J]. The American Journal of Cardiology ，2015，115(8):1019-1026.

[4]吕海晨,吴鸿谊,葛均波.急性冠脉综合征患者氯吡格雷抵抗的研究进展[J].大连医科大学学报，2014，36(4)：387-392.

[5]白莹.急性冠脉综合征患者氯吡格雷代谢基因多态性与抗血小板功能的注册研究[D]. 北京协和医学院，2014，(5)：25-26.

[6]张爱玲,胡 欣,杨莉萍.亚洲健康人群CYP2C19基因发生率的合并分析[J].中国循证医学杂志，2014，13(12)：1431 -1439.

[7]周长文,沈显群,贾骏,等.糖尿病合并冠心病老年患者氯吡格雷抵抗的危险因素分析[J].检验医学与临床，2014，15(10)：1360-1362.

[8]潘建生,方汉云,李碎朋,等.2型糖尿病合并患者氯吡格雷抵抗的危险因素[J].中华全科医学，2014，12(3)：403-404 .

[9]许强.糖尿病合并冠心病老年患者氯吡格雷抵抗的危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(4)：393-394.

(收稿：2015-12-19)

【中图分类号】R541.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.005