李静，李希，严小芳，胡爽，余苑，蒋立新



冠心病研究

2001年至2011年中国西部农村ST段抬高型心肌梗死诊疗变化趋势
——China PEACE回顾性急性心肌梗死研究

李静，李希，严小芳，胡爽，余苑，蒋立新

摘要

目的：评价2001年～2011年中国西部农村ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在临床特征、诊疗模式和结局方面的变化趋势。

方法：采用两阶段随机抽样方式。第一阶段，采用分层随机抽样确定西部农村协作医院。第二阶段，采用系统随机抽样方法确定研究病历样本，以5年为间隔选取2001年、2006年和2011年三个时间点作为研究年份，抽取三个年份的住院病历，提取临床诊疗信息。分别对每年度的研究数据进行加权计算，以调整不同抽样概率的影响。所有结果均为加权结果，反映西部农村的整体情况。

结果：抽取确定35家西部农村医院中的32家，入选1 028份STEMI病历。2001年～2011年，STEMI住院患者的中位年龄由64（54～70）岁升至67（56～75）岁（趋势P值＜0.05），性别构成无明显差异。心血管病危险因素如高血压、血脂异常和吸烟在STEMI患者中的比例明显上升。在无相应禁忌证的患者中，入院24 h内阿司匹林使用率由2001 年73.6%升至2011年89.9%，氯吡格雷使用率由0%升至66.5%，β受体阻滞剂使用率由25.4%升至64.3%，他汀类药物使用率由7.5%升至89.8%（趋势P值均＜0.01）。10年间基本无患者接受急诊经皮冠状动脉介入术，从2001 年0%至2011年0.3%（趋势P值=0.51）；溶栓治疗比例由33.4%升至55.4%（趋势P值＜0.01），2001年、2006年和2011年再灌注治疗率分别是33.4%、50.7%和55.7%（趋势P值＜0.01）。2001年、2006年和2011年住院7 d内病死率分别为3.0%、10.1%和6.7%，死亡加放弃治疗率分别为5.3%、12.3%和10.9%，调整后住院7 d内病死率和死亡加放弃治疗率变化均无统计学意义。

结论：2001年～2011年，我国西部农村的STEMI患者医疗质量取得了大幅改善，使其与全国其他地区的差距显著缩小，但仍然存在明显不足。

关键词 心肌梗死；治疗学；死亡率；西部农村

Objective: To assess the trends in clinical characteristics and treatments for in-hospital patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in western rural China from 2001 to 2011.

Methods: A two-stage random sampling procedure was used in our study. In 1st stage, stratified random sampling was applied to identify the participating hospitals and in 2nd stage, random sampling was applied to determine the patients to be studied. Taking 2001, 2006 and 2011 as 3 time points to study the in-hospital records for STEMI treatments. The results in eachyear were analyzed by weighted calculation in order to adjust the proportional impact by different sampling and therefore, to reflect the entire condition in western rural area.

Results: A total of 32/35 hospitals with 1028 STEMI records were enrolled. From 2001 to 2011, the admitted STEMI patients from 64 (54-70) years of age increased to 67 (56-75) years, Ptrend＜0.05, while gender composition was similar, the risk factors for cardiovascular disease such as hypertension, dyslipidemia and smoking substantially increased. Among patients without contraindications, the ues of following medications increased from 2001 to 2011: aspirin from 73.6% to 89.9%, clopidogrel from 0% to 66.5%, β-blockers from 25.4% to 64.3% and statins from 7.5% to 89.8%, all Ptrend＜0.01. From 2001 to 2011, the rates of primary PCI application were from 0% to 0.3%, Ptrend=0.51, the rates of thrombolytic therapy increased from 33.4% to 55.4%, Ptrend＜0.01. At the year of 2001, 2006 and 2011, the reperfusion rates were 33.4%, 50.7% and 55.4%, Ptrend＜0.01; the mortality within 7 days of admission were 3.0%, 10.1% and 6.7%, the rates of death or treatment withdrawal because of terminal status were 5.3%, 12.3% and 10.9%, there was no significant trend in the above 2 rates after adjustments.

Conclusion: The quality of medical care for STEMI was significantly improved in western rural China from 2001 to 2011, while there are still gaps between western rural area and other regions.

Key words Myocardial infarction; Therapeutics; Mortality; Western rural area

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:321.)

全国疾病监测系统2010年监测数据显示，我国18岁及以上居民急性心肌梗死（AMI）发病率农村低于城市，但死亡率农村高于城市，疾病负担农村高于城市[1]。我国AMI中，80%为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[2, 3]。对于STEMI患者，必须在发病后最短时间内给予救治，即绝大多数患者均由当地医院主要承担其诊疗。2010年中国统计年鉴报告显示，我国西部农村人口数量超过2.2亿，人均收入5 604元/年，低于全国水平[4]。那么，西部农村的诊疗水平是否也低于全国水平呢？随着医改推进，医保实现基本全覆盖[5]，其诊疗模式与患者结局有什么变化呢？本文利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性急性心肌梗死研究（以下简称China PEACE回顾性AMI研究）”的数据，分析2001年～2011年十年间我国西部农村STEMI患者诊疗模式和结局的变化趋势。

1 对象与方法

1.1 研究设计

China PEACE回顾性AMI研究的设计方案已于2013年发表[6]。西部农村地区是指中国政府划分的西部经济发展带中的县级地区（包括周边县和县级市）。研究采用分层两阶段随机抽样方式获得同时具有全国代表性和地区代表性的概率样本。在第一阶段中，以全国所有提供AMI住院治疗服务的医院作为抽样框架，采用简单随机抽样法，以医院为基本抽样单位，按照相等的抽样概率随机选择作为协作医院。以分层的方式，西部农村抽取35家医院。在第二阶段中，采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的2001年、2006年、2011年三个特定年份中的AMI住院病历列表中抽取病例，病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。集中采用统一的数据标准提取病历信息[6]，随机抽取5%的病历进行质量核查，保证准确率＞98%。本研究协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。本研究已在ClinicalTrials.gov中完成注册，编号为NCT01624883。

1.2 研究对象

本文的研究队列限定为在中国西部农村医院接受住院诊治且出院诊断为STEMI的患者。2011年中国西部农村共有1 246家非军队直属医院，符合研究抽样标准的共有871家，随机抽取35家医院，其中2家因未收治AMI患者而无法参与，另有1家拒绝参加本研究，实际有31家二级医院和1家三级医院参与研究。在参与研究的32家医院中随机抽取了1 282份AMI病历，获得了1 247份（97.3%），其中1 028份STEMI住院病历符合本文入选标准，最终935例患者纳入诊疗措施分析，912例患者被纳入住院7 d结局的分析（图1）。

图1 参与研究的32家医院中研究对象纳入流程

1.3 变量定义

患者特征、诊疗经过、患者结局等数据全都来自病历记录[6]。通过整合疾病既往史、出院诊断以及阳性实验室检查结果（血脂异常指总胆固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇男性＜1.04 mmol/L、女性＜1.30 mmol/L）三部分信息，确定患者的高血压、吸烟和血脂异常等合并症。使用mini-GRACE（mini-Global Registry of Acute Coronary Events）风险评分比较不同年份患者病情轻重[7]。对所有治疗的评价均是基于适宜患者，即有相应治疗指征且无禁忌证。

研究结局的评价指标为住院7 d内的死亡、死亡或因病情危重而放弃治疗。分析结局事件时，排除了从外院转入的患者、转出至外院的患者，及24 h内出院的存活患者。分析治疗药物、院内手术操作和辅助检查的使用情况时，排除了从外院转入或住院时长≤24 h的患者。

1.4 统计学方法

本文所描述的2001年、2006年和2011年三个年度的数据，都做了加权处理，即每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例和该医院在西部农村层内的抽样比例成反比。在分析患者特征、治疗措施、辅助检查、院内手术操作和结局粗率的变化趋势时，对二分类变量采用Cochran-Armitage趋势检验，对连续变量采用Mann-Kendall趋势检验。所有趋势检验均基于2001年、2006年、2011年三个时间点。对于分类变量，报告其百分比和95%置信区间（CI），对于连续变量报告其中位数和四分位间距（IQR）。

评价患者结局时，选取2001年作为参照组，分别为2006年和2011年生成指示变量。在Logistic回归中将上述指示变量作为主要评价因素，对患者的人口学特征（年龄、性别），危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、目前吸烟），既往史（心肌梗死、冠心病、脑卒中等），入院时临床特征（发病到入院时间、胸部不适、心脏停搏、心原性休克、急性脑卒中、心率、收缩压）进行调整，报告不同年份相应的比值比（OR）和95%CI。采用广义估计方程（GEE）来调整同一家医院内患者的同质性。

所有统计推断均采用双侧检验，当P＜0.05可认为差异有统计学意义。所有的P值均为趋势P值。数据分析过程中使用了SAS软件（9.2版）和R软件（3.0.2版）。

2 结果

2001年、2006年和2011年中国西部农村STEMI患者特征变化（表1）：2001年～2011年，中国西部农村STEMI住院患者的年龄有略微上升趋势（2001、2006、2011年中位年龄分别为64岁、66岁和67岁，趋势P值＜0.05），性别构成无明显差异。心血管危险因素中高血压、吸烟、血脂异常的比例均呈上升趋势。不合并高血压、糖尿病、血脂异常且非目前吸烟的患者比例从2001年30.2%下降至2011年12.7%（趋势P值＜0.01）。发病到入院的中位时间逐年缩短（2001、2006、2011年分别为23 h、13 h和8 h，趋势P值＜0.01）。Mini-GRACE危险评分升高，2001年为135分，2006年和2011年均升高至143分（趋势P值＜0.05）。

2001年、2006年和2011年中国西部农村STEMI患者诊疗措施分析结果（表2）：纳入诊疗措施分析的935例患者中，462例适宜再灌注治疗（发病12 h内且无禁忌证）。其中，2001年、2006年和2011年再灌注治疗率分别为33.4%、50.7% 和55.7% （趋势P值＜0.01，但基本都是溶栓治疗，2001年、2006年无患者接受急诊经皮冠状动脉介入术（PCI），2011年仅有0.3%的适宜患者接受急诊PCI。适宜患者中，入院24 h内阿司匹林使用率由2001年73.6%升至2011年89.9%，氯吡格雷使用率由0%升至66.5%，β受体阻滞剂使用率由25.4%升至64.3%，他汀类药物使用率由7.5%升至89.8%，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的使用率由56.1%升至68.1%，硫酸镁的使用率由35.1%降至15.3%（趋势P值均＜0.01）。肌钙蛋白检查率由2001年6.7%增至2011年76.2%（趋势P值＜0.01）。

2001年、2006年和2011年中国西部农村STEMI患者住院7 d结局分析结果：2001年、2006年和2011年STEMI患者的住院时长的中位数分别为13 d（IQR 7～19 d）、12 d（IQR 7～16 d）和10 d（IQR 7～14 d），趋势P值＜0.01。2001年、2006年和2011年住院7 d内病死率分别为3.0%、10.1%和6.7%，死亡加放弃治疗率分别为5.3%、12.3%和10.9%。经多水平Logistic回归模型调整患者人口学特征和临床特征后，2001年～2011年7 d病死率并无下降趋势（图2）。

表1 2001、2006、2011年中国西部农村ST段抬高型急性心肌梗死患者特征{频数[加权率(95%可信区间)]}

表2 2001年、2006年和2011年中国西部农村STEMI患者药物治疗、手术操作和院内检查的使用情况

图2 经调整的ST段抬高型心肌梗死患者住院7 d内结局分析结果

3 讨论

本研究首次采用通过严格随机抽样方式确定的具有代表性的患者样本，展示了2001年～2011年我国西部农村STEMI患者在患者特征、诊疗模式和患者结局等方面的重要变化趋势。十年间，我国西部农村因STEMI住院患者的年龄略有升高，具有冠心病危险因素的比例明显增加，病情有所加重，患者发病后就诊时间大幅缩短。此外，患者诊疗模式也发生了明显的变化，2001年整体诊疗情况存在非常严重的不足，十年间已有了长足进步，但与指南推荐之间仍存在很大差距。其一，由于溶栓治疗开展增加，STEMI患者接受再灌注治疗率显著提高；其二，药物的使用逐步规范，氯吡格雷、他汀类药物从使用严重不足到快速增长，阿司匹林、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂使用率逐年增长，已被证实无效而且有害的硫酸镁使用率下降了一半（从35.1%降至15.3%）；其三，肌钙蛋白、心肌酶、肌酐和超声心动图的使用率明显上升。然而，与2001年相比，患者结局无改善。

诊疗的改善反而伴随死亡率的上升，考虑与以下原因有关：（1）与2001年相比，2006年和2011年死亡粗率大幅提高。本研究仅限于住院治疗的STEMI患者。2001年7 d死亡率仅3%，明显低于国内外同类患者[8, 9]，且发病后到住院时间平均为23 h，考虑可能有大量患者死于院外。随着新农合医保的全面覆盖[10]，更多患者得以看得起病，住得起院。此外，肌钙蛋白、心肌酶等检查手段的普及可能使更多STEMI患者得到及时诊治。2006年、2011年与2001年相比，院前延误明显缩短，mini-GRACE评分明显提高，同时死亡率明显提高，可能与上述因素有关。（2）尽管诊疗方面有明显改善，但与指南推荐及循证医学证据之间仍存在很大差距[11]，可能尚不足以反映到患者结局的明显改善。

西部农村与东部农村相比[12]，女性患者所占比例较低，发病到就诊时间相近，病情严重程度相似，但两个区域STEMI治疗模式存在明显差异。从2001年至2011年，西部农村与东部农村适宜患者再灌注治疗率都有一定程度增长，但西部农村一直是依靠溶栓治疗，几乎没有开展急诊PCI的能力。而东部农村在这十年间急诊PCI有大幅增长，至2011年，急诊PCI已占再灌注治疗的一半。考虑这与两个区域的经济发展水平差异有关。而在受经济水平影响相对较小的药物治疗方面，2001年西部农村使用指南推荐药物普遍低于东部农村，但2011年两个区域已非常接近，西部农村中费用相对低廉的β受体阻滞剂使用率甚至高于东部农村。此外，西部农村中药使用率高于东部农村，也明显高于全国平均水平[13]，超过80%的患者接受静脉中药治疗。这些中药是否能够改善患者预后以及是否安全，仍缺乏可靠的循证医学证据[14]。

综上所述，既往十年间，我国西部农村的STEMI患者医疗质量取得了大幅改善，使其与全国其他地区的差距显著缩小，但仍然存在明显不足。西部农村经济发展水平与医疗资源配置均不及其他地区，如何最优化利用有限的资源，为民众提供高质量的医疗服务，减少医疗浪费，仍是我国所面临的巨大挑战。针对本研究所发现的再灌注治疗严重不足的情况，我们正在开展一项随机对照临床试验，评价改善措施对提高治疗率、改善及时性的效果。

致谢

感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究设计方面的合作贡献, 感谢皮轶、刘佳敏、乌汉毕力格、张海波、张丽华、杜雪、关文池、郑昕、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。同时感谢Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, Yongfei Wang, Xiao Xu, Nihar R Desai, Joseph S Ross, Khurram Nasir, Zhenqiu Lin, Shuxia Li, Haiqun Lin等在数据分析方面给予的建议。

参考文献

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（编辑：朱柳媛）

Trends of ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Western Rural China From 2001 to 2011 —China PEACE Retrospective Acute Myocardial Infarction Study

LI Jing, LI Xi, YAN Xiao-fang, HU Shuang, YU Yuan, JIANG Li-xin.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: JIANG Li-xin, Email: jiangl@fwoxford.org

Abstract

基金项目：卫生公益性行业科研专项“冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究”（201202025）；国家科技支撑计划项目“冠心病医疗质量改善研究”（2013BAI09B01）

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 中国牛津国际医学研究中心 国家心血管疾病临床医学研究中心 心血管疾病国家重点实验室

作者简介：李静 副研究员 博士 主要从事心血管疾病临床研究 Email：jing.li@fwoxford.org 通迅作者: 蒋立新 Email: jiangl@fwoxford.org

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）04-0321-06

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.003

收稿日期：（2015-11-30）