龚瑶，王建军，李怀芳，童晓文



Prolift术对盆腔器官脱垂患者盆底肌力的影响

龚瑶，王建军，李怀芳，童晓文

【摘要】目的：评估Prolift手术前后盆腔器官脱垂（POP）患者盆底肌力的变化情况。方法：选择2011年3月—2013年4月于上海同济大学附属同济医院入院治疗的POPⅡ～Ⅳ度的患者37例，采用指检法和表面肌电图法测量并评价Prolift手术前后患者盆底肌力的变化情况，并与盆底功能正常者进行比较。结果：Prolift手术可有效改善患者的POP状态，术后36例患者POP-Q分度明显降低，达到解剖复位；术后6个月盆底肌力的Oxford分级、盆底肌最大收缩电压和收缩持续时间均较术前有明显提高（P=0.000），但均低于盆底功能正常者（P=0.000）。结论：Prolift手术可恢复盆腔器官的解剖结构，一定程度上可加强盆底肌力。

【关键词】骨盆；脱垂；骨盆底；肌力；直肠指检；肌电描记术；修复外科手术

作者单位：400016重庆医科大学附属第一医院妇产科（龚瑶）；同济大学附属同济医院妇产科（王建军，李怀芳，童晓文）

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：116-118）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆底功能障碍性疾病的一种表现形式，包括子宫脱垂、阴道前后壁膨出及阴道穹窿脱垂等。随着人口老龄化，POP的发病率逐年升高，极大地影响女性的生活质量。Prolift术是盆底重建的重要术式之一。近年Prolift在改善POP患者器官脱垂状态，提高患者生活质量方面的研究屡有报道，但缺乏Prolift在改善盆底肌力方面的研究。本研究采用指检法和表面肌电图法测量并评价Prolift手术前后患者盆底肌力的变化情况，并与盆底功能正常者进行比较，探讨网片植入后对盆底肌力的影响，旨在了解盆底重建手术的疗效，以期对于新的网片或其他替代材料有借鉴作用。

1　对象与方法

1.1患者选择及随访选择2011年3月—2013年4月在上海同济大学附属同济医院入院治疗的年龄18岁以上的Ⅱ～Ⅳ度POP患者37例为研究组，其中20例接受全盆底Prolift术，10例接受前盆底Prolift术，7例接受后盆底Prolift术。选择同期入院手术（术前评估考虑附件区良性病变，行一侧或双侧附件切除术）的非POP患者30例为对照组，患者无盆腔器官脱垂的相关表现。排除标准：急性泌尿系统或盆腔感染者；有全子宫切除病史或者入院接受全子宫切除术者；恶性肿瘤患者。2组患者年龄、体质量指数（BMI）、阴道分娩次数及月经情况分布差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

术前、术后1个月和6个月均采用POP-Q分度法对POP患者进行盆腔器官脱垂分度。术后任何1次POP分度为Ⅱ～Ⅳ度均为治疗失败；术后2次随访均为0～Ⅰ度则判定为治疗成功。Prolift手术方式按Fatton等[1]的描述进行，由2位有经验的医师完成。

表12　组患者一般情况

1.2盆底肌力测定本研究使用经阴道指检法和表面肌电图法2种方法测定盆底肌力。分别在术前及术后6个月测定盆底肌力。经阴道指检法：测试者将食指和中指放入阴道内，让受试者收缩肛门来确定盆底肌肉的位置，嘱受试者用最大用力收缩肛门，采用改良Oxford分级系统进行分级[2]，见表2。阴道内表面肌电图测量法由芬兰MEGA公司（MEGA Electronics Ltd.，Finland）生产的Feminscan电刺激生物反馈治疗仪完成测量，由阴道探头、连接电缆和电脑主机构成。将阴道探头置入受试者阴道内，嘱受试者用最大用力收缩肛门，仪器记录收缩的持续时间和收缩压，间接反映盆底肌力。指检法及肌电图测量分别由同一个医师完成，测量3次，取最大值。

表2　改良Oxford分级系统

1.3统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析。定量资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数Wilcoxon检验；定性资料采用卡方检验及Fisher精确概率法。盆底肌力Oxford评级比较采用非参数Wilcoxon检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结

2.1研究组手术效果根据POP-Q分度法，研究组37例患者中Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，Ⅳ度15例。其中4例并发压力性尿失禁。术中无膀胱或直肠穿孔发生。3例术中穿透阴道壁。36例（97.3%）患者治疗成功，术后2次随访POP-Q均为0～Ⅰ度。1例治疗失败，该例患者术前POP-QⅣ度，术后1个月为Ⅰ度，术后6个月为Ⅱ度并伴有脱垂症状。37例患者随访未发现网片侵蚀，4例患者新发压力性尿失禁，但因症状不明显未接受进一步手术治疗。

2.22组盆底肌力比较

2.2.1经阴道指检法研究组术前盆底肌力Oxford评级明显低于对照组，差异有统计学意义（P= 0.000）。研究组术后6个月盆底肌力Oxford评级较术前有明显提高（P=0.000），但仍明显低于对照组（P=0.000），见表3。

表32　组患者盆底肌力Oxford评级情况（例）

2.2.2表面肌电图法研究组术后6个月盆底肌肉的收缩持续时间、最大收缩电压较术前有明显提高，但明显低于对照组，差异均有统计学意义（P= 0.000），见表4。

表42　组盆底肌力表面肌电图测定结果[M（P25，P75）]

3　讨论

3.1POP患者盆底肌力降低及术后肌力恢复的机制盆底肌起着承托盆腔脏器的作用。妊娠、慢性咳嗽等可导致腹内压升高，使盆底肌长期处于一种超负荷的刺激状态中，若这种收缩力超过其最大自主收缩力的30%时，营养肌肉的血管就会被压迫，导致肌组织缺血、萎缩、盆底肌无力，进而出现盆底功能障碍性疾病[3]。后者包括压力性尿失禁、慢性盆腔痛和POP等。研究表明，POP患者活检标本中肌肉组织含量较低，肌纤维密度降低，排列稀疏，被丰富的纤维结缔组织充填、取代，间质内有炎症细胞浸润，神经数量减少[4-5]。目前临床用于治疗POP的网片悬吊手术核心是恢复脱垂盆底的解剖结构。解剖复位后，对盆底肌肉的压力负荷减轻，肌肉局部血液循环得到改善，有利于盆底肌纤维的修复、再生以及受损神经功能的恢复，并促进肌肉力量和功能的恢复[6]。

3.2手术效果评价Prolift手术是网片悬吊术的代表，该手术可改善POP患者器官脱垂状态，提高患者生活质量[7]。近年Prolift等经阴道植入网片的并发症引起重视，美国食品和药物管理局（FDA）已对相关产品进行特殊通告。本研究的手术操作在国内专家共识基础上进行，严格把握手术适应证，尽量减少手术并发症[8]。本研究共有37例患者接受Prolift手术，术后随访6个月，治愈36例，治愈率97.3%，术中未发生膀胱、直肠损伤，术后未发生网片侵蚀。

3.3术后肌力评估方法及特点临床常用术后POP-Q分度的变化和生活质量的改善来评估POP的手术效果，手术前后盆底肌力测定有助于更客观地了解手术效果。肛提肌的测量方法主要有阴道指检法，表面肌电图法和阴道内压力测定法（在阴道内放置水囊，连通体外测压计，直接测量阴道内压力）。

经阴道指检测定肛提肌力量采用改良Oxford分级系统进行分级，操作简单、迅捷，但较为主观，存在测量偏倚。本研究中指检肌力测定由同一位资深医师完成，该医师未被告知试验分组情况，降低了试验的主观偏倚，但Oxford肌力评级是一项主观测量，偏倚难以完全消除[9]。表面肌电图法是从人体表面或腔道通过电极纪录神经肌肉活动时发放的生物电信号，能定量反映肌肉活动的局部疲劳程度，运动单元兴奋传导速度及肌力水平等[6]。需要指出的是，表面肌电图测量的是肌肉肌电活动，不是对肌肉力量的直接测量，并且只有当探头处于阴道内较佳的位置时，方可较为准确地测出盆底肌力。实际操作中，由于患者体型、阴道长短、盆底肌群位置的差异，很难保证探头测量的最佳位置，这在一定程度上造成测量偏倚。本研究中，表面肌电图的测量由同一位医师进行，调整探头在阴道内的位置，测量3次，取最大值进行比较，尽量减少测量偏倚。

研究表明，在评估女性盆底肌力时，2种方式的测量结果明显相关[10]。目前临床采用表面肌电图进行盆底肌力测量的研究较少。Resende等[11]通过表面肌电图法比较初孕妇和未产妇盆底肌力的大小，发现孕晚期的盆底肌力及电活动均低于未产妇。本研究采用阴道指检法和表面肌电图法测定盆底肌力的结果显示，POP患者术前、术后的Oxford肌力评级均低于非POP患者，提示POP患者盆底肌力较差，手术也不能使肌力恢复到正常水平。研究组中术后6个月患者盆底肌力较术前有明显提高，说明Prolift手术可改善POP患者盆底肌力。

综上，本研究使用阴道指检法和表面肌电图法测量POP患者手术前后盆底肌力，以此来评估盆底悬吊术的手术效果，是一种很好的尝试。但2种测量方法均有待改进，操作简便、不易受干扰、结果可靠的测量方法才能满足临床所需。

参考文献

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[本文编辑秦娟]

The Effect of the Prolift Procedure on the Pelvic Floor Muscle Strength in POP Patients

GONG Yao，WANG Jian-jun，LI Huai-fang，TONG Xiao-wen.Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China（GONG Yao）；Department of Obstetrics and Gynecology，Tongji Hospital Affiliated Tongji University，Shanghai 200092，China（WANG Jian-jun，LI Huai-fang，TONG Xiao-wen）
Corresponding author：TONG Xiao-wen，E-mail：xiaowen_tong@yahoo.com

【Abstract】Objective：Toevaluatethechangeofthepelvicfloormuscle（PFM）strengthinpatientswithpelvicorganprolapse (POP)before and after the Prolift procedure.Methods:The study recruited 37 POP patients with stageⅡ-Ⅳunder POP-quantification from March 2011 to April 2013 in Tongji Hospital Affiliated Tongji University.The PFM strength was measured by digital examination and surface electromyography(SEMG)to evaluate the changes of PFM strength in patients before and after surgery,and compare with patients with normal pelvic floor function.Results:Prolift surgery can effectively improve the patient′s state of pelvic organ prolapse.There are a total of 36 postoperative POP patients whose POP-Q index decreased,and reached anatomical reduction.After the 6 months′follow-up,the Oxford degree of PFM,pelvic floor muscles maximum voltage and duration of the muscle contractions increased significantly in the Prolift group(P=0.000),but lower than patients with normal pelvic floor function(P=0.000）.Conclusions:The Prolift procedure could restore the pelvic anatomy and partly improve the PFM strength.

【Keywords】Pelvis；Prolapse；Pelvic floor；Muscle strength；Digital rectal examination；Electromyography；Reconstructive surgical procedures

通信作者：童晓文，E-mail：xiaowen_tong@yahoo.com

收稿日期：（2015-06-29）