吴章薇，赵军，李冰洁，梅利平，郭鸣，周昊



心源性脑栓塞出血转化的危险因素及其与预后的关系

吴章薇，赵军，李冰洁，梅利平，郭鸣，周昊

［摘要］目的探讨心源性脑栓塞出血转化（HT）的临床危险因素及其对预后的影响。方法回顾性分析2012年5月～2015年12月住院的115例心房颤动并发脑栓塞患者的临床资料。根据有无颅内出血分为HT组（n=58）与非HT组（n=57）。对两组年龄、脑栓塞前后抗栓治疗、溶栓、梗死灶大小、糖尿病、冠心病、高脂血症、美国国立卫生研究院脑卒中评分（NIHSS）及HAS-BLED评分进行单因素和多因素Logistic回归分析。比较两组发病时、发病后1个月、发病后3个月NIHSS和改良Rankin量表（mRS）评分。结果单因素分析显示，两组间NIHSS评分（t=-2.991，P=0.003）、HAS-BLED评分（t=-2.499，P=0.014）、梗死灶大小（χ2=8.355，P= 0.004）有显著性差异。多因素Logistic回归显示，NIHSS（OR=1.127，P=0.027）、梗死灶大小（OR=4.390，P=0.035）和HAS-BLED评分（OR=1.783，P=0.03）均是HT的独立危险因素。按HAS-BLED评分分组，低危组（0～2分）HT发生率低于高危组（≥3分）（χ2=4.643，P= 0.031）。发病时、发病后1个月、发病后3个月，HT组NIHSS评分均高于非HT组（t＞2.387，P＜0.05）；HT组发病时mRS评分高于非HT组（t=-2.262，P=0.026）；发病后1个月和3个月，两组mRS评分均无显著性差异（t＜1.468，P＞0.05）。结论心房颤动后脑栓塞患者，神经功能缺损较重、梗死灶较大、HAS-BLED评分较高的患者更易发生HT；HT组神经功能的恢复较非HT组差。

［关键词］脑栓塞；心房颤动；出血转化；危险因素；预后

［本文著录格式］吴章薇，赵军，李冰洁，等.心源性脑栓塞出血转化的危险因素及其与预后的关系［J］.中国康复理论与实践，2016，22（5）:559-562.

作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经内科，北京市100068。

心源性脑栓塞是神经内科常见急症，栓子来源最常见于心房颤动。脑栓塞后出血转换（hemorrhagic transformation，HT）是常见并发症，发生率3A～43.7A［1］，增加临床诊治的难度。影响脑栓塞后HT的原因及HT与患者预后之间的关系报道很多，但结论不尽相同［2-5］。

1　资料和方法

1.1一般资料

连续选取2012年5月～2015年12月中国康复研究中心北京博爱医院神经康复中心住院的心房颤动并发脑栓塞患者115例。心房颤动符合2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南建议的诊断标准［6］；心源性脑栓塞符合中华医学会第四届全国脑血管学术会议通过的各类脑血管疾病诊断要点关于心源性脑栓塞诊断标准［7］。

纳入标准：①患者发生脑栓塞后首次头颅MRI或CT检查未见颅内出血；②住院期间完成脑栓塞后CT 或MRI复查；③头颅MRI或者CT检查提示病变累及颈内动脉系统；④年龄≥18岁；⑤随访至发病后3个月。

排除标准：①其他原因所致的心源性脑栓塞，如心肌病或者先天性心脏病等；②动脉粥样硬化性脑梗死；③其他原因或者原因不明的脑梗死。

入选患者中，男性59例，女性56例。年龄41～87岁，平均（66.64±10.61）岁。根据复查头颅CT有无颅内出血分为HT组与非HT组。HT组58例，男性36例，女性22例；非HT组57例，男性23例，女性34例。

1.2方法

对HT组和非HT组的年龄、脑栓塞前后抗栓治疗、溶栓、病灶范围大小、糖尿病、冠心病、高脂血症、住院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes Of Health Stroke Scale，NIHSS）及高血压、异常的肝肾功能、卒中、出血、INR不稳定、年龄、药物治疗或者饮酒（Hypertension，Abnormal renal and liver function，Stroke，Bleeding，Labile INRS，Elderly，Drugs and alcohol intake，HAS-BLED）评分［8］进行单因素和多因素Logistic回归分析。

HAS-BLED评分0～2分为低出血风险患者（低危组），≥3分提示出血风险增高（高危组）。比较两组HT发生情况。

采用NIHSS和改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS），分别于发病入院时（NIHSS0、mRS0）、发病后1个月（NIHSS1、mRS1）、发病后3个月（NIHSS3、mRS3）进行评定。计算发病后1个月、发病后3个月NIHSS改善率和mRS改善率。

1.3统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料用频数和百分比表示，应用完全随机设计的χ2检验；计量资料符合正态分布，采用表示，两组间比较用独立样本t检验。采用多因素Logistic回归分析调整相关混杂因子。所有检验均采取双侧检验，显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1HT相关危险因素

以有无HT为因变量，以年龄、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑栓塞前抗栓治疗、脑栓塞后4周内抗栓治疗、溶栓、梗死灶大小、发病时NIHSS评分、HAS-BLED评分为自变量，进行单因素分析，梗死灶大小、发病时NIHSS评分和HAS-BLED评分组间有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

多因素Logistic回归分析显示，梗死灶大小、发病后NIHSS和HAS-BLED评分均是HT的独立危险因素。见表2。调整因素包括年龄、脑栓塞前抗栓治疗、脑栓塞后4周内抗栓治疗、溶栓、冠心病、高脂血症和2型糖尿病。

2.2HAS-BLED评分与HT的关系

HAS-BLED评分低危组HT发生率38.8A（19/ 49），低于高危组59.1A（39/66）（χ2=4.643，P=0.031）。

2.3HT和预后的关系

HT组NIHSS0、NIHSS1、NIHSS3评分均大于非HT组（P＜0.05）。发病后3个月NIHSS改善率非HT组优于HT组（P＜0.05）。HT组mRS0评分大于非HT组（P＜0.05），mRS1和mRS3评分无显著性差异（P＞0.05）。发病后1个月、发病后3个月mRS改善率两组间也无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表1　HT危险因素的单因素分析

表2　HT危险因素的Logistic回归分析

表3　各组不同时间NIHSS、mRS评分及改善率比较

3　讨论

HT是急性脑梗死常见并发症，心房颤动导致的心源性脑栓塞可以增加HT风险［10］。据报道，HT发生率为3A～43.7A［1］。在本研究中，房颤并发脑栓塞HT发生率达50.4A，考虑与患者在我院住院周期长，病情一般较重有关。

此前的研究显示，脑梗死后HT的发生与严重神经功能缺损、血压升高、高血糖、低胆固醇和低密度脂蛋白水平、大的梗死灶、梗死部位以及CT显示早期缺血改善等因素［11-14］有关。本研究显示，梗死灶大小、发病时的NIHSS评分和HAS-BLED评分均是HT的独立危险因素。说明神经功能缺损严重、梗死灶大的患者容易出现HT，与之前的研究报道一致。

本研究显示，HAS-BLED每增加1分，HT风险增加78.3A。HAS-BLED评分内容包括高血压、肝肾功能异常、脑卒中史、出血史、INR不稳定、年龄＞65、药物（如双联抗血小板药物或非甾体类抗炎药）和酗酒。HAS-BLED评分高危组HT发生率显著高于低危组。表明HAS-BLED评分能较好地用于临床评估房颤脑栓塞患者的出血风险，指导抗凝治疗。

在本研究中，糖尿病不增加房颤脑栓塞后HT风险，这与Kunte等［13］的研究结果不一致。考虑与脑梗死的病因分型有关。糖尿病是大动脉粥样硬化性脑梗死的危险因素，而与心源性脑栓塞不相关。

关于治疗方案对脑栓塞后HT的影响，有研究认为，脑栓塞后抗凝治疗可以增加HT风险［15］，因此不建议在卒中急性期使用抗凝治疗。溶栓治疗也会增加HT风险［16］，这与溶栓的剂量、给药途径和治疗时间窗有关。而本研究中，房颤患者接受抗凝治疗、溶栓治疗均未显著增加HT风险，与之前报道不一致。可能由于本研究为回顾性研究，在临床中已经根据具体病情选择性进行抗凝或溶栓治疗，从而使结果出现偏差。

既往研究认为，脑梗死后HT不一定会对临床预后造成严重的影响；少量和中等HT通常提示良好的治疗效果和血管再通［17］；但脑血肿形成（parenchymal hematoma，PH）占梗死灶大小＞30A并有明显占位效应的出血，或远离梗死灶的出血，则会加重早期神经功能恶化，增加3个月的死亡率［5］。本研究中，房颤脑栓塞HT组在发病早期、发病后1个月和3个月NIHSS评分均高于非HT组，说明HT组患者病情普遍重于非HT组；发病后3个月NIHSS改善率也低于非HT组，提示HT对患者神经功能恢复有不良影响。但不影响3个月后总体残障程度及改善情况。本研究未就HT各亚组进行分析。

未来应扩大样本量，进行前瞻性随机对照研究，就脑梗死HT的病因分型、临床分型和影像学分型、治疗方案等相关问题进行进一步的探讨。

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CITED AS:Wu ZW，Zhao J，Li BJ，et al.Risk factors and outcome of hemorrhagic transformation of cardiogenic cerebral embolism［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（5）:559-562.

Risk Factors and Outcome of Hemorrhagic Transformation of Cardiogenic Cerebral Embolism

WU Zhang-wei，ZHAO Jun，LI Bing-jie，MEI Li-ping，GUO Ming，ZHOU Hao
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Correspondence to WU Zhang-wei.E-mail:wuzhangwei@gmail.com

Abstract：Objective To analyze the clinical risk factors of hemorrhagic transformation（HT）of cardiogenic cerebral embolism and the influence of HT on outcome.Methods The clinical data of 115 inpatients were reviewed from May，2012 to December，2015.They were divided into HT group（n=58）and non-HT group（n=57）.The age，anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，infarction diameter，diabetes，coronary heart disease，hyperlipidemia，the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）score and HAS-BLED score were compared. The risk factors for HT was screened with the multivariate Logistic regression.NIHSS score and Modified Rankin Scale（mRS）score as hospitalization，and one month and three months after stroke were compared.Results There were significant difference in NIHSS score （t=-2.991，P=0.003）and HAS-BLED score（t=-2.499，P=0.014），as well as infarction diameter（χ2=8.355，P=0.004）between HT group and non-HT group.NIHSS score（OR=1.127，P=0.027），HAS-BLED score（OR=1.783，P=0.03）and infarction diameter（OR=4.390，P=0.035）were the risk factors for HT.The incidence of HT was less in low-risk group（HAS-BLED score=0-2）than in high-risk group（HAS-BLED score≥3）（χ2=4.643，P=0.031）.The NIHSS score as hospitalization，and one month and three months after stroke were all more in HT group than in non-HT group（t＞2.387，P＜0.05）.The mRS score was more in HT group as hospitalization（t=-2.262，P=0.026），but not significant one and three months later（t＜1.468，P＞0.05）.Conclusion HT tends to happen in the patients of cerebral embolism patients after atrial fibrillation with severe neural function defect，large infarction diameter and high HAS-BLED score.The neural function is poor in those with HT.

Key words:cerebral embolism；atrial fibrillation；hemorrhagic transformation；risk factor；outcome

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.015

［中图分类号］R743.33

［文献标识码］A

［文章编号］1006-9771（2016）05-0559-04

作者简介：吴章薇（1979-），女，汉族，浙江温州市人，硕士，主治医师，主要研究方向：脑血管病及早期康复治疗、神经感染及免疫。E-mail:wuzhangwei@gmail. com。

收稿日期：（2016-01-18修回日期：2016-02-06）