摘要：近年来，伴随我国机械化水平的飞速发展，煤矿机电运输设备的不断投入，促使煤矿企业生产效率得到极大提高。与此同时，煤矿机电运输事故的发生率也逐渐上升。文章以刘桥一矿事故为例，对煤矿机电运输事故产生的原因进行分析，从而提出相应解决措施，藉此减少煤矿机电事故的发生。

关键词：煤矿企业；机电运输事故；事故原因；解决对策；信号系统 文献标识码：A

中图分类号：TD791 文章编号：1009-2374（2016）28-0150-03 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.28.075

2014年12月15日6时20分，安徽皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿（以下简称刘桥一矿）副井提升作业期间，发生了一起较大运输事故造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失582.2204万元。

作为此次事故的调查人员，通过对事故全过程的参与了解，对其发生的原因有以下困惑：为什么一个安全生产六年无死亡事故的国有煤矿会发生这么大的事故？为什么从地面到井下都能够实行准军事化管理且并不复杂的井口操作会出现这么大的事故？为什么发生的又是机电运输事故？

1 刘桥一矿副井提升系统概况

1.1 副井提升设备设施概况

副井井筒直径6m，深度396m，井塔高度31.7m，提升高度363m，采用塔式多绳摩擦式提升。立井提升机为上海冶金矿山机械厂生产型号JKD-1850×4，设计最大静张力172kN，最大静张力差65kN。配套电机型号ZD265/35.5-5B，功率400kW。罐笼为徐州煤矿安全设备制造有限公司生产的双层双车罐笼（上层升降人员，下层升降矿车）型号GDG1/6/2/2自重7.3t外形尺寸4100mm×1216mm×5090mm（长×宽×高），罐笼内设有罐档、阻车器（南侧为单向，北侧为双向）、轨道等设施。副井提升最大载重量6.5t，一次提升时间115s，最大加速度0.64m/s2、最大减速度0.63m/s2、最大提升速度5.5m/s。提升主钢丝绳4根，型号6×25TS-Φ23；平衡圆尾绳2根，型号18×7-Φ32.5。井筒罐道为钢丝绳罐道。电控系统2005年10月改造为北京天地科技股份公司生产的PLC系列全数字直流控制系统，型号TKSZ-Ⅳ，各类保护设置齐全。

1.2 副井信号系统概况

相关调查显示，刘桥一矿副井信号系统在2005年前曾使用电铃进行发送运行信号，其井底井口电铃未闭锁，摇台、安全门、前阻之间未闭锁，存在安全隐患。矿井2005年10月对副井信号系统进行改造，安装由山东济宁操车集团公司生产的CCTC2005型操车信号系统，操车系统配套由常熟新虞电气有限公司生产的KXT型多功能闭锁信号副机系统。副井井口南北两侧均装有KXT型副机信号装置（副机信号功能：当把钩工完成装、卸车后，在监视信号工台起摇台、关闭安全门，把钩工确认安全可以运行后向信号工发出副机信号），两个副机信号装置为并联关系。上井口信号工收到井口任意侧副机信号装置发出的副机信号和副井井底信号工的运行信号后，方可向副井提升绞车司机发送开车信号。信号系统同时具有备用信号系统功能，井底车场与井口之间、井口与绞车司机之间装设有直通电话。

1.3 信号系统闭锁情况

副井罐笼到达井口位置停稳，井口信号工发出停车信号，解除信号闭锁，副井摇台与安全门闭锁，摇台落下后，安全门方可打开；安全门与前阻车器闭锁，安全门打开后，前阻车器方可打开；前阻车器与推车机闭锁，前阻车器打开后，推车机方可前进；推车机复位闭锁，前阻车器关闭后，推车机退到最后位置，安全门方可关闭，摇台方可升起；副机信号闭锁，安全门关闭后，方可发出副机信号；开车信号闭锁，井底信号和副机信号到达后，方可发出开车信号（调查人员现场实际操作试验发现，在信号工发出停车信号后，安全门未打开的情况下，副机信号可以发送到井口信号工面前信号台，安全门打开后此信号没有消除）；发出开车信号后，安全门无法打开。

1.4 副井上口提升相关操作分工情况

副井井口安排4人負责提升作业，1名信号工负责开关安全门、升落摇台，控制前后阻车器，收集井底信号工发送的信号和井口副机信号，进行安全确认后，向副井主提升绞车司机发送开车信号；1名把钩工负责操作推车机，发送副机信号；2名把钩工分别负责井口南北两侧把钩，其中罐档的打开和关闭、罐内双向阻车器的操作由南侧把钩工负责。

2 刘桥一矿机电运输事故发生的原因分析

2.1 直接原因

井口把钩工违章提前发出副机信号，井口信号工未对该错误信号进行辨识，在副井东侧罐笼下层罐内装有乳化液泵的平板车被解除阻车装置未推出罐笼的情况下，井口信号工未按操作规程规定监视确认，违章向绞车司机发送开车信号，东侧罐笼向下运行过程中失稳的装有乳化液泵的平板车从罐笼南侧窜出罐笼，撞到井壁后砸到上行的西侧罐笼南端，导致事故发生。

2.2 间接原因

2.2.1 违章作业。副井井口当班把钩工在解除罐笼内装有乳化液泵的平板车阻车装置后，未将平板车推出罐笼。离开井口处理掉道车辆时未恢复罐笼内固定平板车的设施，也未和信号工联系。

2.2.2 副机信号存在缺陷。副井提升信号系统在安全门关闭后，非正常程序发送副机信号时，再打开安全门，副机信号不能自动消除，未实现安全门和副机信号闭锁，副机信号存在缺陷。

2.2.3 安全生产管理不到位，责任制不落实。

第一，隐患排查不到位。副井井口当班把钩工和信号工未按规定在工作前排查工作范围内的安全隐患，未及时发现并处理副井北门出车侧杂物车道道岔附近掉道的装有乳化液泵的平板车。刘桥一矿及其安全监察部、运输区未对副井提升信号系统认真排查，2005年10月更新副井提升信号系统后未发现信号系统的副机信号存在缺陷，未发现职工违章操作行为。

第二，副井提升作业安全管理不到位，对副井把钩工、信号工等关键岗位作业过程安全监督管理不到位，对职工未落实“手指口述”安全确认和联保互保职责监督不到位。

第三，安全教育培训和培训考核不到位，无法对人员的文化程度和受培训情况进行详细掌握，使其在岗位分配时造成人员和岗位不匹配的现象，同时缺乏对安全资质培训和自主培训考核制度的监督。

第四，劳动用工管理不严格，未根据岗位需要和特点制定岗位用工标准，安排文化程度不适应岗位需要的人员从事把钩作业。

第五，责任追究和“三违”处理不力，2014年1～11月，刘桥一矿组织开展安全生产大检查及专业隐患排查共发现隐患1558条，对排查出的事故隐患未严格按照矿相关规定进行责任追究，仅对其中4条隐患进行处罚；安全管理不严，对发现的“三违”人员未根据“三违”性质和类型区分处理，仅按每人次罚款100元进行处理。

2.2.4 皖北煤电集团及其公司安全生产工作监督管理不到位。

第一，集团机运管理部门2014年计划对刘桥一矿开展2次机电运输专业隐患排查，事故发生前仅开展1次且未发现副井提升信号系统副机信号存在缺陷。

第二，2014年度，集团所属煤矿发生5起生产安全事故，死亡9人，其中发生2起较大事故，死亡6人，超过省政府下达的控制指标4人。

3 预防煤矿机电运输事故的防范措施

3.1 严肃问责，切实加大对“三违”行为处理力度

集团及所属煤矿要严肃纪律，对“三违”行为持续保持高压态势，加大处罚力度，对严重“三违”行为，要依法解除劳动合同；对涉嫌犯罪的要依法移交司法机关处理。同时对“三违”行为不能一罚了之，必须从企业政策、管理措施、职工素质等方面入手，分析原因，采取切实有效措施，从源头上防止“三违”产生。

3.2 严格机电运输管理，全面开展隐患排查治理

集团及矿要全面开展隐患排查治理活动，加强提升设备日常检查维修，严格执行提升运输管理规章制度。对所属煤矿副机信号进行全面排查，对存在缺陷的要立即整改，确保副机信号发出后若安全门再打开，副机信号要消除，确保副机信号、安全门、摇台与主信号闭锁可靠。要根据副井提升信号系统和副机信号功能，合理调整把钩工和信号工工作分工，制定防止误操作副机信号的措施。井口在操作装卸物料设备时，井底罐笼严禁上人，对用平板车和特殊车辆提升物料设备时，应制定专项安全技术措施。

3.3 严格用工管理，切实加强安全培训

集团及所属煤矿要强化煤矿用工管理，根据岗位需要和特点制定岗位用工标准，把好入口关。应参照特种作业人员标准配备关键岗位人员，对现有关键岗位不适应工作需要的人员要立即调整。要进一步加大安全培训教育工作力度，创新培训方式方法，提高培训工作的针对性，增强职工安全意识、遵章守纪意识，增强职工危险识别、实际操作和互保联保能力。

3.4 认真吸取事故教训，切实加强安全生产监督管理

集团及矿要认真吸取事故教训，建立健全问题导向的安全生产责任制，加大对安全生产责任制落实情况的监督检查。要对所有岗位操作规程进行全面梳理，确保操作规程符合法律法规规定，确保关键岗位操作流程符合规定，落实职工“手指口述”安全确认职责，进一步规范职工操作行为。要认真开展警示教育活动，集团要认真分析2014年以来生产安全事故原因，深刻吸取事故教训，真正做到“一矿出事故，矿矿受教育；一矿有隐患，矿矿受警示”。要进一步扎实干部工作作风，严格责任追究，强化监督管理，坚决扭转事故多发的局面。

4 事故教训的思考

《事故调查报告》虽然非常准确地判定了事故发生原因，提出了具体防范措施等，但不可能对每个细节都进行仔细分析和论述，因此需要我们在实际工作中进行深层次思考。

4.1 新系统设计、培训方面缺陷

根据调查了解刘桥一矿2005年10月在利用停产检修时间，有计划地对副井操车及其控制系统进行全面改造升级，解决了原系统闭锁不可靠、操车推卸方面存在的安全隐患，但是后期辅助工作没有做到位，间接给这次事故提供了机会。

4.1.1 厂家和矿未能就新产品的原理、用途、各种保护的作用以及每个操作程序必要性對操作维护人员进行仔细贯彻，工人只是机械性地进行操作，不清楚违章操作的后果，也不清楚为什么要按照《操作规程》操作，缺乏深入的了解。

4.1.2 增加罐笼进出口两个由把钩工操控的副机信号装置，原本是为防止信号工误操作将把钩工关入罐笼或夹伤，但是信号装置设置时没有做到唯一性，两个信号装置任何一个都可以向信号工发送副机信号，同时还存在任何人只要安全门在关闭的状态下都可以发送信号。

4.1.3 错误信号不能自动消除。当把钩工在罐笼到位，信号工发出停车信号后安全门还未打开之时，副机信号装置可以发送信号，安全门打开后该错误信号不能自动消除。

4.1.4 该副机信号装置没有实现防止误关、误夹功能，设计的操作方法、时间点错误；应该在罐笼车辆装卸完成后只有在信号工和把钩工同时按住信号按钮安全门才能够关闭。

4.2 规范操作方面存在问题

刘桥一矿准军事化管理、手指口述安全确认是公认的两淮煤矿中做得比较早、比较好的典型代表，六年多安全生产足以充分证明。但长时间的机械性操作使少数人对安全生产管理放松了警惕心理。调查人员通过调取监控录像，井口工作人员基本没有进行手指口述安全确认，操作规程规定的各岗位工种之间安全确认形同虚设；我们的管理人员熟视无睹，更没有使用其他方法进行抽查、纠正，仅仅按照固定时间进行形式安全大检查，检查期间区队布置，工人执行的提前准备、息工候（待）查，所以工人实际操作之中存在的不规范行为根本发现不了。所以本人认为动态检查、暗查、抽查等多种形式检查，比大张旗鼓全面、全员大检查效果要好得多。另外，班组互保联保同样存在问题，三名把钩工到井口房外面处理掉道车辆，没有一个人给信号工提醒“罐笼内装有乳化液泵的平板车被解除阻车装置，不能开车”，假如信号工按照《操作规程》再仔细确认（他视线内完全可以看到罐笼内罐档没有放下）一下，则可避免该事故。

4.3 机电重要岗位管理不能忽视

安徽煤矿地质条件比较复杂，对采掘、通防专业安全管理备受重视，但对机电运输管理往往只是停留在口头上，缺乏实际有效的执行。安徽现有四大矿业集团没有机电本专业的分管领导，在经理层研究安全生产问题时，对机电运输问题研究不深，隐患解决的质量、速度得不到保证，机电管理相对弱化，有的集团没有机电运输专门管理部门，有的矿没有机电矿长，其工资待遇低且升迁空间小，导致人才流失严重，无法适应目前煤矿机械化、现代化发展需要。

4.4 传统机电运输运行、管理模式要改变

安徽煤矿相当一部分矿井机电职责、岗位分工仍然采取传统老旧的模式，而现代化矿井是机电一体化、多专业高度集成，依靠人为划分专业已无法满足当前矿井安全生产需要。刘桥一矿副井提升系统多少年来都是机电工区分管绞车、罐笼等井筒装备，运输区分管上下井口轨道、操车系统，并且运输区检修和操作又是两个队伍；而实际情况是我中有你、你中有我，副井绞车电控和提升信号、操车信号相互连接控制各个安全控制点，人为分隔成几家，统筹协调困难、检修时间、质量难以确保。刘桥一矿旧有机电检修井筒、运输井口周边一定范围内不能有人检修，存在人力资源、检修工期浪费现象。另外调查期间了解到机电工区要求在罐笼进车侧增加一组手拉阻车器，但是运输区考虑增加操作难度不同意，经分析如果增加这一组阻车器，可减少此次事故的发生。

4.5 关键岗位人员配备很重要

有些煤矿对机电运输岗位的重要性认识不足，在刘桥一矿事故调查中发现，大部分岗位人员学历较低，对岗位《操作规程》缺乏了解，其培训考试存在代笔情况等，这部分人员长期占据重要岗位势必会造成事故的发生。为此应安排具有一定文化基礎和专业特长的人员在参加培训后持证上岗，做好对岗位人员的匹配工作。

4.6 关键岗位人员培训方式要实用

4.6.1 要求关键岗位人员具备高中及以上学历，掌握一定岗位基本知识。

4.6.2 熟悉《岗位操作规程》操作设备及系统工作的原理，了解每个操作步骤的必要性。

4.6.3 对上岗证件的发放看理论考试成绩，要考核现场操作规范性，禁止出现替考、代考现象。

4.7 重要大型设备检修质量要保证

由于矿井采掘任务安排比较紧凑，导致设备检修时间一再被压缩，这种情况下只是简单地进行试验保护、擦擦灰尘，难以发现机械设备存在的问题。大型设备长期带病运行不仅对设备高效、使用年限造成影响，同时也给设备安全运行埋下隐患。大型设备检修应按照日检、周检、月检、年检等相关要求进行，如遇特殊情况应提供充分检修时间和提供资金保障。

参考文献

[1] 赵传军，朱法义，王强.煤矿机电运输事故多发的原因及控制对策[J].山东煤炭科技，2010，（2）.

[2] 沈衡.煤矿机电运输事故产生的原因与控制措施分析[J].山东工业技术，2015，（21）.

作者简介：张杰（1961-），男，江苏南通人，安徽煤矿安全监察局安全技术中心高级工程师，研究方向：矿山机电运输设备、安全仪器仪表检测检验，矿山安全事故调查分析鉴定、职业卫生评价等。

（责任编辑：秦逊玉）