刘彩玲　古慧莲　张丽珊　黄美莲

529000　江门市　广东省江门市中心医院血液净化中心



尿激酶联合短时透析在动静脉内瘘血栓形成早期中的应用与护理

刘彩玲古慧莲张丽珊黄美莲

529000江门市广东省江门市中心医院血液净化中心

摘要目的：探讨微量泵注射尿激酶溶栓治疗联合溶栓后短时间透析在动静脉内瘘血栓形成早期中的应用。方法:选取70例动静脉内瘘血栓形成患者为研究对象，并随机等分为对照组和试验组。对照组仅给予尿激酶，试验组采用尿激酶联合短时透析。比较两组患者动静脉内瘘再通时间、尿激酶用量、再通率、不良反应和复发率。结果：试验组再通时间短于对照组，尿激酶用量少于对照组，再通率高于对照组，复发率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：采用微量泵注射尿激酶溶栓治疗联合溶栓后短时间透析效果优于单纯尿激酶溶栓，值得临床推广使用。

关键词动静脉内瘘；尿激酶；溶栓；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.016

维持性透析是终末期慢性肾衰竭安全、有效的治疗方法之一。动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)是血液透析的重要血管通路，是血液透析患者的“生命线”[1]。由于反复穿刺血管造成血管内膜损伤，脱水量大、压迫止血不当造成透析中低血压、血液高凝状态等原因均可诱发AVF血栓的形成，使患者长期透析无法继续，严重影响患者的生存[2]。治疗上可选用外科手术取栓术、介入治疗等，虽疗效明确，但存在操作复杂、创伤大和费用昂贵等缺点，限制了其临床应用。近年来，我科采用微量泵注射尿激酶溶栓联合溶栓后短时间透析治疗AVF血栓形成，取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年5月～2013年5月于我院血液净化中心行维持性血液透析的AVF血栓形成患者70例为研究对象，所有入组患者均经临床及血管超声确诊为内瘘血栓形成。纳入标准：(1)触诊未及震颤，听诊内瘘杂音消失。(2)彩色超声检查可见内瘘血流中断，内瘘血栓形成并完全堵塞血管。(3)血栓形成时间24 h内。(4)无出血倾向，凝血功能正常。按随机双盲原则将入组患者随机等分为对照组和试验组，对照组中男25例，女10例；平均年龄(55.3±7.9)岁；透析龄(42.1±11.3)个月；内瘘使用时间(37.2±12.8)个月；血栓形成时间(11.3±5.3 )h；原发病肾小球肾炎10例，糖尿病肾病13例，肾小球动脉硬化9例，梗阻性肾病2例， 多囊肾1例。试验组中男22例，女13例；平均年龄(57.2±6.8)岁；透析龄(40.5±10.6)个月；内瘘使用时间(38.5±13.1)个月；血栓形成时间(10.9±5.9)h；原发病肾小球肾炎8例，糖尿病肾病11例，肾小球动脉硬化12例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例。两组患者性别、年龄、透析龄、内瘘使用时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者行多普勒彩超定位确诊，确定AVF栓塞的部位，查凝血机制，在动静脉内瘘近动脉栓塞的部位1.5～2 cm处取尿激酶20万IU加生理盐水20 ml用微量注射泵注射，泵速20万IU/h维持1～3 h，如果内瘘复通，泵速减至10万IU/h，尿激酶总量不超过60万IU，同时抗凝药治疗过程中用止血带轻轻压迫吻合口上方10 cm处的静脉，每10～15 min放松2～3 min，注意栓塞的部位保暖，并加以轻按摩，内瘘复通后复查凝血机制和彩超。试验组：微量泵注射尿激酶溶栓方法与对照组相同，并于内瘘复通后，立即上机透析，血流量从100 ml/min开始，慢慢加至180～200 ml/min，透析完成后复查凝血机制和彩超。

1.3护理(1)溶栓前护理。应开展必要心理护理，告知患者溶栓的可行性及必要性，详细介绍溶栓治疗的基本操作流程、注意事项及可能预后，消除患者及其家属顾虑，使其积极配合治疗。(2)溶栓时护理。嘱患者取平卧位，于患者手肘上用止血绷带行间断性敷扎，15 min/次，放松2 min，反复4～6次，以增加尿激酶局部浓度；准确配制尿激酶浓度，注意控制输注速度，防止过快输注导致血栓脱落，导致心、肺、脑等重要脏器栓塞。溶栓期间严密监测患者各项生命体征，定时询问患肢疼痛情况及主诉，观察有无胸闷、头痛、咳嗽、出血、呼吸困难等症状，如有不适应立即上报值班医师，以及时排查栓塞及出血等并发症的发生；溶栓结束时应注意按压血管的力度，切忌过度按压，避免诱发再次血栓形成。(3)溶栓结束后护理。患者卧床休息，禁忌抬高患肢，患肢制动48 h，防止局部慢血流，避免诱发再次血栓形成；彩超检查证实血管内溶栓成功后，可行局部热敷；连续3 d给予皮下注射低分子肝素，以减少组织出血倾向并维持溶栓效果。嘱患者清淡饮食。

1.4观察指标(1)观察并比较两组患者动静脉内瘘再通时间、尿激酶用量、再通率和不良反应。(2)治疗后随访3个月，比较两组再通者血栓复发率。

1.5内瘘再通标准内瘘触诊可扪及震颤，听诊可闻及杂音，彩色超声检查可见内瘘血流通畅，血流量≥180 ml/min，血栓消失，溶栓后至少可完成1次透析。

2结果

2.1两组患者各项临床指标比较(表1，表2)

表1　两组患者再通时间和尿激酶用量比较±s)

表2　两组患者再通情况比较　例(%)

2.2两组患者再通后血栓复发情况比较(表3)

表3　两组患者再通后血栓复发情况比较　例(%)

2.3不良反应试验组和对照组各有1例患者注射尿激酶后出现低热(>38 ℃)，24 h内自行好转。两组患者均为出现脑出血、肺部栓塞等严重并发症。

3讨论

3.1AVF血栓形成机制自体血管吻合通路是慢性肾衰竭患者进行血液透析时不可缺少的血液通路，是血液透析患者临床疗效的重要保障因素，但由于内瘘使用方法不当和自身血管条件的限制，极易发生AVF血栓，诱发AVF的因素可概括为：(1)造瘘术改变血管结构和自然走形，导致血管吻合口内膜粗糙，血流缓慢，易诱发附壁血栓。(2)长期反复穿刺易损伤血管壁及其内膜组织，形成瘢痕，从而导致AVF血栓。(3)透析过程中脱水量大、压迫止血不当，可造成透析中低血压、血液高凝状态，均易诱发AVF血栓形成。(4)高龄、高血压病及糖尿病，可导致血管脆化、机体代谢紊乱及血液代谢异常，可促进血管内皮细胞损伤及血小板凝集，是诱发AVF的独立危险因素[3-4]。

3.2AVF血栓形成的治疗AVF血栓形成后，既往治疗多采用再次AVF成形术或AVF切开取栓术，但创伤较大，对血管破坏大，患者治疗依从性低。近年来开展的经皮导管溶栓术、支架置入术和腔内血管成形术、带气囊导管取栓术等治疗AVF血栓形成，创伤小、疗效确切，但治疗费用高昂，操作复杂，难以在基层医院普遍开展[5]。尿激酶属于丝氨酸蛋白酶，由肾小管上皮细胞分泌，可特异性裂解血浆纤溶酶原561位缬氨酸与560位精氨酸间肽键，激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，水解纤维蛋白，从而选择性溶解微小血栓[6]。但尿激酶在体内半衰期仅为15 min,24 h后基本代谢完全，若经外周静脉血管注射尿激酶溶栓，尿激酶使用剂量较大，可引起全身性纤溶系统激活，导致全身重要脏器及穿刺局部出血风险较高，安全性低[7]。本研究通过对AVF早期血栓形成的患者，经过多普勒彩超定位后，在动静脉内瘘近动脉吻合口处，逆血流方向穿刺，用微量注射泵进行尿激酶溶栓，内瘘恢复血管震颤后，再继续用注射泵进行尿激酶溶栓的情况下，即行慢流量短时间透析。一方面采用内瘘局部穿刺泵入尿激酶溶栓，穿刺前可经彩超准确定位，进针部位明确，局部血药浓度高，安全有效；另一方面，短时间透析可使早期形成血栓微小化，离解血管和血栓粘连，有利于堵塞血管再通[8]。本研究结果显示，采用微量泵注射尿激酶溶栓治疗加溶栓后短时间透析，患者AVF再通时间显著缩短，尿激酶用量显著减少，再通率显著提高，且术后再通血管复发率低，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。微量泵注射尿激酶溶栓治疗加溶栓后短时间透析用于AVF血栓形成早期，方法安全可靠、操作简单、创伤小、成功率高，避免了重新手术的风险，减少患者心理和经济负担，减少手术痛苦，保证透析顺利进行，有较高的临床应用价值。

综上所述，尿激酶联合短时透析在AVF血栓形成早期中的应用可缩短再通时间，减少尿激酶使用量，提高再通率，降低复发率。

参考文献

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[2]Chen L,Ling YS,Lin CH,et al.Combined use of heparin and anisodamine reduces the risk of early thrombosis in native arteriovenous fistula[J].Vascular,2013,21(6):369-374.

[3]Smith GE,Gohil R,Chetter IC.Factors affecting the patency of arteriovenous fistulas for dialysis access[J].Journal of Vascular Surgery,2012,55(3):849-855.

[4]Dutzmann S,Beck J,Gerlach R,et al.Management,risk factors and outcome of cranial dural arteriovenous fistulae: a single-center experience[J].Acta neurochirurgica,2011,153(6):1273-1281.

[5]Ozkan B,Gungor D,Yildirim UM,et al.Endovascular stent placement of juxtaanastomotic stenosis in native arteriovenous fistula after unsuccessful balloon angioplasty[J].Iranian Journal of Radiology,2013,10(3):133.

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[8]Tseke P,Kalyveza E,Politis E,et al.Thrombolysis with alteplase:a non-invasive treatment for occluded arteriovenous fistulas and grafts[J].Artificial organs,2011,35(1):58-62.

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2015-07-28)

刘彩玲：女，本科，主管护师