汪新妮++彭幼++蔡美雪等

【摘要】 目的 对比腹腔镜单用与宫腹腔镜联合应用治疗不孕症患者的临床疗效。方法 78例不孕症患者随机分为研究1组与研究2组， 每组39例。研究1组实施单用腹腔镜治疗， 研究2组实施腹腔镜联合宫腔镜治疗。比较两组的治疗效果。结果 两组术中均未发生子宫穿孔等并发症。随访1、2年， 研究2组妊娠率均高于研究1组（P<0.05）；随访2年， 研究2组不良妊娠结局发生率低于研究1组（P<0.05）。结论 宫腹腔镜联合应用治疗不孕症， 能够一次性完成宫腔及盆腔内多处病变手术， 一次性确诊， 避免漏诊和治疗不充分， 减少患者手术次数和机体痛苦。

【关键词】 不孕症；宫腔镜；腹腔镜

【Abstract】 Objective To compare clinical effects between single laparoscope and hysteroscope combined with laparoscope in the treatment of infertility. Methods A total of 78 patients with infertility were randomly divided into research group 1 and research group 2， with 39 cases in each group. Research group 1 received single laparoscope therapy， and research group 2 received hysteroscope combined with laparoscope for treatment. Curative effects of the two groups were compared. Results There was no perforation of uterus as complications during operation in both groups. Follow-up for 1， 2 years showed higher pregnancy rate in research group 2 than research group 1 （P<0.05）. Follow-up for 2 years showed lower incidence of adverse pregnancy outcomes in research group 2 than research group 1 （P<0.05）. Conclusion Combination of hysteroscope and laparoscope in treating infertility can provide overall diagnosis and operation for multiple uterine cavity and pelvic lesions， without misdiagnosis and inadequate treatment. This method can reduce operation times and physical pain in patients.

【Key words】 Infertility； Hysteroscope； Laparoscope

不孕症为妇产科常见临床疾病， 是指性生活正常的育龄期妇女1～2年内未采取任何避孕措施没有成功妊娠[1]。相关临床数据调查结果显示， 伴随着晚婚晚育女性数量的不断增加， 不孕症患者的发病率也呈现出逐年上升的趋势， 严重影响患者家庭幸福。现阶段， 腹腔镜微创手术是我国临床治疗不孕症患者的常用方法， 有效提高了不孕症患者的治愈率[2]。近年来， 也有临床研究发现宫腹腔镜联合应用治疗不孕症可获得更为显著的疗效[3]。为明确治疗不孕症的有效方法， 本院相应开展了研究， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年4月～2013年12月本院78例不孕症患者， 经妇科常规检查和影像学检查后均排除其他不孕因素， 原发性不孕56例， 继发性不孕22例。随机分为研究1组与研究2组， 每组39例。研究1组平均年龄（28.5±1.6）岁， 研究2组平均年龄（28.9±1.9）岁。两组患者年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究开展前已事先获取患者知情同意。

1. 2 方法 研究1组于月经周期结束1周后行腹腔镜手术治疗。行全身麻醉后， 在患者脐上10 cm处做手术切口， 将气腹针置入建立气腹， 成功后将患者体位改为头低足高位， 腹压维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。进行穿刺， 将腹腔镜置入， 观察盆腔、子宫、输卵管等器官和组织的状况， 明确不孕原因， 确定手术治疗方案， 本组患者手术方案包括输卵管整形术、子宫肌瘤剔除术等， 术后给予常规抗感染。

研究2组于月经周期结束1周后行宫腹腔镜手术治疗。行全身麻醉后， 将腹腔镜与研究1组同样的方法置入， 观察盆腔有无粘连、子宫形态是否发生改变、盆腔内有无积液、有无肿瘤病灶等。宫腔镜置入后， 详细观察宫腔形态， 尤其注意观察输卵管开口、子宫内膜、双侧宫角的情况， 在腹腔镜监视下进行宫腔镜美兰通液， 观察输卵管是否通畅， 明确不孕原因， 并确定手术治疗方案。在宫腔镜和腹腔镜的双重引导下实施手术治疗， 本组患者手术方案包括子宫内膜异位症病灶电灼术、卵巢囊肿剥离术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、输卵管整形术、子宫肌瘤剔除术等， 术后给予常规抗感染。

1. 3 观察指标及评定标准 对比两组术后24 h疼痛程度、术中并发症及随访1、2年时妊娠率和不良妊娠结局发生率。使用视觉模拟评分法（VAS）评价两组术后24 h疼痛程度， 0分为无痛， 10分为最痛， 轻、中、重度疼痛分别为1～3分、4～6分、7～10分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组术后24 h疼痛程度比较 研究1组术后24 h的VAS评分为（3.9±0.8）分， 研究2组为（3.7±0.8）分， 两组比较差异无统计学意义（t=0.791， P=0.434>0.05）。

2. 2 两组并发症比较 两组术中均未发生子宫穿孔等并发症。

2. 3 两组术后1、2年妊娠率比较 两组术后随访1、2年， 研究2组的妊娠率均较研究1组高（P<0.05）。见表1。

2. 4 两组术后2年不良妊娠结局发生率比较 术后随访2年， 研究2组不良妊娠结局发生率5.1%显著低于研究1组的20.5%（χ2=4.129， P=0.042<0.05）。见表2。

3 讨论

长期临床观察发现， 不孕症患者的发病机制较为复杂， 包括输卵管因素、子宫因素、盆腔因素、卵巢因素等， 不同发病机制的不孕症患者在手术治疗方法的选择上也存在一定的差异性[4]。早期我国临床多应用腹腔镜对不孕症患者实施诊断， 并根据诊断结果在腹腔镜的引导下实施治疗， 获得了良好的疗效。但近年来不断有临床研究发现， 联合应用宫腔镜和腹腔镜对不孕症患者实施治疗， 能够更加准确的对不孕原因进行判断， 有利于进一步提高患者的妊娠率[5， 6]。

本研究主要探讨宫腹腔镜联合手术， 通过一次麻醉， 一次性手术是否能完成宫腔及盆腔内多处病变， 一次性确诊， 避免漏诊和治疗不充分， 减少患者手术次数， 减轻患者机体痛苦。同时在腹腔镜监视下行宫腔镜治疗能减少子宫穿孔等并发症的发生， 若有穿孔还能在腹腔镜下及时修补， 避免开腹修补， 减少手术创伤及风险。该研究技术关键在于克服因宫腔体积小， 手术难度大， 宫腔镜操作时易引起子宫穿孔或脏器损伤， 在腹腔镜监视下行宫腔镜手术治疗， 可提高手术安全性， 防止并发症的发生。

宫腹腔镜联合手术的优点：①可全面仔细检查及治疗宫腔和盆腹腔内多种疾病， 联合手术实现了两种微创手术的优势互补， 患者只需经历一次麻醉， 一期手术即可完成不同部位的手术， 一次性解决妇科多种疾病， 并且降低了手术风险。②具有微创、准确、直观、创伤小、出血少等应用优势， 能够减少盆腔干扰， 降低患者术后盆腔粘连[7]。③患者术后恢复快， 住院时间明显缩短， 患者乐于接受。宫腔镜直接于输卵管口插管加压通液能避免盲目通液的弊端， 在腹腔镜监视下美兰通液可直观输卵管阻塞部位而进行相应处理， 尽可能恢复通畅[8]。

技术关键在于腹腔镜对宫腔镜操作时的监视， 能够动态观察子宫浆膜层颜色及透光性变化， 检测宫腔镜作用， 电极的热传导效应， 及时拨开肠管， 避免邻近器官损伤， 调节宫腔镜发现子宫浆膜面局部泛白， 透亮， 有水泡出现， 即刻停止操作。若有子宫穿孔需要即刻在腹腔镜直视下修补， 避免开腹， 腹腔镜下观察输卵管美兰通液时的情况， 能准确判断输卵管病变部位及程度从而进行相应处理。远端进行整形， 造口， 对子宫内膜异位症病灶进行粘连分离， 去除或破坏子宫内膜异位病灶， 同时进行子宫肌瘤剔除术和卵巢肿瘤剔除术。宫腔镜则可在直视下进行子宫内膜活组织检查， 为无症状的不孕症患者提供后续治疗的依据， 特别对准备进行试管婴儿的患者。对宫腔病变进行镜下电切恢复宫腔形态， 为受精卵着床创造条件提高受孕率， 为妊娠的继续提供保障。在腹腔镜监视， 宫腔镜介导下输卵管插管治疗输卵管不孕疗效独特， 对于各种子宫出血能够进行诊断和治疗。

本次研究结果显示， 单用腹腔镜治疗的研究1组术后24 h VAS评分与联合应用宫腹腔镜治疗的研究2组比较无显著性差异， 且术中均未发生子宫穿孔等并发症， 但研究2组术后1、2年时妊娠率均明显高于研究1组， 不良妊娠结局发生率较研究1组低。说明联合应用宫腹腔镜对不孕症患者实施治疗， 创伤性小， 疗效确切， 安全性高， 能够有效提高患者的临床治愈率， 可作为现阶段临床治疗不孕症患者的首选方法。

参考文献

[1]江依群， 冯爱辉， 周晔， 等.宫腹腔镜联合下输卵管疏通术治疗不孕症的临床分析.实用医学杂志， 2013， 29（2）：248-250.

[2]周芸， 周明， 曾秀华， 等.宫腹腔镜联合诊治子宫内膜异位症并不孕症220例临床分析.广东医学， 2011， 32（15）：1987-1989.

[3]杨年， 廖治.宫腹腔镜诊治不孕症845例的应用及结局分析.实用妇产科杂志， 2013， 29（5）：380-382.

[4]覃桂荣， 蔡小勇， 蒋晓莉， 等.不孕症实施腹腔镜下输卵管、卵巢电凝电切手术对卵巢功能的近期影响.中国计划生育学杂志， 2011， 19（1）：26-29.

[5]胡春秀， 孔祥玲， 陈晓， 等.输卵管妊娠后不孕患者宫腔镜与腹腔镜联合治疗分析.天津医药， 2011， 39（8）：748-750.

[6]霍翠云， 李斌.开腹与腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕症的效果比较.中国妇幼保健， 2011， 26（8）：1262-1263.

[7]陈碧晖， 刘奇志， 柴洪佳， 等.补肾活血化瘀中药三联疗法在子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后的应用.实用医学杂志， 2012， 28（21）：3651-3653.

[8]李红梅. 193例宫、腹腔镜诊治女性不孕症临床分析.重庆医学， 2012， 41（10）：998-1000.

[收稿日期：2016-01-20]