宋温婷，李秀，王丹丹，郭星梅，刘相丽

（天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

论著

血浆脂蛋白相关磷脂酶A2对急性心肌梗死患者住院预后的影响

宋温婷，李秀，王丹丹，郭星梅，刘相丽

（天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

目的：探讨血浆脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）对急性心肌梗死（AMI）患者在住院期间发生不良心血管事件的影响。方法:收集明确诊断为AMI的住院患者167例，依据ST段抬高与否分为ST段抬高型心肌梗死STEMI组（86例）及非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI组（81例）；同时收集非急性心肌梗死80例作为对照组，记录在院期间的主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、反复缺血性心绞痛发作等）。比较3组患者血浆Lp-PLA2水平并分析血浆Lp-PLA2水平与患者在住院期间发生不良心血管事件的相关性。结果：（1）AMI患者Lp-PLA2水平高于对照组，且在STEMI组升高最明显，组间比较差异有统计学意义，P＜0.05；（2）心血管事件发生率随着Lp-PLA2水平的升高而呈明显上升趋势，P＜0.05；（3）AMI患者中不良事件发生组Lp-PLA2水平显著高于无不良事件发生组的患者 [（288.732±124.873）ng/mL对（231.537±92.059）ng/mL]，P＜0.05。（4）经Logistic回归分析发现Lp-PLA2水平是影响AMI患者院内心血管事件发生率的一个独立危险因素，P＜0.05。结论：Lp-PLA2对AMI患者院内不良心血管事件的发生有一定的预测价值，检测血浆Lp-PLA2水平可优化AMI患者院内风险评估。

急性心肌梗死；脂蛋白相关磷脂酶A2；不良心血管事件

急性心肌梗死（AMI）是临床常见的心血管危重症之一，由于其发病率高，院内病死率高，对AMI患者尽早进行危险分层对治疗策略选择、预后判断具有重要意义。血浆脂蛋白相关性磷脂酶A2（Lp-PLA2）是新近出现的一种具有强烈促炎作用的生物学标记物，可作为反映动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成事件的独立风险因子[1]，但Lp-PLA2的水平是否影响AMI患者在院期间心血管不良事件的发生尚存在争议。本研究拟通过不同AMI及对照组患者的血清Lp-PLA2水平，比较各亚组间心血管事件的发生率，探讨Lp-PLA2对AMI患者院内心血管不良事件的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选自2014年10月—2015年8月在天津医科大学第二医院诊断为AMI的患者167例，均结合患者临床症状、心电图动态演变以及血浆心肌坏死标志物肌酸激酶-同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白-I（cTnI）的动态演变明确诊断。依据心电图ST段抬高与否分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）组86例和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）组81例，同时收集同期因胸痛、胸闷等不适住院的非急性心肌梗死患者80例作为对照组；排除既往长期服用他汀类调脂药物者、严重肝肾疾患、肺栓塞史、瓣膜性心脏病及心肌病、血液系统疾病史、近期（2周内）存在急性感染、恶性肿瘤史等。86例STEMI患者均于入院后12 h内行溶栓或直接PCI等再灌注治疗，所有AMI患者住院期间均接受双联抗血小板及抗凝、调脂等治疗。

1.2 方法

1.2.1 资料统计 患者入院后记录性别、年龄、BMI、冠心病家族史、高血压史、糖尿病史、脑梗死史、吸烟史、饮酒史等，入院即刻完善血常规、纤维蛋白原（Fg）、D-二聚体、心肌损伤标志物等检验，于次日清晨取空腹静脉血，测肝肾功能、血脂、空腹血糖、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平，并复查心肌损伤标志物，上述指标均由本院中心实验室检测完成。Lp-PLA2测定采用上转发光法，检测试剂盒来自北京热景生物技术有限公司，具体操作方法严格遵守试剂盒说明书进行。

1.2.2 住院期间不良心血管事件观察 住院期间不良心血管事件包括再发非致死性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常(心室颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩、窦性停搏及Ⅲ°房室传导阻滞)、反复缺血性心绞痛发作等。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件对数据进行分析，计量资料用s表示，计数资料比较采用χ2检验，均数比较采用t检验或方差分析，方差分析前行方差齐性检验，AMI组中影响心血管事件发生的相关危险因素的分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI亚组及对照组间临床资料对比 STEMI、NSTEMI组中男性、吸烟者比例均高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；在年龄、BMI、高血压、糖尿病、脑梗死等方面均无统计学差异，P＞0.05（表1）。

2.2 所有入选者相关检测指标比较 3组患者甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）在3组中差异无统计学意义（P＞0.05），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、左心室射血分数（LVEF）在AMI两亚组均低于对照组，而CK-MB、cTnI、D-二聚体、Fg、白细胞、hs-CRP、Lp-PLA2等高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05（表2）。

表1 STEMI组、NSTEMI组及对照组临床资料对比Tab 1 Comparison of clinical data among the patients of STEMI，NSTEMI and the control group

表2 3组患者相关检测指标水平对比（s）Tab 2 Comparison of laboratory characteristics,LVEF,Lp-PLA2 mass in patients of each group（s）

表2 3组患者相关检测指标水平对比（s）Tab 2 Comparison of laboratory characteristics,LVEF,Lp-PLA2 mass in patients of each group（s）

与对照组比较，*P＜0.05；与NSTEMI组比较，#P＜0.05

组别 CK-MB/（U/L） cTnI/（ng/mL） D-dimer/（mg/L） Fg/（g/L） 白细胞/(109/L) LVEF/% STEMI组 134．26±92.85*#23.61±16.04*#0.90±1.52*#3.38±1.02* 10.45±3.56*#50.45±9.20* NSTEMI组 66.57±59.15* 10.19±15.43* 0.60±0.64 3.30±0.97* 8.36±2.75* 52.82±9.25*对照组 10.82±17.27 0.011±0.03 0.48±0.58 3.0±0.62 6.93±1.86 59.48±7.92 F 69.484 4.212 3.836 4.212 32.527 23.05 P＜0.01 0.016 0.023 0.016 ＜0.01 ＜0.01组别 TC/（mmol/L） TG/（mmol/L） LDL-c/（mmol/L） HDL-c/（mmol/L） hs-CRP/(mg/L) Lp-PLA2/(ng/mL) STEMI组 4.63±1.06 1.71±1.06 2.97±0.93 1.054±0.24* 31.66±54.34*#277.16±121.61*#NSTEMI组 4.61±1.32 1.79±0.95 2.93±1.08 1.04±0.24* 15.08±24.30* 228.99±88.74*对照组 4.64±0.91 1.70±1.10 2.92±0.80 1.16±0.28 3.86±8.14 175.67±87.38 F 0.016 0.177 0.067 4.899 13.092 20.917 P 0.984 0.838 0.935 0.008 ＜0.01 ＜0.01

2.3 3组患者住院期间不良心血管事件发生情况 STEMI、NSTEMI及对照组发生不良事件率分别为48.8%、28.4%、5%（表3）。

2.4 不同Lp-PLA2水平心血管事件发生率比较 以Lp-PLA2水平的中位数和另两个四分位数作为分界点，发现随着L p-PLA2水平的增高，不良心血管事件发生率也逐渐增加（表4），第4组事件发生率高于其他3组，但与第3组比较差异无统计学意义，P＞0.05；AMI患者中，不良事件发生者Lp-PLA2水平[n=65，（288.732±124.873）ng/mL]明显高于无不良事件发生者 [n=102，（231.537±92.059）ng/ mL]，差异有统计学意义，P＜0.01。

表3 3组患者住院期间不良心血管事件发生情况[n(%)]Tab 3 The occurrence of adverse cardiovascular events among each groups[n(%)]

表4 不同Lp-PLA2水平心血管事件发生率比较Tab 4 Comparisons of the occurrence rates among different Lp-PLA2 levels

2.5 院内不良心血管事件与Lp-PLA2等相关性的Logistic回归分析 以是否发生不良心血管事件为因变量，将年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、脑梗死病史、Lp-PLA2、hs-CRP、白细胞计数、Fg、D-二聚体、HDL-C、LDL-C、TC、TG、cTnI、CKMB、LVEF等作为影响AMI患者院内心血管事件的危险因素行Logistic回归分析，结果示cTnI、Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚体是影响AMI患者短期预后的独立危险因素，差异有统计学意义，P＜0.05（表5）。

表5 院内不良心血管事件与Lp-PLA2等相关性的Logistic回归分析Tab 5 Logistic regression analysis of correlation between Lp-PLA2 and the occurrence of cardiovascular events

3 讨论

急性心肌梗死作为冠心病中较为严重的类型，其主要的病理基础为冠脉不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，疾病进展迅速、危害极大，能够对住院患者产生严重的临床事件。对AMI患者及早做出诊断及进行危险分层，对于疾病的治疗及预后有重要意义。

本研究通过测定对比167例AMI患者血浆Lp-PLA2水平，分析影响AMI患者住院期间不良心血管事件的相关因素。其中，AMI患者在男性、吸烟者、D-二聚体、Fg、白细胞、hs-CRP等传统冠心病危险因素方面均高于对照组。在WOSCOPS研究中[2]，首次阐明了Lp-PLA2是冠心病的一种独立炎症标志物，其水平与冠心病事件风险有很强的正相关性。Lp-PLA2由单核-巨噬细胞、T-淋巴细胞等合成分泌，主要结合于低密度脂蛋白（80%）和高密度脂蛋白（20%），可水解脂蛋白Sn-2位的氧化卵磷脂（ox-PC），生成促炎因子溶血卵磷脂（lyso-PC）和氧化型游离脂肪酸（ox-FFA），刺激粘附因子和细胞因子的产生，导致单核-巨噬细胞向内膜聚集，吞噬ox-LDL变成泡沫细胞，进而聚集形成动脉粥样斑块[3]。近年来不断有研究表明[4-6]，Lp-PLA2水平不仅与粥样斑块的形成有关，亦能反映冠脉粥样斑块的稳定性及冠脉病变的严重程度。Kolodgie等[7]研究发现，在薄纤维帽斑块和破裂斑块的坏核心区及周围巨噬细胞中Lp-PLA2有强烈表达，而在稳定斑块中相对难以检测到；而我国学者朱雁洲等[8]利用血管内超声也证实，血浆Lp-PLA2水平与粥样斑块脂质坏死组织面积百分比及斑块重塑指数正相关，从而认为血浆Lp-PLA2可作为易损斑块的炎性标志物。本研究也发现，AMI患者Lp-PLA2水平高于对照组，且STEMI组升高更为明显（P＜0.05），提示其可能与冠脉病变严重性及冠脉粥样硬化斑块的稳定性有关，对AMI的发生有很强的预测价值。与既往研究相符。

本研究结果显示，随着血浆Lp-PLA2水平的升高，AMI患者心血管不良事件的发生率呈现出逐渐上升的趋势，且发生不良事件组Lp-PLA2水平显著高 于 未 发 生 组 [（288.732±124.873）ng/mL比(231.537±92.059)ng/mL，P＜0.05）]。Logistic回归分析进一步证实Lp-PLA2是影响AMI患者院内预后的独立危险因素，提示AMI后患者血浆Lp-PLA2水平与患者在院期间心血管不良事件的发生密切相关。在一项对3 766名稳定性冠心病患者研究中，发现Lp-PLA2水平升高是继发性心血管风险的显著独立预测因子[9]。Gerber等[10]研究证实，在传统的危险因素及CRP外，Lp-PLA2可为心肌梗死后不良事件的风险及预后提供额外的预测价值。这可能与如下因素有关:（1）血浆Lp-PLA2水平越高，其粥样斑块中坏死脂类物质越丰富，斑块破裂后这些物质将进入到心肌组织微循环中，导致毛细血管网的障碍，加重心肌组织的缺血和缺氧，从而导致心功能恶化及促发恶性心律失常等不良后果；（2）研究表明，Lp-PLA2水平与冠脉病变严重性显著相关，Lp-PLA2水平升高,提示冠状动脉病变严重、心肌缺血范围大，可直接影响AMI患者住院预后；（3）近年来，人们逐渐认识到炎症贯穿于不稳定斑块的发生、进展以及破裂全过程，本研究结果显示，AMI患者Lp-PLA2、白细胞计数、hs-CRP等炎性标志物高于对照组（P＜0.05），提示心肌梗死发生后患者血管内存在严重炎症反应，这也许与AMI组患者再发心肌梗死等不良事件多于对照组有关，Logistic回归分析结果中Lp-PLA2、hs-CRP与AMI患者院内不良事件发生独立相关亦可证实上述观点。

此外，本研究亦发现，D-二聚体在STEMI组明显高于对照组（P＜0.05），且Logistic回归分析显示D-二聚体为AMI患者院内不良心血管事件的独立危险因素，提示D-二聚体以另外一种机制影响着AMI患者院内预后。D-二聚体是纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的降解产物，是体内高凝和新鲜血栓形成的标志之一[11]。本研究中，STEMI组D-二聚体含量亦高于NSTEMI组，差异有统计学意义，这可能与STEMI与NSTEMI冠脉血栓特征不同有关[12]: STEMI通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红色血栓所导致的完全冠状动脉闭塞的情况下；而NSTEMI通常是由于以血小板为主的白色血栓非完全性堵塞冠状动脉所致。D-二聚体越高，提示血栓负荷越重，心肌缺血面积越大，由此所致的不良事件发生率随之越高。而D-二聚体与Lp-PLA2之间是否存在相互作用，尚需进一步研究。

综上所述，Lp-PLA2水平作为新的血管特异性炎症标志物，不仅与AMI的发生有关，且可独立于传统冠心病危险因素来预测评估AMI后院内不良心血管事件的发生风险。对于Lp-PLA2显著升高的AMI患者，应加强院内管理，采用更为积极有效的治疗手段以减少心血管事件的发生发展，降低住院患者的病死率。

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（2015-09-25收稿）

Impact of 1ipoprotein-associated phospholipase A2 on adverse cardiovascular events in hospitalized patients with acute myocardial infarction

SONG Wen-ting,LI Xiu,WANG Dan-dan,GUO Xing-mei，LIU Xiang-li
（Department of Cardiology，The Second Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China）

Objective：To determine the prognostic utility of lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2)for in-hospital major adverse cardiovascular events（MACE）in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods：A total of 167 patients referred for AMI participated,including 86 patients who were diagnosed as ST-segment elevation AMI(STEMI)and 81 patients without ST-elevation (non-STEMI)),while 80 patients without AMI were selected as the control group.The following in-hospital MACE were recorded:death, remyocardial infarction,angina pectoris after MI,acute heart failure,and life threatening arrhythmias.The Lp-PLA2 levels among each group were compared,and the correlation between in-hospital MACE and Lp-PLA2 levels was explored.Results：(1)The plasma concentration of Lp-PLA2 was higher in patients with AMI than those of the control group,and the STEMI group was the highest,P＜0.05;（2）Theoccurrencerateofin-hospital MACE was elevated significantly with the increased level of Lp-PLA2,P＜0.05;(3)Levels of Lp-PLA2 were significantly higher in patients suffered from an event than those event-free subjects[（288.732±124.873）ng/mL vs(231.537±92.059) ng/mL]，P＜0.05;（4）Lp-PLA2 was found to be an independent risk factor in AMI patients for the in-hospital MACE in the regression analysis.Conclusion：Lp-PLA2 is positively correlated with the in-hospital adverse cardiovascular events in patients with AMI,and it’s an important biomarker in the risk stratification for in-hospital AMI patients.

acute myocardial infarction;lipoprotein-associated phospholipase A2;major adverse cardiovascular events

R542.2+2

A

1006－8147（2016）02-0107-04

宋温婷（1989-），女，硕士在读，研究方向：动脉硬化性心血管疾病的诊断和治疗；通信作者：刘相丽，E-mail：liuxl98@163.com。