新型农村合作医疗制度基金的可持续性分析

2016-05-14任敏

时代金融 2016年9期

【摘要】随着参合人数上涨、支出规模扩大，为保证农村人口的医疗需要，对新型农村合作医疗制度基金的持续性提出更高挑战。稳定的基金运营机制是我国新型农村合作医疗制度长久发展的关键。本文基于“收支平衡”的原理，通过对新农合基金制度进行具体的测算分析，力求为新型农村合作医疗制度的可持续发展提出调整建议。

【关键词】新农合基金机制可持续性

截止到2012年末，我国新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的参合人口为8.05亿，参合率达到98.26%[1]。新农合已成为农村最基本最重要的医疗保障制度，为缓解农村居民因病致贫、因病返贫起到不可忽视的作用。然而，不合理的筹资与给付机制严重损害了新农合的基金积累与抗风险的能力。为此，研究我国新型农村合作医疗制度的可持续性问题对满足广大农民群体的医疗需求、维护社会安定具有重要的现实和理论意义。

一、制度发展与相关研究评述

新农合作为一种制度变迁的结果，是由政府主导、农民自愿参加的以家庭为单位的农村医疗互助共济制度。2002年10月，国家明确提出要各级政府积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年试点正式开始，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新农合的农民每年按人均10元补助合作医疗资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，并规定“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行的缴费义务不能视为增加农民负担”[2]。因此新农合是一种国家救助型的农村基本医疗保险制度，与坚持“权利义务相一致”的社会保险制度有所不同。直到2010年，新农合制度基本实现全面覆盖。2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元[3]，其中，原有200元部分，中央财政继续按照原补助标准给予，新增40元的部分，中央财政根据经济发展水平的不同，分别对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位，并要求各地加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新农合经过10年的发展，相关机制已初步建立，筹资与支出也越来越能够满足农民的医疗需要，是我国6.3亿[4]农民群体医疗保障的基本支柱。

从新农合制度实施以来，许多学者从各个角度进行了研究，针对基金可持续性的研究可以归纳为以下三个方面：

（一）新农合的公平性研究

从本质上说，新农合制度完全不同于传统的合作医疗，它既不是“合作”性质，也不是“医疗”制度，它是具有“社会”性质的保险制度[5]，因此公平性十分重要，这也是可持续发展对制度供给方提出的基本要求。李晓燕在对黑龙江省呼兰县和林甸县进行调查后发现，新农合筹资制度没有实现垂直公平[6]。代志明用泰尔指数作为测度工具对新农合基金分配的公平性进行研究，结果表明高收入农民群体比低收入农民群体在患病时会得到更多的医疗费用补偿，而低收入群体其实是更应保障的对象，基金分配存在较为严重的不公[7]。谭晓婷和钟甫宁利用集中指数法研究卫生服务也得出“不同收入人群的四周患病就诊率存在差异，不同收入群体卫生筹资、健康和卫生服务利用方面确实存在不公平”的结论[8]。可见，新农合在筹资、缴费各个环节都存在着明显的不公平现象，影响着农民参保、缴费的积极性。

（二）新农合的效率性研究

如果说公平是社会保障制度的内在要求，那效率性则是实现公平目标的必要前提，是新农合可持续发展的第二关键因素。刘磊认为：由于农民有自愿投保的选择权而保险机构没有拒保权，新农合制度面临严重的道德风险和逆向选择，对新农合基金规模萎缩与效率下降有巨大影响[9]。张广科则认为，县乡政府的政治意愿与扶持能力对新农合制度运行效率的影响是决定性的[10]。魏来、张星伍等通过实证研究发现，医疗机构间缺乏竞争、成本约束有限、医院补偿水平差异过大，会导致新农合基金难以发挥最大效益，医疗机构低效率运行[11]。我国尚未真正建成“公民合办”的治理结构，因此新农合资源配置效率问题层出不凶，制度难以实现其理论上应有的作用。

（三）新农合可持续发展存在的问题

新农合基金的可持续性主要存在四个问题：第一，筹资水平过低。目前我国新农合的人均筹资水平只有308.50元（2012年全国），而城市职工基本医疗保险人均筹资达到2923元（2011年全国），城镇居民基本医疗保险人均筹资也达到1700元（2013年上海）。可见新农合的筹资水平远远低于其他医疗保障，成为制约制度可持续健康发展的重要因素[12]；第二，补偿水平低。刘谦指出参合农民的住院政策补偿比例达到了55%，但能够补偿的药品和诊疗项目范围设置较窄，实际住院自付费用仍然过高[13]；第三，抗风险能力弱。我国资金统筹层次不高，基本是以县为单位统筹，有些地方甚至以乡镇为单位，难以实现基金的互济效应；第四，制度目标缺陷。在目标上，国家以保大病为主，农民则希望日常的医疗需要得到补助，政策目标设计的不合理性是制约新农合可持续发展的主要因素[14]。

二、新农合基金的可持续性分析

（一）我国地方政府财政补偿能力

新农合基金主要来源于个人缴费、集体扶持和政府补贴，由于集体扶持是非强制性的、根据当地集体组织的经济状况决定，筹资难以保证，政府补贴才是新农合基金的主要支持。

近年来，我国地方经济水平和财政情况都有明显改善（见表1）。人均GDP从2007年到2013年翻了2倍还多，经济高速发展有效保证了地方财政的物质基础。可见针对新农合基金而言地方政府的财政补贴的经济支持能力较强，且逐年上涨。

从表1中可以看出，我国地方政府的财政收入和支出从总量上持续上涨，且增长率都保持在13%以上，经济保持着稳定的增长后劲。从收支比重上看，除了2008年全球遇到经济危机导致收入下降，其余年份的收支比重均在小幅上涨，且稳定在57%左右。从社保与就业的支出来看，我国财政对社会保障事业的投入比重稳定在12%左右，并且还在有所减少，2007年投入占13.31%，到2013年已经降到11.57%，远远低于西方发达国家30%～50%的比例，因此我国对社会保障的投入与世界平均水平相比差距较大。

从社会保障投入整体的不足可以猜想，我国财政对新农合的投入更是少之又少，财政的扶持力度难以满足农村居民对医疗的需求。而事实上，我国的经济实力和财政收入的提高都足以证明政府财政补偿空间巨大，只是在政策上没有倾向到新农合上，这就要求制度管理者改变原有的财政分配方案，关注国民生计，实现新农合财政扶持的稳定可持续增长。

（二）农民缴费能力分析

根据表2显示，自2007年到2012年，农村人均纯收入从4140.36元增长到7916.58元，2008年由于深受国际金融危机影响，2009年的人均收入增长率仅为8%，随后我国经济急速摆脱金融危机的影响，农民人均纯收入开始反弹，农民的筹资缴费能力也随之提高。

新农合人均筹资总额负担占年度农民人均纯收入的比值连年提高，6年的时间增长了2.74倍。农民对医疗保障的投入增多体现了农民自我医保意识的增强和新农合制度的宣传有效性。表2中还有一个不容忽视的事实，就是人均筹资的增长速度高于农民纯收入的增长率，这种非同步的增长对收入微薄的农民来说显然是一种压力，严重情况下会挫伤农村居民的筹资能力和积极性，影响筹资的长效增长。

郭振宗测算发现，人均筹资额达到人均收入的2～3%，合作医疗才有保障作用[15]。从2008年开始，我国新农合人均筹资额已经达到此标准，到2011年已经超过3%，可见个人在新农合医疗基金筹集的过程中作用已经发挥到位。目前应做的是合理控制个人筹资的增长幅度。若一直保持筹资与收入之间失衡状态，筹资的稳定性必然受到损害[16]。只有人均筹资的增长率与人均收入接近持平，才能在农民有足够可支配收入的前提下增加他们对医疗的投入。

（三）农民医疗需要分析

根据表3，农村医疗救助人数在不断上涨，但是本年度比上年度救助人次的增长率在下降，从2008年到2012年的救助人次增长率分别为14%、18%、12%和-5%。这是由于2008年开始，我国新农合的参合率超过90%，农村的医疗保障体系迅速发展起来，医疗机构、设施建设逐渐完善，所以需要民政部门救助的人数在百分比上开始下降，甚至出现了负增长。也说明农民自我负担医疗支出的加大，这就要求新农合提高给付水平，扩大给付范围。

我国农村卫生费用平均每年的增长幅度20%，农村人均卫生费用达到新农合人均筹资费用的6倍，农村居民的医疗负担仍然较大。在这种情况下，参合与非参合人员自己负担的医疗支出没有明显差距，参合的意义就显得十分微弱，导致参保人做出停保、退保的逆向选择，也伤害了农民群体对新农合制度的信任。制度效果缺乏说服力，这是任何一个制度建设中最为危险的问题，提高新农合的保障水平，创造长期可持续的吸引力已迫在眉睫。

三、基于收支均衡的可持续发展测算

通过对新农合基金的可持续性分析发现，基金的筹资、给付与农村人口的医疗卫生需要存在突出的矛盾，为此，我们进行假设性测算，以“收支平衡、略有结余”为原则，研究怎样的基金筹资水平才能满足农民的医疗需要和制度的可持续发展。

总结相关文献发现，学者们普遍认为医疗保险负担水平达到60%，则说明制度发挥了较好的作用。假设新农合基金足以支付农村医疗卫生费用的60%。根据目前农民人均收入水平、集体经济实力以及国家财力等现状，我国新农合集体扶持筹资比例占10%～25%较为合适，因此可以假设集体扶持占基金总收入的17.5%。

本文测算公式为：

当年农村卫生费用*60%=当年基金支出+当年集体扶持+当年政府补贴

（其中政府补贴未知，需要通过计算求解）

测算结果如下：见表4。

第一，通过测算发现，在集体扶持17.5%的基础上，为了实现新农合医疗保障的作用，使其满足农村居民60%的医疗需要，政府补贴需要达到1000亿元以上。同时也不难看出，政府补贴呈现逐年递减的趋势。可见，随着地方财政收入的缩紧，国家正在逐步提高个人和集体筹资的比例，政府将逐渐转向制度拖底的角色。

第二，从2007年～2012年，测算出的政府对新农合基金的补贴占政府对社会保障和就业的财政总支出的22.37%、17.53%、15.93%、13.62%、12.03%和9.11%。这一比例的支出投入对地府政府来说并不算压力，符合实际情况的要求。根据这6年的支出比例的均值，可以得出2013年新农合的政府补贴应占我国地方财政社会保障和就业支出的15.10%左右为宜。

第三，新农合的人均筹资水平与政府补贴成反比，政府补贴逐年下降，因此个人筹资水平应随之增长。2012年的新农合个人筹资占人均收入的比重已经达到3.9%，超过了学术界要求的2～3%的范围，继续提高只会导致农村居民医疗负担的加剧、出现大规模的逆向选择风险，因此个人筹资的可持续性只有通过增加农民的人均收入的绝对值来实现，这就要求我们国家未来的农村医疗发展要建立在提高收入水平的基础上。

四、小结与建议

首位获诺贝尔经济学奖的女性埃莉诺·奥斯特罗姆在论著《制度激励与可持续发展：基础设施政策透视》中谈到：“政策是可持续的还是不可持续的，关键取决于作为参与者的个人在特定制度激励范围内所作的理性选择。”[17]要想实现新农合基金制度的可持续性，提高农户真实的参合意愿是重中之重。这种意愿不仅需要制度效果的强说服力，也需要制度本身的宣传吸引力。新型农村合作医疗只有公平且有效的提供需求方想要的，才能实现基金运行长久的可持续发展。

在全面覆盖实现之后，新农合更加强调个人在医疗保障中发挥的作用，正如测算结果表明的，政府补贴的规模将逐渐缩小，新农合的可持续性归根到底是要依赖农民个人的缴费与投入。政策的改革需要根据农民的特殊性进行创新：第一，筹资标准的提高不应以占据更多的农民收入为标准，而应切实提高农民人均的收入，从经济能力上降低农村居民的医保负担；第二，缴费形式的创新，农村居民与城市职工不同，大多没有固定的工作，收入来源具有强季节性，因此不能照搬城市职工医疗保险的缴费形式，要设计符合其特点的缴费方式；第三，医疗给付水平的提高，新农合的报销水平比较低下，导致参合与非参合群体之间差异不大，给付制度缺乏吸引，为此必须实现新农合基金最大限度的利用，充分满足农民的医疗需要；第四，筹资渠道的扩张，从总体上看，我国新农合的筹资渠道过于单一，难以实现规模效应和收入再分配的作用，因此必须不断扩大筹资渠道，实现基金的大规模增长。

总之，建立适合农民的新型农村合作医疗筹资给付制度，切实解决农民就医看病问题，是实现新农合可持续发展的重要步骤，对于实现我国城乡一体化医保制度有着关键的意义。

参考文献

[1]《2013年卫生统计年鉴》.13-1-1新型农村合作医疗情况，2013年3月，P344.

[2]张仲芳.《新型农村合作医疗的筹资增长机制构建》，载《经济研究参考》，2009年第7期.

[3]郭娜，朱大伟，王健.《基于经济、效率和效果视角评价公共基金：以新农合基金为例》载《中国卫生事业管理》，2013年第5期.

[4]中华人民共和国统计局年度数据，资料来源：http：//data.stats.gov.cn/workspace/index？m=hgnd，（访问时间为2014年1月20日）.

[5]李珍，王平.《新型农村合作医疗的社会保险学分析》，载《华中师范大学学报（人文社会科学版）》，2010（05）.

[6]李晓燕.《从健康水平、服务利用和筹资视角看新农合制度公平性》，载《中国人口科学》，2009（03）.

[7]代志明.《新型农村合作医疗基金分配的公平性实证研究》，载《中国卫生经济》，2010（07）.

[8]谭晓婷，钟甫宁.《新农村合作医疗不同补偿模式的收入分配效应》，载《中国农村经济》，2010（3）.

[9]刘磊.《新农合道德风险与逆选择及其规避研究》，载《特区经济》，2010（7）.

[10]张广科.《新型农村合作医疗研究现状及展望》，载《农业经济问题》，2010（1）.