解放军404医院内分泌科主任医师 李长玉

威海市立医院医务科主任医师 刘月桂

2015年底中华老年病分会对阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的应用问题进行了研讨。在之前的《阿司匹林的临床应用中国专家共识指南》（以下简称《共识》）的基础上进行了增减和修改，形成了中国专家新《共识》。新《共识》内容丰富、简练、实用，对广大心血管病患者提高防病、治病意识具有很强的指导意义，现对其主要内容做一简要介绍。

一、阿司匹林一级预防的适应证

阿司匹林一级预防的目的是预防有心脑血管疾病的危险因素，预估可能发生心脑血管疾病的人群。与会专家经过多次讨论，建议新《共识》的风险评估仍沿用国家“十五”攻关课题关于冠心病、脑卒中风险评估方案。建议下列人群服用阿司匹林进行心脑血管疾病一级预防。

1.无高血压患者，具备下列6项危险因素中的4项的应进行一级预防：①年龄50～79岁；②有高血脂；③有糖尿病；④吸烟；⑤肥胖；⑥有早发心血管病家族史。

2.有高血压病史：血压控制良好，年龄50～79岁，除了年龄因素外，合并上述危险因素1项者。

3.高血压患者：合并慢性肾病，肾小球滤过率≤45ml/min者。

4.10年心血管病危险因素≥10%的人群。

二、阿司匹林二级预防的适应证

阿司匹林二级预防的目的是防止已有心脑血管疾病患者的病情加重或发生脑卒中。新《共识》建议对下列患者进行二级预防。

1.患稳定型心绞痛或有心肌梗死史者：阿司匹林长期应用。不耐受或过敏者，选用氯吡格雷作为替代药物进行治疗。

2.行冠状动脉搭桥术者：建议正在使用阿司匹林的患者术前不必停用阿司匹林，术后6小时开始口服，长期应用。

3.患外周血管疾病者：慢性肢体缺血或颈动脉狭窄患者，无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林。不能耐受者，选用氯吡格雷替代治疗。

4.冠心病合并糖尿病患者：每天服用阿司匹林，长期服用。

5.心房颤动或瓣膜置换术后的患者应用阿司匹林需要慎重，建议请专科医生治疗。

三、如何避免阿司匹林的不良反应？

为了减少阿司匹林的不良反应，新《共识》指出，在阿司匹林应用之前需要进行危险评估，对有消化道出血史的患者应采取防范措施：对80岁以上或30岁以下人群，目前尚没有足够证据推荐使用阿司匹林。对于外周血管病的血管狭窄程度＜50%而且无症状患者，也不推荐使用阿司匹林。

对半年内有出血倾向或有胃肠疾病的患者应谨慎用药，目前公认能减少阿司匹林不良反应的方法有：①从小剂量开始，小剂量虽不一定能减少出血的次数，但能降低出血发生的严重程度，最好服用肠溶剂型；②定时监测血小板以及出凝血时间。

四、高血压患者如何使用阿司匹林？

所有使用阿司匹林治疗的患者都有出血风险。考虑到阿司匹林的获益远远超过其风险，因此对血压控制较好的高血压患者，应该考虑使用阿司匹林。国外指南对高血压合并慢性肾病4～5期患者不推荐使用阿司匹林。只有高血压合并1～3期肾病患者可以使用阿司匹林。

五、阿司匹林何时服用好？

阿司匹林一般只需要一天服一次，什么时间服用均可。但是考虑到夜间人体活动少，血液黏稠，血小板易于聚集，血小板的生成又主要在夜间进行，而且心肌梗死、脑卒中等疾病的高发时段为6—12点，因此，有学者提出，阿司匹林晚上服用可能更加有利。但是有的专家提出，晚上服用会增加出血事件，最好中午饭后服。