张 强 金一琦 刘艳琪 童 敏 龚俊荣 刘 静 宋 祺 陈文婷 吕 克

急性冠脉综合征患者血小板功能与CYP2C19及GPIaC807T基因多态性的相关性研究

张 强1金一琦2刘艳琪1童 敏1龚俊荣1刘 静1宋 祺1陈文婷1吕 克1

目的 本研究探讨急性冠脉综合征患者血小板功能与CYP2C19和GPIaC807T基因多态性的相关关系，以及不同基因型患者对抗血小板治疗效果的差异。方法 入选282例确诊的急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者，测定细胞色素P450（CYP）2C19和血小板膜糖蛋白（platelet membrane Glycoprotein，GP）IaC807T基因型，以及花生四烯酸（Arachidonic Acid，AA）和二磷酸腺苷（Adenosine Diphosphate，ADP）诱导的血小板聚集率。结果 抗血小板治疗前，携带GPIaC807T等位T基因的ACS患者血小板聚集率高于CC基因型患者，而CYP2C19不同基因型患者间的血小板聚集率差异无统计学意义。双联抗血小板治疗对CYP2C19慢代谢型的效果较快代谢型和中等代谢型差；而对GPIaC807T CC基因型患者相比携带T等位基因的患者治疗效果更显著。结论 GPIaC807T的基因多态性可能是影响急性冠脉综合症发生和抗血小板疗效差异的另一因素。携带GPIa T等位基因的CYP2C19慢代谢型ACS患者可能需要更积极的抗血栓治疗方案。

急性冠脉综合征（ACS）；CYP2C19；GPIaC807T基因多态性；血小板聚集率

流行病学资料表明我国急性冠脉综合征（ACS）年发病率为50/10万，且逐年增加［1］。血小板在不稳定动脉粥样斑块局部的粘附和聚集作用在ACS的进程中发挥着至关重要的作用［2-3］。

既往研究证实ACS患者能从双联抗血小板治疗（DAPT）获益［4］。药理学研究也证实为了达到迅速抑制血小板功能的目的，需要在抗血小板治疗的初始阶段给予负荷剂量［5］。有研究显示，ACS患者接受标准双联抗血小板治疗方案反应的变异性大［6］，有近1/3患者对抗血小板治疗的反应低，因此增加了血栓的风险。氯吡格雷是一种前体药物，必须经过一系列生物转化，才能发挥抗血小板聚集的作用［7］。CYP2C19基因在氯吡格雷转化为活性代谢产物的过程中发挥着重要作用，该基因存在多种突变等位基因，中国人群的变异主要是CYP2C19*2 和CYP2C19*3 两种类型，这两种突变基因型均能造成CYP2C19 酶活性的降低或完全丧失，从而对氯吡格雷的疗效产生重要的影响［8-9］。

血小板膜糖蛋白（GP）位于血小板表面，在止血过程中发挥重要作用［10］，研究证据表明GP的多态性可导致GPIa/IIa表达的差异达3～4倍［11］，携带T807等位基因的个体GPIa/IIa表达水平高，而携带C807基因的个体表达水平低，这可能是动脉血栓的遗传风险之一［12］。迄今为止，有关探讨GPIaC807T多态性对动脉血栓影响研究的结论不一，尤其缺乏对ACS患者接受负荷剂量双联抗血小板治疗后影响的相关研究。

本研究评估接受冠脉介入治疗（PCI）和标准双联抗血小板药物治疗的ACS患者的血小板功能，并进一步研究CYP2C19基因型和GPIaC807T多态性与抗血小板治疗反应之间的关系，探讨GPIaC807T多态性在ACS病理机制中的作用。

1 研究方法

本研究方法经医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。入选2013年5月～2014年5月接受PCI的ACS患者282例，排除：近一周内曾接受影响血小板功能的药物治疗者；已知对阿司匹林、氯吡格雷过敏者；血小板计数＜100×109/L，或＞300×109/L者。所有研究对象年龄均≤80岁，且均为汉族人群。记录研究对象的基线资料、临床和冠脉造影资料。PCI围术期根据冠脉介入指南给予抗血栓药物治疗。研究对象接受双联抗血小板治疗负荷剂量前和24小时后分别采集肘静脉血液，进行血小板聚集率检测。入院第2天晨空腹采血，检测生化、血小板α-颗粒膜蛋白（GMP-140），采用标准程序分离全血基因组，利用基因芯片试剂盒，PCR扩增后测定CYP2C19和GPIaC807T基因型。

2 统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（均数±标准差）表示，计数资料以频率和百分比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 研究对象的基线特征和CYP2C19、GPIaC807T多态性分布

共纳入282例ACS患者（男性，188例；女性，94例，平均年龄（66.3±10.8）岁，测定CYP2C19基因型，CYP2C19*1/*1有 117例（41.5%），CYP2C19*1/*2 有 94例（33.3%），CYP2C19*1/*3 有25例（8.9%），CYP2C19*2/*2有28 例（9.9%），CYP2C19*2/*3 有17 例（6.0%），CYP2C19*3/*3 有1例（0.4%）。分为：快代谢组（CYP2C19*1/*1），117例（41.5%）；中等代谢组（CYP2C19*1/*2 和CYP2C19*1/*3），119例（42.2%）；慢代谢 组（CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3 和 CYP2C19*3/*3），46例（16.3%）。测定GPIa基因型，CC型86例（30.5%）；TC型129 例（45.7%）；TT型67例（23.8%）。两个基因型分布均符合Hardy-Weinberg平衡。

分别按两个基因型分组，分析ACS患者的临床基线情况和血清学指标，无论按何种基因型分组，患者各组间的基线特征、LDL、GMP-140、血小板计数等都差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究中冠脉介入治疗均成功，无严重血栓、出血并发症。

3.2 血小板聚集

将ACS患者分别按CYP2C19基因型分为快代谢、中等代谢和慢代谢三组；按GPIaC807T基因型分为CC、CT和TT三组。在双联抗血小板治疗前，快代谢、中等代谢和慢代谢三组间血小板聚集率差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）；而GPIaC807T基因型CC组患者的血小板聚集率低于TT组和TC组（表2）。双联抗血小板治疗显著降低快代谢和中等代谢组患者的血小板聚集率，而对慢代谢组患者的疗效不显著；治疗后，慢代谢组患者的血小板聚集率高于另两组患者。双联抗血小板治疗对GPIaC807T基因型分组的CC、CT和TT三组患者血小板聚集率均有降低；但治疗后，CC组患者的血小板聚集率低于另两组患者。上述结果提示，GPIa T等位基因携带者可能有血小板聚集能力增强的趋势。尽管双联抗血小板治疗对三个基因型ACS患者的的血小板聚集均有抑制作用，但相对于GPIa T等位基因携带者，尤其TT基因型患者，CC基因型患者可能对抗血小板治疗更敏感。

4 讨论

研究显示血小板在ACS这一血栓性心血管疾病的病理机制中起了重要作用［2-3］。DAPT是目前治疗ACS的规范，但由于氯吡格雷的药代学特征，在转化为活性代谢产物的过程受CYP2C19基因的影响，从而影响抗血小板治疗的效果。本研究入选282例汉族ACS患者，基因分型检测显示其中慢代谢组占16.3%。DAPT前，慢代谢组患者的血小板聚集率与快、中代谢组患者差异无统计学意义（P＞0.05），但DAPT对慢代谢组患者的疗效不显著。该结果进一步证实了本研究对象中CYP2C19*2 和CYP2C19*3 两种突变基因型造成CYP2C19 酶活性的降低或完全丧失，从而降低了氯吡格雷的抗血小板疗效，与既往研究结果一致［8-9］。

本研究探讨了另一与血小板聚集相关的血小板膜糖蛋白（GP）IaC807T基因多态性的临床意义。GP作为血小板表面糖蛋白在止血中发挥关键作用。GPIa /IIa（整合素α2β1）是血小板一个主要的胶原蛋白受体，在血小板粘附过程中起着重要作用。有越来越多的证据表明，C807T基因多态性与GPIa/IIa的表达密切相关［10-11］。数个病例对照研究也提示缺血性卒中与GPIaC807T基因型相关，T807携带者具有更高高血栓性疾病的风险［12-13］。本研究探讨了GPIaC807T基因多态性对血小板功能，以及对DAPT反应的影响。研究结果显示TT基因型ACS患者ADP诱导的血小板聚集率高于CC和TC基因型ACS患者。既往也有研究提示TT基因型人群血小板聚集率≥50%的比例高于CC和CT基因型人群［13］。我们进一步分析了C807T不同的基因型ACS患者对DAPT的反应，在给予阿司匹林和氯吡格雷治疗后再次评估血小板聚集率显示，DAPT对三组基因型患者的血小板聚集率均有降低，差异具有统计学意义，但对CC基因型组患者血小板聚集率的降低尤为显著，这与Gurbel等［6］的研究结果一致，他们对18例稳定性心绞痛患者给予相同的氯吡格雷治疗，发现CC基因型患者对治疗较T等位基因携带患者更为敏感。GP IaC807T基因型与血小板聚集率之间的相关关系提示，该基因的多态性可能在影响ACS患者血小板聚集方面起着重要的作用。

表1 ACS组患者根据CYP2C19基因型分组患者的血小板聚集率

表2 ACS组患者根据GPIaC807T基因型分组患者的血小板聚集率

本研究的结果提示除了CYP2C19基因型影响了DAPT的疗效，GPIaC807T的基因多态性也与ACS的发生发展明显相关。T等位基因携带者与ACS发生和预后不良的风险增加有关。而C等位基因携带者则对双联抗血小板治疗更为敏感。这一结论的临床意义在于有助于识别出血栓事件的高危患者，并对强化抗血小板方案治疗这部分患者提供理论依据。

［1］ He J，Gu D，Wu X，et al． Major Causes of Death among Men and Women in China［J］． N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134．

［2］ Fuster V，Badimon L，Badimon JJ，et al． The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes［J］． N Engl J Med，1992，326（4）：242-250．

［3］ Dewood MA，Spores J，Notske R，et al． Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction［J］． N Engl J Med，1980，303（303）：897-902．

［4］ J Godwin． Antiplatelet Trialists' Collaboration． Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy． - III: Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients［J］． British Medical Journal，1994，308：159-168．

［5］ Cadroy Y，Bossavy JP，Thalamas C，et al． Early potent antithrombotic effect with combined aspirin and a loading dose of clopidogrel on experimental arterial thrombogenesis in humans［J］．Circulation，2000，101（24）：2823-2828．

［6］ Gurbel PA，Bliden KP，Hiatt BL，et al． Clopidogrel for coronary stenting： response variability，drug resistance，and the effect of pretreatment platelet reactivity［J］． Circulation，2003，107（23）：2908-2913．

［7］ Small DS，Farid NA，Payne CD，et al． Effects of the proton pumpinhibitor lansoprazole on the pharmaeokinetic and phamaeodynamics of prasugrel and clopidogre［J］． J ClinPhamacol，2008，48（4）：475-484．

［8］ Subraja K，Dkhar SA，Priyadharsini R，et al． Genetic polymorphisms of CYP2C19 influences the response to clopidogrel in ischemic heart disease patients in the South Indian Tamilianpopulation［J］． Eur J ClinPharmacol，2013，69（3）：415-422．

［9］ Zhao Q，Liu HL． The association between CYP2C19⋆2 gene polymorphisms and clopidogrel resistance in the Han population of North China with coronary atherosclerotic heart disease［J］．Heart，2012，98：E37．

［10］ Diz-Kücükkaya R，López JA． Inherited disorders of platelets： membrane glycoprotein disorders［J］． Hematol Oncol Clin North Am，2013，27（3）：613-627．

［11］ Kunicki TJ，Orchekowski R，Annis D，et al． Variability of integrin alpha 2 beta 1 activity on human platelets［J］． Blood，1993，82（9）：2693-2703．

［12］ Corral J，Gonzalez-Conejero R，Rivera J，et al． Role of the 807 C/T polymorphism of the α2 gene in platelet GP Ia collagen receptor expression and function-effect in thromboembolic diseases［J］． ThrombHaemost，1999，81（6）：951-956．

［13］ Michelson AD，Furman MI，Goldschmidt-Clermont P，et al．Platelet GP IIIa Pl（A） polymorphisms display different sensitivities to agonists［J］． Circulation，2000，101（9）：1013-1018．

Polymorphisms of Glycoprotein IaC807T and CYP2C19 and the Association With Platelet Function in Patients With the Acute Coronary Syndrome

ZHANG Qiang1JIN Yiqi2LIU Yanqi1TONG Min1GONG Junrong1LIU Jing1SONG Qi1CHEN Wenting1LV Ke11 Department of Cardiovascular，Nanjing Medical University Affiliated Suzhou Hospital，Suzhou Jiangsu 215002，China，2 Department of Vascular Surgery

Objective In the current study，we explored the relationship between Cytochrome P450（CYP）2C19，glycoprotein Ia（GPIa）C807T polymorphisms and platelet function; and the differences to dual antiplatelet treatment among different genotypes of acute coronary syndrome（ACS）patients． Methods We conducted a study in 282 patients diagnosed with ACS． The CYP2C19 and GPIaC807T genotypes of patients were determined，and platelet aggregation and plasma concentrations of α-granule membrane protein （GMP-140） were assessed following stimulation with arachidonic acid and adenosine diphosphate． Results Before dual antiplatelet treatment（DAPT），platelet aggregation was significantly lower in individuals with the CC group than in those with the T allele; but there there was no difference among three kinds of metabolism phenotypes of CYP2C19． DAPT reduced platelet aggregation in all three genotypes of GPIaC807T，and patients carrying the CC genotype were more sensitive to DAPT than those with the T allele． In patients of poor metabolizers of CYP2C19，platelet aggregation after DAPT was higher than the individuals of expensive metalolizers and intermediate metalolizers． Conclusion The GPIaC807T polymorphism might be a risk factor for the development and relapse of ACS． The GP Ia T allele and the poor metabolizers of CYP2C19 may help to identify a group of patients who need more aggressive antithrombotic treatment．

Acute coronary syndrome（ACS），CYP2C19，GPIaC807T gene polymorphism，Platelet aggregation rate

R541．4

A

1674-9316（2016）22-0074-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．22．045

苏州市科技发展计划（社会发展）项目（SZD09119）

1南京医科大学附属苏州医院心血管内科，江苏 苏州215002；2血管外科通讯作者：吕克，E-mail：jackie01cn@aliyun．com