平晟旻， 赵学军， 舒　群， 龚　波， 金皖玲

(1.长宁区妇幼保健院 产科， 上海　200051； 2.长宁区妇幼保健院 病理科， 上海　200051； 3.上海市长宁区妇幼保健院 检验科， 上海　200051)



胎儿宫内发育受限孕妇妊娠期D-二聚体水平及胎盘病理改变的研究*

平晟旻1， 赵学军2， 舒群1， 龚波3， 金皖玲1

(1.长宁区妇幼保健院 产科， 上海200051； 2.长宁区妇幼保健院 病理科， 上海200051； 3.上海市长宁区妇幼保健院 检验科， 上海200051)

[摘要]目的： 探讨胎儿宫内生长受限(FGR)孕妇血浆D-二聚体水平及其与胎盘病理改变的关系。方法： 收集FGR孕妇57例及同期正常妊娠分娩孕妇200例孕32周、产前1 d D-二聚体及凝血4项指标，取两组孕妇分娩后胎盘组织，观察胎盘合体结节、无血管绒毛、绒毛梗死等病理改变；依据FGR孕妇产前D-二聚体水平分为1.00～2.00 mg/L组、>2.00～3.00 mg/L 组及>3.00 mg/L组, 观察不同D-二聚体水平孕妇胎盘病理异常情况。结果： FGR孕妇孕32周及产前1 d D-二聚体较正常分娩孕妇升高更为明显(P<0.05)，FGR孕妇胎盘合体结节增多、无血管绒毛、绒毛梗死发生率高于正常妊娠孕妇，差异有统计学意义(P<0.05)；随着D-二聚体水平增高，合体结节增多、无血管绒毛、绒毛梗死呈增多趋势，各组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 妊娠期FGR孕妇D-二聚体高于与正常分娩孕妇，且随着D-二聚体水平增高胎盘病理异常的发生率也随之增高，D-二聚体可以作为诊断FGR的一个辅助性指标。

[关键词]胎儿生长受限； 孕妇； D-二聚体； 胎盘； 病理学

胎儿宫内生长受限(FGR)是指由于病理原因造成的胎儿体质量低于同孕龄同性别胎儿平均体质量的两个标准差或第十百分位数，实质是胎儿生长没有达到他们遗传的全部潜能，是导致围产儿死亡的重要病因之一[1]。FGR分为3型，其中外因性不均称型胎儿生长受限最为常见，主要是胎盘功能受损对胎儿生长造成影响，常有胎盘组织学改变。D-二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物，与血栓形成具有密切的相关性。本研究通过孕期监测D-二聚体在正常分娩孕妇与FGR孕妇孕期变化，观察不同D-二聚体水平孕妇胎盘病理改变情况，来探讨D-二聚体作为FGR辅助诊断指标的可行性,现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1资料来源

接受正规产检并于2012年6月～2013年6月住院分娩的FGR孕妇57例，孕前无高血压、高血脂、糖尿病、血栓性疾病等引起D-二聚体升高的高危因素，单胎妊娠；同时随机抽取同期正常妊娠分娩孕妇200例。

1.2方法

于孕32周及产前1 d取外周静脉血2.0 mL于含0.109 mol/L枸橼酸钠的0.2 mL抗凝管中，立即混匀，3 000 r/min分离出无血小板血浆待测。D-二聚体采用免疫比浊法检测，凝血4项指标采用凝固法检测，试剂由法国STAGO公司提供，按试剂盒说明书操作。检查分娩后胎盘形态，测量大小及脐带附着部位；自胎盘边缘剪除胎膜，自脐带根部以上2 cm处剪断脐带，称重胎盘。所有组织固定于4%甲醛液1周后，自胎盘母体面向胎儿面每隔1 cm纵行切开，保持部分绒毛板的连续性，检查并记录肉眼所见如梗死灶、绒毛间血栓等。所有组织块进行常规脱水、透明、浸润、石蜡包埋、切片、HE染色。

1.3检测指标

观察孕32周及产前1 d两组孕妇D-二聚体及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)的变化。依据FGR孕妇产前D-二聚体水平分为1.00～2.00 mg/L组、>2.00～3.00 mg/L 组及>3.00 mg/L组, 观察不同D-二聚体水平孕妇胎盘病理异常情况

1.4统计学方法

将数据资料应用SPSS 17.0进行统计分析，对计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1孕妇及新生儿一般情况

FGR孕妇与正常分娩孕妇比较年龄差异无统计学意义(P>0.05)，分娩孕周、新生儿出生体质量比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

±s)

(1)与对照组比较，P<0.05

2.2D-二聚体及凝血四项

孕32周及产前FGR孕妇与正常分娩孕妇比较D-二聚体、FIB升高更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，PT、APTT下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，TT变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2　32周时两组孕妇D-二聚体及

(1)与对照组比较，P<0.05

表3　两组孕妇产前1天时D-二聚体及

(1)与对照组比较，P<0.05

2.3胎盘组织学

对照组胎盘与FGR组胎盘进行比较， FGR胎盘合体结节增多、无血管绒毛、绒毛梗死发生率高于对照组胎盘，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而绒毛间血栓发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　两组孕妇分娩后胎盘镜下病理表现(n，%)

(1)与对照组比较，P<0.05

2.4D-二聚体水平与孕妇分娩后胎盘病理改变

FGR组D-二聚体水平为1.63～3.55，胎盘绒毛梗死及绒毛间血栓主要集中在>3.00 mg/L组，占66.67%，并且随着D-二聚体水平增高，合体结节增多、无血管绒毛、绒毛梗死呈增多趋势，各组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，2例绒毛间血栓病例D-二聚体均大于3.00 mg/L。见表5。

3讨论

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所产生的一种特异性降解产物，与纤维蛋白的形成和降解是呈比例的，D-二聚体水平的升高可用于检测

表5　胎盘镜下改变与D-二聚体水平(n,%)

(1)与>3.00 mg/L组比较，P<0.05；(2)与1.00～2.00 mg/L组比较，P<0.05

体内高凝状态，是血栓形成的标志性物质之一[2-3]。妇女在妊娠期血液处于生理性的高凝状态, D-二聚体水平在妊娠期不断的升高可能与滋养细胞向子宫内膜生长，使螺旋动脉和静脉窦受侵蚀，继发性激活凝血纤溶系统，以清除其中的血栓。胎盘局部附着面是发生血管内凝血的潜在场所，胎盘局部的缺血、绒毛坏死、滋养细胞碎片进入血微循环都将导致凝血的增强继而诱发纤溶系统激活及活动增强[4]。本研究发现在FGR孕妇妊娠中孕晚期D-二聚体较正常妊娠组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

研究报道，与正常妊娠相比，合并有妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等多种病理妊娠的孕妇，其D-二聚体水平是明显上升的，说明此类疾病可能都与血栓形成密切相关[5]。究其原因，可能是由于胎盘循环中增强的高凝状态导致胎盘广泛纤维蛋白沉积和微血栓形成。而妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病患者FGR的发生率较正常妊娠明显升高[6]。本研究提示病理妊娠状态下FGR孕妇血液高凝状态远超过正常妊娠，更倾向于血栓形成[7]，这与在病理妊娠状态下血管内皮细胞受损，血小板活化，凝血、抗凝和纤维蛋白溶解的平衡被打破密切相关。随着孕周增加，血管内皮损伤加重，导致胎盘绒毛坏死增多，大量细胞碎片进入血液循环，释放组织凝血活酶，导致血管内广泛微血栓形成，微血栓影响胎盘血供，进而影响胎儿生长发育，导致FGR[8]。

本研究同时检测孕晚期凝血4项的变化,FGR妊娠较正常妊娠PT及APTT呈下降趋势(P<0.05),TT两组比较差异无统计学意义，FIB呈升高趋势(P<0.05)。究其原因， PT主要用于提示外源性凝血途径对凝血功能的影响，FGR妊娠PT的缩短，可能与病理妊娠状态下外源性凝血途径中凝血因子Ⅶ的增加及组织因子的表达相对增加有关[9]。APTT是提示内源性凝血途径对凝血功能影响的指标，APTT的缩短提示内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的水平的增加。而TT是反映凝血共同途径的指标，两组比较无统计学意义可能与纤维蛋白原溶解系统的激活增强，以平衡增强的凝血功能有关。FIB是凝血酶作用的底物又是纤溶酶作用的靶物质，也是内外源性凝血途径的最终共同通路。从本研究可以看出，FGR妊娠凝血和纤溶均呈增强趋势，故FIB也随之相应的呈上升趋势。

在正常妊娠中由于凝血和纤溶系统在高水平处于平衡状态，故胎盘病理往往无异常病理表现或表现为合体结节增多。但在病理性妊娠，血管内皮损伤，导致胎盘绒毛坏死增多，绒毛梗死、绒毛间血栓形成较正常妊娠明显增多[10-12]。本研究发现， FGR妊娠及正常妊娠分娩后的胎盘镜下上述病理表现发生率有显著差异。对产前D-二聚体按升高程度进行分组研究发现，随着D-二聚体的升高，胎盘合体结节增多、无血管绒毛、绒毛梗死、绒毛间血栓呈上升趋势，可见D-二聚体的变化可以在一定程度上反映胎盘病理改变的严重程度，对预后有一定的提示作用。

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(2015-09-24收稿，2015-12-06修回)

中文编辑： 周凌； 英文编辑： 刘华

Research of D-dimer Level and Placental Pathologic Changes in Pregnant Women With FGR

PING Shengmin1， ZHAO Xuejun2， SHU Qun1， GONG Bo3， JIN Wanling1

(1.DepartmentofObstetrics,MaternityandChildHealthCareHospitalofChangningDistrict,Shanghai200051,China; 2.DepartmentofPathology,MaternityandChildHealthCareHospitalofChangningDistrict,Shanghai200051,China; 3.DepartmentofClinicalLaboratory,MaternityandChildHealthCareHospitalofChangningDistrict,Shanghai200051,China)

[Abstract]Objective: To discuss the relationship between serum D-dimer level of pregnant women with fetal growth restriction(FGR) and the abnormal placental pathology. Methods: 57 cases of pregnant women with FGR and 200 cases of pregnant women with normal pregnancy in the same term were enrolled in this study. The serum D-dimer level and blood coagulation indexes were detected and compared between two groups on 32th week of pregnancy and 1 day before delivery. The placenta tissues of pregnant women after delivery were collected in two groups. The pathological changes, such as changes of fit nodules, avascular villi and villi infarction in placenta, were observed and compared between two groups. According to D-dimer level of pregnant women with FGR before delivery, the pregnant women with FGR were divided into 3 groups, the group of D-dimer level 1.00～2.00 mg/L, the group of D-dimer level >2.00～3.00 mg/L and the group of D-dimer level >3.00 mg/L. Pathological abnormality of placenta in different D-dimer level group were observed and compared. Results: The serum D-dimer levels of pregnant women with FGR on 32th week of pregnancy and 1 day before delivery were significantly higher than their counterparts of normal pregnant women(P<0.05). The incidence of increase of fit nodule, avascular villi and villi infarction in placenta of FGR patients were significantly higher than their counterparts in placenta of normal pregnant women(P<0.05). With the increase of serum D-dimer level, the fit nodule, avascular villi and villi infarction in placenta of pregnant women with FGR showed an increasing trend, and the differences between groups were statistically significant(P<0.05). Conclusions: The serum D-dimer levels of pregnant women with FGR are significantly higher than their counterparts of normal pregnant women. With the increase of serum D-dimer level, the incidence rate of pathological abnormality of placenta shows a increasing trend. Therefore, D-dimer can be used as an auxiliary index for the diagnosis of FGR.

[Key words]fetal growth restriction; pregnant women; D-dimer; placenta; pathology

[中图分类号]R714.7

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)01-0070-04

*[基金项目]上海市长宁区妇幼保健院科研基金(Y201001)

网络出版时间：2016-01-07网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160107.2033.042.html