马玉芬，徐　园，杨　旭



腰椎疾病病人围术期D-二聚体监测对静脉血栓风险预测的影响

马玉芬，徐园，杨旭

Influence of monitoring D- two polymer in lumbar disease patients in perioperative period on risk prediction of venous thrombosis

Ma Yufen,Xu Yuan,Yang Xu,et al (Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

摘要：[目的]探讨腰椎疾病病人围术期血栓风险变化情况，寻求风险评估的最佳时机，以指导临床护理工作。[方法]观察腰椎疾病病人围术期下肢深静脉血栓发生情况及术前、术后即刻、术后第1天、术后第2天、术后第3天、术后2周病人D-二聚体变化。[结果] 病人术后即刻D-二聚体最高，检测值为(4.97±4.34)mg/L，与其他时间段D-二聚体比较差异有统计学意义(P<0.01)；术后D-二聚体检测值有下降趋势，但仍高于术前水平；术后2周D-二聚体检测值仍处于较高水平。96例病人中，1例发生肌间静脉血栓(无症状)、1例有下肢深静脉血栓形成(无症状)。[结论]病人经手术治疗后D-二聚体检测值显著高于术前，责任护士应使用各种措施预防静脉血栓栓塞症(VTE)的发生，同时重视VTE的延伸护理指导。

关键词：腰椎疾病；静脉血栓栓塞症；预防；D-二聚体；护理

病人手术后发生静脉血栓栓塞症(VTE)不但增加病人痛苦，增加医疗费用，延长住院时间，而且还影响病人术后的康复及生活质量。研究指出，护士在VTE预防工作中承担着重要角色[1]，责任护士早期预见和积极有效的干预对改善病人的预后具有重要意义。近年来，骨科医护人员越来越重视对VTE的预防和治疗，并在VTE预防护理工作中进行了一定的探索，针对VTE各项预防措施(如梯度压力弹力袜、间歇性充气压力泵的使用等)进行了调查研究，但尚缺乏对骨科腰椎疾病病人围术期血栓相关指标D-二聚体检测值的分析。所以本研究旨在通过收集腰椎疾病病人围术期不同时间的血液标本，对D-二聚体检测值进行整理和分析，探讨病人的血栓风险在各个时间段的变化，寻求风险评估的最佳时机，指导临床护理工作。

1对象与方法

1.1研究对象采用便利取样方法选取2014年6月—12月于某三级甲等医院骨科择期手术的腰椎疾病病人。入选标准：①年龄>40岁；②临床确诊为腰椎疾病(腰椎管狭窄、腰椎间盘突出和腰椎滑脱)并进行手术治疗；③无沟通障碍且同意参加本研究的病人。排除标准：①既往有静脉血栓栓塞症病人；②合并其他系统功能严重衰竭或各种疾病终末阶段者；③病人拒绝参与本研究。

1.2研究方法于病人入院时、术后即刻、术后第1天、术后第2天、术后第3天、术后2周采集血样，检测并记录D-二聚体检测值。在病人入院第2天和出院当天进行双下肢彩色多普勒超声检查。

1.3评价指标①病人实验室指标D-二聚体检测值；②下肢深静脉血栓判断标准：根据临床表现(双下肢有无肿胀、表浅静脉怒张、患肢皮肤温度和Homans征等)，并结合彩色多普勒超声检查判定有无下肢深静脉血栓的发生。

2结果

2.1病人一般资料本研究共选取骨科腰椎疾病手术病人96例，其中男31例，女65例；术前诊断：腰椎管狭窄57例，腰椎间盘突出30例，腰椎滑脱9例；病史：高血压38例，糖尿病22例，冠心病11例，脑梗死6例，凝血功能异常1例，静脉曲张1例，手术史44例；年龄41岁～82岁(59.47±8.80)岁；体重指数(BMI)17.63 kg/m2～34.68 kg/m2(24.97 kg/m2±3.23 kg/m2)；手术时间145 min～270 min(135.20 min±43.45 min。)

2.2腰椎疾病病人不同时间D-二聚体检测值本研究选取病人入院当天、术后即刻、术后第1天、术后第2天及术后第3天的D-二聚体检测值进行方差分析，见表1。

表1　腰椎疾病病人入院至术后3 d D-二聚体

2.3D-二聚体检测值变化趋势52例病人完成了术后2周的门诊复查工作，术后2周D-二聚体检测值为(2.32±2.00)mg/L。D-二聚体检测值变化趋势见图1。

图152例腰椎疾病病人围术期D-二聚体检测值变化趋势

图1显示，骨科腰椎疾病病人D-二聚体检测值手术日为高峰，术后第1天有下降趋势，总体显示术后血栓风险明显增加。

2.4不同时间D-二聚体检测值两两比较(见表2)

表2　腰椎疾病病人围术期不同时间D-二聚体检测值两两比较结果(P值)

2.5病人发生VTE情况96例病人在入院后第2天行彩色多普勒超声检查无一例有下肢深静脉血栓形成。病人出院当天行彩色多普勒超声发现，1例肌间静脉血栓(无症状)，在原有治疗基础上未予特殊处理；1例下肢深静脉血栓形成(无症状)，请相关科室会诊后予药物治疗。但由于各种原因，病人在出院后未按规定时间来院复查，责任护士通过电话随访，得知病人出院后未再进行血栓的治疗与检查。

3讨论

3.1腰椎疾病病人围术期不同时间D-二聚体检测值变化研究指出，对于VTE高危病人，应及时进行血流动力学的检查[2]，特别是血浆D-二聚体的监测，由于其灵敏度高，其阴性结果可以作为排除VTE的一项指标[3]。选取病人入院时、术后即刻、术后第1天、术后第2天、术后第3天以及术后2周的D-二聚体检测值分析发现，病人术后即刻D-二聚体检测值最高，其次为术后2周。进一步方差分析结果显示：病人围术期不同时间D-二聚体检测值变化具有统计学意义。经两两比较结果可以看出，病人入院时、术后即刻与其他时间D-二聚体检测值比较都具有统计学意义，术后2周与术后第1天、第3天的D-二聚体检测值比较无统计学意义，表明腰椎疾病病人术后即刻与术后2周处于血栓高风险状态，术后第1天、第3天呈中等风险状态。

3.1.1腰椎手术病人血栓发生高峰期静脉血栓因手术侵袭，其表现往往被掩盖而不易发现，因缺乏特异性临床症状导致诊断困难，往往在追查手术后突然死亡的原因后才被确认[4]。本研究得出病人术后血栓的高峰期在术后即刻(即病人术毕回到病房后)，这与中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[5]一致。提示护理人员在这段时期要密切监测病人的各项指标，严防VTE的发生。

3.1.2病人术后两周仍处于血栓高风险状态受各方面因素影响，96例病人中只有52例完成了术后2周门诊的复查工作，通过对52例病人术后2周的D-二聚体检测值进行分析可以看出，病人术后2周D-二聚体检测值为(2.32±2.00)mg/L，相比术前而言，仍处于较高水平。但由于此时病人已经出院，其更关注的是疾病本身的康复，往往忽略了对血栓的预防与治疗，应予提示。

3.2护理人员应采取各种措施预防VTE的发生

3.2.1动态评估病人围术期血栓风险通过本研究可以看出，腰椎疾病手术病人术后血栓发生呈高风险状态，要求责任护士在病人入院即使用科学、规范的血栓风险评估表对病人做出客观评估，筛选出高危病人。根据血栓预防指南要求，对VTE高危病人采取相应的防护方案及个体化的预防措施，优化病人的血栓管理。同时在手术后对病人进行动态评估、实时监测，做好观察与记录，防止VTE的发生。这与Caprini[6]研究结果一致，他指出使用科学评估工具进行有效评估可以更好地促进VTE预防工作。

3.2.2强化病人围术期下肢功能锻炼有研究指出，系统、早期活动方案可促进病人下肢静脉血液回流，降低术后DVT的发生率[7]。针对腰椎疾病病人的特点，责任护士应为病人制定详尽的下肢功能锻炼计划。术前教会病人功能锻炼的方法，取得病人及家属的理解，以便术后的配合。病人术毕清醒后，鼓励病人进行早期的功能锻炼，促进双下肢及全身的血液循环，防止由于血流淤滞而造成不良后果。手术当天，进行双足跖屈和背屈运动，次数视病人恢复情况而定。术后第1天，踝关节屈伸锻炼，每日3次，每次3 min～5 min；膝关节屈伸锻炼，每日3次，每次3 min～5 min;股四头肌等长收缩锻炼，每日2组或3组，每组10个。术后第2天进行直腿抬高锻炼，每日2组或3组，每组5次或6次，双腿交替进行；踝关节环转运动，每日2组或3组，每组30次。

3.2.3提高病人及家属血栓基本预防的认识Le Sage等[8]研究表明，病人对VTE知识的需求度很高。这就要求主管医生与责任护士应向病人讲解发生VTE的病因、危险因素、后果及常见症状，提高病人及家属的警惕性，消除其对手术中或手术后并发症的担忧。同时责任护士对病人及家属开展一对一宣教、示范工作，使其在VTE预防工作中能够更加配合。告知病人及家属应多饮水，争取每日饮水量在2 000 mL以上，防止血液黏滞。同时改善病人围术期的生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。医护共同交班和查房时对病人的预防情况进行再强化指导教育和评价。

3.3加强VTE的延伸护理指导目前国内针对VTE的延伸护理研究尚属空白，但由本研究可以看出，腰椎疾病行手术治疗病人在出院后2周血栓风险仍旧较高，且出院前已明确诊断为下肢深静脉血栓的病人也未按规定时间到门诊复查。说明缺乏病人出院后的延伸护理指导。Lozano等[9]的研究中指出，DVT的家庭治疗要比住院治疗更划算，且效果更好。所以，责任护士应加强对病人出院后的延伸护理指导，一方面应提高医护人员对延伸护理的重视程度，强化延伸护理的重要性；另一方面从医护人员角度加强对病人血栓发生的延伸护理指导，督促病人出院后除按要求进行康复与治疗外，按时到门诊复查，确保病人顺利康复。

4小结

骨科腰椎疾病病人围术期处于血栓高风险状态，要求临床护理人员要有以“防”为主的观念，通过术前积极宣教、风险评估、早期功能锻炼、密切观察病情变化、根据风险等级采取防护措施、延伸护理指导等，减少腰椎疾病病人围术期VTE的发生。然而本研究也存在着一定局限性，在今后的研究中应扩大样本量、增加疾病种类、确保病人术后的复查率等，防止数据流失，提高研究的可靠性。

参考文献:

[1]Morrison R.Venous thromboembolism:scope of the problem and the nurse’s role in risk assessment and prevention[J].J Vasc Nurs,2006,24(3):82-90.

[2]赵秀芹.骨科患者手术后下肢深静脉血栓形成的相关危险因素分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，28(30)：38-39.

[3]李恒，张凯，黄津，等.D二聚体测定在静脉血栓栓塞中的临床应用[J].血栓与止血学，2011，17(2)：86-88.

[4]罗勤，铃木.86例围手术期患者预防静脉血栓症的护理[J].中华护理杂志，2008，43(5)：411-412.

[5]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中国骨科杂志，2012，29(6)：602-604.

[6]Caprini JA.Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism[J].Am J Surg，2010,199(1 Suppl):S3-10.

[7]李春霞，谢春雷，李爱文，等.早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用[J].中华护理杂志，2011，46(1)：37-39.

[8]Le Sage S,McGee M,Emed JD.Knowledge of venous thromboembolism(VTE) prevention among hospitalized patients[J].J Vasc Nurs，2008,26(4):109-117.

[9]Lozano F,Trujillo-Santos J,Barrón M，etal.Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs[J].J Vasc Surg，2014,59(5):1362-1367.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-02-02；修回日期：2016-01-15)

作者简介马玉芬，副主任护师，本科，单位：100730，北京协和医院；徐园、杨旭单位：100730，北京协和医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.043

文章编号：1009-6493(2016)02B-0635-03