戴丽群



短期强化饮水预防冠状动脉介入术后造影剂相关肾损伤的效果观察

戴丽群

Effect observation on short-term intensive drinking water on prevention of contrast induced renal injury in patients after coronary intervention

Dai Liqun(Affiliated Fifth Hospital of Jinan University,Guangdong 511500 China)

摘要：[目的]探讨短期强化饮水对预防冠状动脉介入术后造影剂相关肾损伤的临床效果。[方法]将2012年4月—2013年3月行冠状动脉介入术的82例病人设为对照组，采用增加饮水量疗法；2013年4月—2014年4月行冠状动脉介入术的98例病人设为观察组，采用短期强化饮水疗法，运用受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积对血清β2-微量蛋白和血清肌酐诊断的敏感性及特异性进行评价，比较不同时段的出入量以及血清β2-微量蛋白与血清肌酐水平。[结果]血清β2-微量蛋白ROC曲线下面积为0.914(0.852～0.940)，血清肌酐ROC曲线下面积为0.835(0.686～0.839)，两种检测曲线下面积均优于参考线0.5，差异具有统计学意义(P=0.00)；两组病人术后3 h入量、术后6 h出入量以及24 h总出入量比较差异具有统计学意义(P<0.01)；术后3 d以及术后7 d观察组病人血清β2-微量蛋白含量与血清肌酐水平均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。[结论]短期强化饮水有助于预防冠状动脉介入术后造影剂肾病。

关键词：短期强化饮水；经皮冠状动脉介入治疗；造影剂；肾损伤

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法，被广泛应用于临床诊断和治疗冠心病[1]，但在操作过程中需要使用造影剂(CM)，容易引发造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)。CIN指的是应用造影剂48 h内血清肌酐(Scr)上升超过44 μmol/L或比造影前的基础水平上升25%以上，是碘化造影剂使用后的严重并发症[2]，也是当今医源性急性肾衰竭最常见的第三大病因[3]，因此如何预防PCI术后造影剂相关肾损伤引起了社会的广泛关注，水化治疗是目前接受范围最广，使用最多的预防CIN的方法[4]。本次主要研究短期强化饮水对预防PCI后肾损伤的应用效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年4月—2014年4月在本院进行PCI术的病人180例，将2012年4月—2013年3月进行PCI术82例病人设为对照组，其中男54例，女28例；年龄43岁～78岁(51.01岁±4.02岁)。将2013年4月—2014年4月进行PCI术98例病人设为观察组，其中男62例，女36例；年龄44岁～78岁(50.93岁±4.05岁)。两组病人在年龄、性别、病情方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①于本院行PCI术且应用造影剂者；②年龄18岁～80岁；③对碘化剂无过敏情况；④自愿参加本次研究，签署知情同意书。排除标准：①术前患有严重肾功能不全者[肾小球滤过率(GFR)<30 mL/min)]或1周内Scr增加>10%；②近1周内应用碘造影剂者；③严重心功能不全者射血分数(EF)<40%；患有低血压、严重高血压、心源性休克、左室EF≤30%者；④由于疾病因素不得不服用影响肾功能药物者。脱落标准:①术后无法遵医嘱进行饮水者；②术后由于其他疾病导致无法计算出量者；③要求退出本次研究者。

1.2方法

1.2.1干预方法术前告知两组病人多饮水的目的，术前进行床上排尿训练，术日无需禁食、禁饮，术前排尿后进行手术；统一应用含碘造影剂(碘佛醇，江苏恒瑞医药股份有效公司生产，国药准字H20041796)，术中常规静脉输注0.9%氯化钠溶液250 mL，术前交代责任护士为病人准备温开水、吸管以及有刻度的饮水杯，指导家属用吸管帮助病人饮水。对照组24 h内饮水量不少于2 000 mL，并未强调单位饮水量。观察组要求病人于术后3 h内饮水400 mL/h～500 mL/h，之后正常饮水，但是24 h内总量>2 000 mL。对于饮水不足的病人分析其原因，及时给予指导帮助解决。

1.2.2观察指标记录病人术前、术后3 h、术后6 h及24 h出入量，记录病人术前、术后3 d、术后7 d血清β2-微量蛋白与Scr。

1.2.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析，本研究为满足正态及方差齐性的计量资料，采用成组t检验，运用受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积对血清β2-微量蛋白和Scr诊断的敏感性及特异性进行评价，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组病人不同时段出入量的比较(见表1)

表1　两组病人不同时段出入量比较±s)　 mL

2.2两组病人不同时段血清β2-微量蛋白与Scr水平比较(见表2)

表2　两组病人血清β2微球蛋白以及血清肌酐情况比较±s)

2.3血清β2-微量蛋白和Scr的ROC曲线分析血清β2-微量蛋白ROC曲线下面积为0.914(0.852～0.940)，ScrROC曲线下面积为0.835(0.686～0.839)，两项检测指标曲线下面积均优于参考线0.5，差异具有统计学意义(P=0.00)，见图1。

图1　血清β2-微量蛋白和Scr的ROC曲线图

3讨论

随着影像学和介入治疗技术的发展，临床上应用造影剂的频率越来越高[5]，PCI被广泛应用于临床诊断和治疗冠心病，操作过程中需要使用造影剂，容易引发CIN，CIN已成为医院发生急性肾衰竭的第三大病因[6]，病死率高达14%。近年来，通过对造影剂不断的改良，CIN发生率由15%降到了7%[7]，但是仍然是临床上不可忽视的问题。CIN的发生不仅延长病人的住院时间、增加病人的经济负担，还会影响肾脏功能，甚至造成不可逆的肾功能损伤[8]，因此如何预防和控制CIN成为迫切需要解决的问题。通过查阅文献以及临床实践发现，经口水化治疗是一种简单、有效且经济适用的预防CIN的方法[9]，本次主要研究短期内强化饮水对于预防CIN的临床疗效。CIN的发病机制目前还不明确[10]，找出良好的生物学标记物对早期发现疾病以及控制疾病十分重要[10]，不仅可以客观地测量或评价CIN情况，反映疾病发生和发展的过程，同时也能预测药物干预后的效果，因此，有必要寻找稳定性好、影响因素少、标本易获得的生物学标记物[11]。CIN的早期表现为肾小球滤过膜的作用受损，Scr以及血清β2-微量蛋白是反应造影剂肾病的经典指标，血清β2-微量蛋白分子小，可自由通过肾小球滤过，由肾脏排泄和分解，当肾小球滤过率下降时，血清β2-微量蛋白则会增加[12]。本次研究中，对病人的血清β2-微量蛋白和Scr进行了ROC曲线分析，研究血清β2-微量蛋白和Scr对于诊断CIN的敏感性及特异性，发现β2-微量蛋白ROC曲线下面积为0.914，Scr的ROC曲线下面积为0.835，两项检测指标曲线下面积均优于参考线0.5，差异具有统计学意义(P=0.00)，说明β2-微量蛋白与Scr指标对于CIN的预防和诊断具有一定的意义。在本次研究中，观察组病人术后3 d以及术后7 d血清β2-微量蛋白含量与Scr水平均优于对照组，说明短期强化饮水对CIN有一定的控制作用。本次研究中使用的碘佛醇清除半衰期为1.5 h～3.0 h，因此在注射后3 h内大量饮水非常重要，宣教时需要对病人解释饮水的目的，本次研究对病人出入量比较发现,术前两组病人的出入量以及术后3 h两组的出量比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h以及24 h总出入量以及术后3 h的两组入量比较，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

造影剂具有高渗透压、高黏滞性等特点，能够引起肾前列腺素合成减少，多巴胺受体数目下降，从而引起肾血管损伤，肾血流量减少。短期强化饮水治疗主要是通过增加水分的摄入降低肾小管内造影剂的黏度，降低造影剂引起的血浆渗透压升高的作用，增加肾血流量，有一定的临床意义。本研究还存在一定的局限性，病人在进行PCI后3 h强制病人饮水>400 mL/h～500 mL/h，部分病人出现饱胀感，易导致恶心、呕吐，接下来可研究增加饮水量联合静脉输注对预防CIN的效果。本次研究了应用碘化剂行PCI术后强化饮水对于CIN的预防效果，强化饮水对于其他应用碘化剂进行治疗或检查产生的并发症的治疗效果有待进一步研究。

参考文献:

[1]陈咏梅.介绍一种冠脉介入术后患者饮水的方法[J].中华现代护理杂志,2011,17(21):2491.

[2]陈健红,朱春梅,邓瑞珍，等.不同饮水法对心脏介入治疗患者造影剂相关性肾损伤的影响[J].护理学报,2010,17(15):35-37.

[3]高瑞雪,李明子.术后不同饮水方法对减轻冠状动脉介入术后造影剂相关性肾损伤的效果及护理[J].中华护理杂志,2009,44(4):293-296.

[4]宋静.冠状动脉介入治疗术后定时定量饮水研究[J].护理学杂志,2010,25(9):22-24.

[5]王金艳,陈红,丁文飞，等.造影剂肾病发病机制中炎症反应的探讨[J].中国病理生理杂志,2014,30(5):950-956.

[6]朱润章,郝丽,王德光，等.造影剂早期肾损伤的诊断及水化治疗的防护作用[J].中华肾脏病杂志,2014,30(1):24-28.

[7]马兴杰,董岸莺.造影剂肾病的研究进展[J].重庆医学,2011,40(13):1326-1329.

[8]Acikel S,Muderrisoglu H,Yildirir A,etal.Revention of contrast-induced impairment of renal function by short-term or long-term statin therapy in patients undergoing elective coronary angiography[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2010,21(8):750-757.

[9]殷睿宏.水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展[J].中华护理杂志,2013,48(12):1133-1135.

[10]Leone AM,De Caterina AR,Sciahbasi A,etal.Sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine to prevent contrast-induced nephropathy in primary and rescue percutaneous coronary interventions:The BINARIO(bicarbonatoe nacetil-cisteina nell’infarto miocardico acuto) study[J].Euro Intervention,2012,8(7):839-847.

[11]赵元明.血清和尿液NGAL在急、慢性肾损伤中的变化及临床价值[J].中国实验诊断学,2013,17(3):484-486.

[12]姜文兵,傅国胜,于路,等.碘造影剂早期肾毒性肾功能的评估[J].浙江实用医学,2006,11(6):379-381.

(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-01-20；修回日期：2016-01-15)

作者简介戴丽群，副主任护师，本科，单位：511500，暨南大学第五附属医院清远市人民医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.042

文章编号：1009-6493(2016)02B-0633-03