王怡丹

摘 要：随着改革目标“到2020年力争每个家庭拥有一名合格签约医生”的提出，制度推广更是被提上实践日程。本文利用博弈论分析方法从理论层面探讨家庭医生签约制度在医患矛盾解决中的作用，结合制度背景与实施现状，就该制度发展前景提出思考。

关键词：家庭医生签约制度；医患矛盾；博弈论

一、家庭医生签约制度的含义

家庭医生签约制度是指通过签约合同的方式，使每一户家庭或者每一位居民都与一位具备家庭医生资格的全科医生建立长期稳定的医疗服务关系，它不仅仅包括疾病的诊治，更是一份全方位、全过程的健康护理契约。家庭医生签约制度是医疗行业分级诊疗制度的基础。家庭医生是基层首诊职能的承担者，负责签约居民日常疾病发生时的初次诊断，如需进一步诊疗，再由家庭医生联系上级医院进行转诊。这种分级模式能提高基层医疗卫生资源的利用率，促进医疗资源的均衡配置。

家庭医生签约制度的实施可以实现患者分流，不仅能减轻大医院的就诊压力、给患者提供便利，也能促进基层医疗服务水平的不断提高。

二、家庭医生签约制度能够解决医患矛盾中的道德风险

医患双方的信息不对称性所引发的道德风险使得医患矛盾时有发生。医生的道德风险主要体现为“诱导需求”，即通过“大处方”等措施诱导患者进行不必要的医疗项目，从中获利。医患双方的行为可以看做一次性不完全信息动态博弈，正是因为一次性博弈和信息不对称的原因，才使得医生在博弈中始终处于优势一方。

基于博弈论，下面将具体分析医患矛盾的产生原因和家庭医生签约制度形成的重复博弈优势。现假设只有医生和患者两方博弈，医生可以选择尽责和不尽责，患者面对医生提供的医疗服务，也只有配合和不配合两种选择。建立得益矩阵如表1，可以得到四种策略决策。假设患者接受治疗的费用为C，C也构成医生诊治的工资收入；患者接受医疗诊治获得的健康收益为R，若选择不配合而不接受医疗服务，那么他将承受A的疾病痛苦（假设能量化）。医生尽责时所要消耗的各项成本为B1，不尽责时的成本为B2，B1>B2，并且医生尽职时患者可以获得额外收益为P，而医生不尽责时医生可以获得额外收益（包括精力智力资源的节约和额外利益如商业回扣的获得）为Q。根据以上假设，得益矩阵如下：

利用划线法比较各项决策的优劣。当医生选择尽责时，患者配合时所获的收益为R+P-C，将其与不配合时的-A比较，一定有R+P-C>-A，即只要患者接受治疗之后的收益为正，则一定有上述结论。这一结果是确定的，接受治疗之后患者的健康收益大大增加，这也是患者寻医的根本目的，否则医患关系便不会发生。当医生选择不尽责的情况下，患者接受医疗诊治同样有健康状况改善的收益，一般情况下，也一定有R-C>-A。除非当医生不尽责时患者获得的健康收益极低，造成患者就诊的纯损失，这种损失甚至大于因疾病带来的痛苦，即R-C<-A，此时患者选择不配合治疗，那么医患关系就此终止，不再属于分析范围。这也便是这一动态博弈中患者为何始终处于被动地位的根本原因。

再看当患者选择配合的情况下，医生会如何选择呢？很明显，由于B1>B2以及Q>0的前提条件，医生会选择不尽责，此时他不仅还能够获得与尽责时同样的收益，还能节约精力、智力成本，甚至获得额外的收益。所以最后的纳什均衡决策为：医生，患者（不尽责，配合）。在这种行为决策之下，医生会将不尽责作为工作常态，而患者始终处于被动不利地位。

而签约医生制度通过合同规定双方的权利义务关系，实际上它将医患关系的单次博弈转化为长期的重复博弈，能够有效地缓解医患双方的信息不对称性，减少道德风险行为的发生。由于多次博弈，患者可以根据上一次博弈中医生的决策随时调整自身的行为，能够促进双方博弈地位的平等化。并且长期交流使得医生的尽责与否能够更容易被察觉，患者的健康也能够得到全方位的保障。具体来说，患者在第一次博弈时会采用触发策略，如果医生也采取触发策略，那么这种相互妥协就会长期持续下去，双方都能从中受益，一旦医生违背触发策略，那么患者可以在下一次博弈中采取报复行为，或者直接退出博弈，这将使医生无法获得预期收益，显然这是一种非最优的选择，甚至两败俱伤。另外，签约医生实际上是病患信息的“收发室”，双方基本不存在直接的金钱往来，医疗费用由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道承担，并且通过“患者自付比例”指标限制家庭医生开具《国家基本药物目录》之外的药物，这能够有效断绝医生寻求额外收入的途径，能够进一步规范医生的行为，促进医患关系走上正轨。可见，“合作博弈”才是未来医患关系发展的方向。

三、制度实施背景与困境

2015年11月25日，备受关注的《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》突破性提出：“到2020年，力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。”政策一经发布就遭遇社会各方的激烈讨论与质疑，从试点结果看，家庭医生制度的实施尚存在较多问题，要在五年内完成改革可谓“任务艰巨”。

家庭医生制度在欧美国家已经十分成熟与普遍。比如英国，超过90%的居民受到社区全科医生24小时的医疗保健服务，除急诊外，均由家庭医生进行转诊。在美国，除上所论，还建立起周密的家庭医生培养制度、市场准入制度和7年一周期的全部家庭医生考核制度，一系列的配套措施相当完善。

该制度在中国的实践最早追溯到2012年在上海市17个区县的试点。根据上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心2012年10月至2013年7月的改革数据报告来看，改革成效较为显著。在9个月的实践中，家庭医生签约服务的覆盖率达到42.99%，家庭医生工作满意率达97.25%。几年来，制度红利不断延伸，为全国范围内的基本医疗服务改革提供了宝贵的经验与借鉴。但随着试点范围的不断扩大以及各个试点地区的差别经济基础，家庭医生制度的实施困境也逐渐显现，主要可以概括为：（1）资金支持匮乏。签约后，工作量大大增加，而家庭医生的收入依然受限于绩效工资，财政也尚未进行统一补贴或专项资金支持，使得有些试点地区出现“徒增工作量不见工资涨”的情况，影响签约医生的积极性。（2）社区医疗卫生资源短缺。家庭医生的工作以社区卫生服务资源为基础，随着签约量增加，基层医疗卫生资源的短缺状况愈发严重。比如《目录》中规定的药物，并不能完全在社区医疗中满足，这将直接导致患者对家庭医生诊治能力的质疑，给本身就备受争议的家庭医生“社会信任度”的获取增添阻碍。（3）全科医生人数缺口大，水平低，建立长效的培养制度势在必行。当前的签约医生大多由社区医生转变而来，只改形式而不变内容，民众笑称“只签不约”，导致家庭医生签约制度改革成为一纸空文。（4）配套制度和法律法规的缺失。家庭医生尚无专门的法律保护，难以应对频繁出现的医患冲突与诉讼风险，导致群体积极性不高。

可见，家庭医生签约制度的推进绝不应当是制度“独行侠”，配套措施的辅助与完善显得尤为重要。一味追求改革速度，力求短短五年建立起完善的新制度是否显得急功近利？改革步伐加快的同时更应该注重政策的充实度与可行性，才能避免“空壳制度”现象的发生。只有在明确现存问题、制定正确方向的基础上，政策的落实才能真正找到光明出路。

参考文献：

[1] 吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013（28）.

[2] 葛衍.医院人力资源配置问题初探[J].管理观察，2012（24）.