彭勇军，王相明

(攀枝花市中心医院，四川　攀枝花　617067)



脑卒中后吞咽障碍与抑郁的相关性分析

彭勇军，王相明

(攀枝花市中心医院，四川攀枝花617067)

目的探讨脑卒中后吞咽障碍与抑郁的相关性，旨在优化脑卒中患者的管理。方法选取397例急性脑卒中住院患者为研究对象，治疗前所有患者经标准吞咽功能评定量表(SSA)评估，发病14天后完成汉密尔顿抑郁量表24项版(HAMD-24)评定，根据SSA评分将患者分为有吞咽障碍组和无吞咽障碍组，比较两组抑郁症状检出率；根据HAMD-24评分将吞咽障碍患者分为抑郁组(总评分≥20分)和无抑郁组(总评分<20分)，发病6个月后完成改良Rankin量表(MRS)评定，比较两组预后情况。结果397例急性脑卒中患者中，有吞咽障碍者196例，无吞咽障碍者201例；有吞咽障碍组中检出有抑郁症状者84例(42.86%)，无吞咽障碍组中检出有抑郁症状者29例(14.43%)，有吞咽障碍组抑郁检出率高于无吞咽障碍组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论脑卒中后吞咽障碍患者的抑郁检出率高于无吞咽障碍患者，无抑郁的吞咽障碍患者的预后优于有抑郁的吞咽障碍患者。

脑卒中；吞咽障碍；抑郁；预后

急性脑卒中后吞咽障碍(dysphagia after actue stroke，DAS)是脑卒中后常见的症状[1]，37%～74%的急性脑卒中患者存在吞咽障碍，伴有吞咽障碍的患者较不伴吞咽障碍患者肺炎发生率可增加3倍，误吸发生率可增加11倍[2]。脑卒中后抑郁症是发生在卒中后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂情感障碍性疾病，发生率为20%～50%，与卒中预后密切相关[3]，其主要表现为持久的情绪低落、思维迟缓和思维内容障碍及意志活动减少。近年来学者发现，很多吞咽功能障碍患者伴有不同程度的心理障碍，而脑卒中后吞咽障碍与抑郁是否相关，是否相互影响，目前仍有争议[4]。本研究通过探讨脑卒中后吞咽障碍与卒中后抑郁的相关性，为临床预后及制定康复方案提供参考。

1　对象和方法

1.1对象

选择2010年1月-2012年2月在攀枝花市中心医院神经内科住院的急性脑卒中患者为研究对象，入组标准：①符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断要点[5]；②经CT或MRI确诊，首次发病或有卒中病史，但无吞咽障碍；③患者神志清楚、病程≤7天、年龄≤85岁；④无严重的感觉性或运动性失语及严重智能障碍，能配合医务人员进行心理测试。排除标准：①不能完成标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)的卒中患者；②严重肺部感染、心衰、尿毒症等严重病症者。所有患者及家属均知情同意。本研究经医院伦理委员会审核批准。符合入组排除标准的患者共397例，其中男性208例，女性189例；年龄45～72岁；工人136例，农民115例，知识分子35例，其他111例。

1.2方法

所有研究对象均在入院48小时内完成SSA评估，发病14天后完成汉密尔顿抑郁量表24项版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)评定，发病6个月后，完成改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)评定。由经过统一培训的施测人员分别对患者进行SSA、HAMD-24及MRS测评，所有量表评定均在住院病区统一的房间，在安静环境下完成。SSA主要是通过评估意识、头与躯干的控制、呼吸模式、唇、软腭、咽反射以及依据情况分别给予5 ml和60 ml的水观察吞咽情况，SSA总评分18～46分，评分越高，吞咽功能越差。SSA评估平均耗时(15.00±2.30)min。HAMD-24是临床上评定抑郁状态的常用量表，由两名评定员对患者进行HAMD-24联合检查，采用交谈与观察方式，待检查结束后，由两名评定员分别独立评分，采用5级评分法：0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为很重。HAMD-24总评分<8分为无抑郁；8分≤总评分<20分为可能有抑郁；20分≤总评分<35分为确定有抑郁；总评分≥35分为严重抑郁，分值越高抑郁程度越严重，HAMD-24评估平均耗时(14.00±3.30)min。根据SSA评分将患者分为有吞咽障碍组和无吞咽障碍组，比较两组抑郁检出率。根据HAMD-24评分将吞咽障碍组患者分为抑郁组(总评分≥20分)和无抑郁组(总评分<20分)，在发病6个月后进行MRS评定，比较两组的预后情况。MRS采用0～5分的6级评分法：0分为完全无症状；1分为尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动；2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的事务；3分为中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助；4分为重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求；5分为严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注；1～2分为预后良好；3～5分为预后不良。MRS评估平均耗时(20.00±2.50)min。

1.3统计方法

采用SPSS15.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，率的相关性采用Spearman相关分析。检验水准α=0.05。

2　结　　果

2.1抑郁检出率比较

397例急性脑卒中患者中，有吞咽障碍者196例，无吞咽障碍者201例；有吞咽障碍组中检出抑郁84例(42.86%)，无吞咽障碍组中检出抑郁29例(14.43%)，有吞咽障碍组抑郁检出率高于无吞咽障碍组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2相关分析

397例卒中患者的吞咽障碍发生率为49.37%，抑郁检出率为28.46%，相关系数r=0.74(P<0.05)。

2.3吞咽障碍抑郁组和无抑郁组的预后比较

196例吞咽障碍患者中，抑郁组84例，无抑郁组112例，6个月后失访10例。抑郁组失访5例，随访79例，其中预后良好37例(46.84%)，预后不良42例(53.16%)；无抑郁组失访5例，随访107例，其中预后良好83例(77.57%)，预后不良24例(22.43%)；两组预后良好率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　　论

吞咽是受大脑意识支配及情感活动影响的复杂神经反射过程，涉及口、咽、喉部、食管的55块肌肉和5对颅神经、2对颈神经的协调活动，需要中枢精确的整合分析[6]。情感是人的不同的内心体验，如喜悦、悲伤、惊恐、愤怒、失望等。情感过程参与其他心理行为和各种神经反射活动。有研究显示，卒中后吞咽障碍患者抑郁发生率增高[7-9]，与本研究结果相似。及时有效治疗吞咽障碍将降低卒中后抑郁发生率[8]，但卒中后吞咽障碍与抑郁是否相关目前尚存争议[10]。有研究提示脑血管病变可能损害去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其通路，使这两种神经递质水平低下，导致抑郁[11]；另外卒中后吞咽障碍患者进食困难，饮水呛咳，对进食产生恐惧感，甚至拒绝进食，不愿或拒绝与家人共同进餐。这可能使卒中患者易烦躁不安，情绪性格改变，心境低落。故DAS患者均需完成心理状态评估，在进行吞咽障碍治疗的同时给予心理干预，有望改善患者吞咽功能。

吞咽障碍是影响脑卒中患者生活质量的主要因素之一，尽管大部分患者经积极康复治疗，吞咽功能在2～4周内恢复，但仍有11%～50%的DAS患者6个月后仍存在吞咽障碍[12]。研究显示，55例DAS患者经6个月治疗后仍有14例存在吞咽障碍[13]。抑郁状态会引起注意力不集中，持久性差、记忆的保存和再现障碍以及思维的迟钝等，导致患者对康复治疗师的指令性动作无法理解或接受能力差，造成吞咽功能及康复训练失败。有研究显示，脑卒中后抑郁障碍对脑卒中患者的全面康复有明显的负面影响，使躯体疾病治疗复杂化、影响肢体及语言的康复等，是影响患者功能恢复的独立危险因素[7]。本研究显示，伴有抑郁的吞咽障碍患者预后明显较差，与时美芳等[14]研究结果类似。脑卒中患者在早期进行摄食-吞咽功能训练时，由专业医师或护士重点进行有效的心理干预，能使患者良性情绪提高，心态好转，抑郁改善，吞咽功能亦相应提高。

综上所述，对伴有吞咽障碍的脑卒中患者进行吞咽功能评分的同时，还需及时、正确评估其心理状态，并及早进行心理干预，可能有助于改善患者吞咽功能及整体预后，从而提高卒中患者回归社会能力。

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(本文编辑：吴俊林)

Correlation analysis of dysphagia and depression after stroke

PENG Yong-jun，WANG Xiang-ming

(Panzhihuacenterhospital,Panzhihua617067,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between dysphagia with depression after stroke, and to optimize the management of patients with stroke.MethodsA total of 397 hospitalized cases of acute stroke patients were included in the study. All patients were assessed by the Standardized Swallowing Assessment (SSA) and Hamilton Depression Scale-24 item (HAMD-24) before treatment and 14 days after getting sick, respectively. All patients were divided into dysphagia group and without dysphagia group according to the SSA score, and the detection rate of depression were compared between the two groups. Patients with swallowing disorder were divided into depression group (total score≥20) and no depression group (total score<20) according to HAMD-24 score, and they were assessed by Modified Rankin Scale (MRS) after 6 months of onset, prognosis of the two groups were observed.ResultsThere were 196 cases with dysphagia and 201 cases without dysphagia among 397 patients with acute stroke, 84 cases of depression (42.86%) were detected in dysphagia group, and that was 29 cases (14.43%) in group without dysphagia. There was statistical difference in detection rate between the two groups (P<0.05).ConclusionCompared with patients without dysphagia, the detection rate of depression is higher in patients with dysphagia after stroke. The prognosis of patients without depression is better than depressive patients among patients with dysphagia.

Stroke; Dysphagia; Depression; Prognosis

R749.4

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.010

2015-08-17)