张倩莹 温伟波

(1.云南中医学院，昆明，650500； 2.云南中医学院第一附属医院，昆明，650021)

加味黄连温胆龙牡汤治疗老年痰热扰心失眠的体会

张倩莹1温伟波2

(1.云南中医学院，昆明，650500； 2.云南中医学院第一附属医院，昆明，650021)

加味黄连温胆龙牡汤是由温伟波导师多年临床经验总结出辨证治疗老年痰热扰心型失眠患者的方剂，由黄连温胆汤为基础加减而成，主治痰热扰心证。临床应用本方的主要特征性症状为：入睡困难、维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难)、多梦、心悸不安、心烦易怒、胸闷脘痞、泛恶嗳气、痰多口黏、口苦口臭、头重或头昏、头晕目眩、大便不畅，舌脉象：舌红或偏红，苔黄或黄腻；脉滑数或弦滑。其中入睡困难、维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难)、多梦症状必备其一，其余症状兼备其三。

加味黄连温胆龙牡汤；痰热扰心型；老年失眠

失眠(Insomnia)通常指入睡困难或维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难)，导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量[1]。失眠在中医学中属于“不寐”范畴，在《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”。近年来，求助于中医药治疗不寐的老年患者增多，其中多以痰热扰心者为多。

1 加味黄连温胆龙牡汤治疗老年痰热扰心失眠的临床研究背景

1.1 导师简介 笔者导师温伟波，男，云南省中医医院院长，主任医师、教授，硕士研究生导师，致力于中医老年病的防治工作多年，有丰富的临床经验，特别是以失眠为主诉的老年患者就诊量居多。笔者通过跟诊导师门诊后观察到，在临床上辨证论治使用加味黄连温胆龙牡汤治疗老年痰热扰心型失眠疗效满意。

1.2 痰热扰心型失眠的病因病机 中医学[2]“失眠”在《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”。在《灵枢·营卫生会》篇指出：老年人气血衰微，肌肉瘦缩干枯，气道涩滞，五脏的机能又不协调，营气衰少，卫气内扰，营卫失调，不能按正常规律循环，所以在白天精力不充沛，精神也不够饱满，而在晚上则“夜不瞑”。老年人失眠往往内伤多见，证情多虚中夹实。从虚的方面看，多气虚或气阴两虚，从实的方面看，多痰、多瘀。有的老年患者，退休后无所寄托，忧郁成疾，或沉溺于故事，紧张过度；或愤世嫉俗，心理失衡，均易产生痰，生火。裴国宪[3]认为长期过量饮酒，进食肥甘厚腻之品损伤脾胃，脾失健运，则水湿停聚，酿湿生痰，痰浊内生，日久化热，痰热上扰心神，导致失眠。

1.3 老年性失眠的辨证分型 《中医内科学》(新世纪第二版)[4]将“不寐”辨为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证。张莉[5]在辨证施护老年失眠症80例中将老年失眠主要分为心脾两虚证、阴虚火旺证、心胆气虚证、痰热内扰证、肝郁化火证等5个证型进行临床研究，痊愈42例，显效28例，无效10例，有效率87.5%。王振、王敬卿[14]将老年失眠分为虚实两端，虚者主要为心脾两虚、肝阴血虚、肾精不足，实者主要为肝郁气滞、痰火扰心、瘀血扰心，遵循补虚泻实，调整阴阳为原则进行治疗。

1.4 黄连温胆汤治疗老年性痰热扰心型失眠的研究进展 李爱萍[7]认为中医药通过调整人体脏腑气血功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖，而受到广大患者的欢迎，通过观察工作及生活的原因，长期过量饮酒，进食油腻之品，而伤及脾胃，或因失治误治而酿成湿热、痰浊，痰热互结，上扰清窍，引起失眠者日渐增多，而应用黄连温胆汤辨证施治，可以取得较好的疗效。张觉人、陈怡西[8]认为既往黄连温胆汤多作为治疗消化系统疾病的良方，抑或在治疗失眠上起到一定的作用，如今黄连温胆汤使用范围愈发广泛，但仍需注意，在治疗脑病方面，只适用于痰湿、痰热引起的各种疾病，对于各种虚证应慎用，注意临床辨证，发挥其最佳疗效。王志理[9]通过临床研究表明痰热扰心证是临床常见的不寐证型，是由于湿食生痰，郁痰生热，扰动心神而致，治宜清热化痰、和中安神，选用黄连温胆汤治疗有满意临床疗效。

1.5 组方药物功效及研究进展 加味黄连温胆龙牡汤是笔者导师长期临床经验由黄连温胆汤为基础化裁加减而成。黄连温胆汤为治疗胆胃不和，痰热内扰证的主方，方中黄连清泻心火，陈皮、法夏、茯苓健脾除湿、化痰燥湿、兼以和胃，枳实燥湿、化痰、降逆，竹茹清热除烦，在此基础上镇静安神代表药物龙骨、牡蛎潜阳镇静安神，养心安神代表药物制远志、夜交藤、合欢皮、炒酸枣仁、五味子健脾宁心、解郁安神，小枣、炙甘草调和诸药，全方使得痰热得以清消，心神得以镇静，且方中多数药物的现代药理研究都有较明确的镇静催眠作用，例如方中黄连[10]中的小檗碱成分有中枢镇静作用；全远志及夜交藤其药理作用表明[5]有镇静催眠作用；五味子[11]中的五仁醇及五味子醇甲和醇乙，对中枢神经系统有类似安定药的作用特点。龙骨、牡蛎均含有碳酸钙、磷酸钙，以及铜、铁、锌、锰等有机物，具有镇静催眠、抗惊厥等药理作用[12]。

1.6 辨证纳入标准 临床使用该方辨证治疗痰热扰心老年不寐患者的症状为：主症：1)入睡困难；2)维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难)；3)多梦。次兼症：①心悸不安；②心烦易怒；③胸闷脘痞；④泛恶嗳气；⑤痰多口黏；⑥口苦口臭；⑦头重或头昏；⑧头晕目眩；⑨大便不畅，舌脉象：舌红或偏红，苔黄或黄腻；脉滑数或弦滑。以上主症具备其一并兼有三项以上次兼症，并结合舌脉象者。

2 典型案例

例1：患者某，女，68岁，工人。2015年12月9日初诊。主诉：入睡困难，睡后多梦易醒6年余。自觉近6年来每晚入睡困难，入睡后多梦易醒，每晚上床入睡需至少2 h，每晚醒来至少5～6次，每晚可入睡3～4 h，每于情绪激动或琐事烦心后症状加重，次日晨起后头晕乏力，午后困倦，平素自觉心慌，心中烦躁不安，时有胃脘部胀满不舒，晨起口苦口干，大便质偏干，排便不爽，纳食一般，小便正常，舌红苔中根部黄腻，脉滑数。查体：脉率96次/min，心率96次/min，血压124/88 mmHg。结合患者症状及舌脉，诊断：失眠，中医诊断：不寐病，辨证：痰热扰心证，治以清化痰热，宁心安神，予加味黄连温胆龙牡汤5剂治疗。处方：黄连10g、陈皮10g、茯苓30g、法半夏15g，竹茹15g，炒枳实10g，生龙骨(打碎先煎)30g，生牡蛎(打碎先煎)30g，合欢皮30g，夜交藤(首乌藤)30g，炒酸枣仁30g，制远志15g，五味子10g，小枣10g，炙甘草10g。嘱其煎煮时，生龙骨、生牡蛎打碎，冷水先煎30 min，放入余药浸泡30 min，大火煮涨后小火再煮15分钟，每剂水煎约600 mL。每次服用约200毫升，3次/d，饭后温服，1剂/d。保持心情愉悦，情绪稳定，饮食清淡。2015年12月16日复诊，患者自述仍有入睡困难及多梦易醒症状，但入睡时间较服药前缩短约1.5 h，每晚醒来次数减少至4次，每晚可入睡3-5 h，自觉次日头晕症状较前减轻，胃脘部胀满不舒症状较前缓解，仍时有心慌及心中烦躁，舌红苔中根部黄腻，但较前薄，脉滑数。查体：脉率89次/min，心率89次/min，血压122/90mmHg。结合患者症状及舌脉，原方加入莲子60g、百合30g以清心安神。继予5剂续服，煎煮及服药方法同前。2015年12月23日三诊，患者精神状态较前2次就诊改善，患者自述睡眠状态改善明显，入睡时间缩短，夜间最长可入睡4-6 h，睡眠质量改善，次日精神状态较好，头昏、乏力、心慌、烦躁、口苦等症状已较初诊时明显改善。上方去百合、莲子，继予7剂药巩固疗效。煎煮及服药方法同前。2016年1月随访，患者诉睡眠质量稳定，未发生其他不良反应，时有因情绪激动导致症状加重，经自行心理调节后失眠症状也有改善，嘱其清淡饮食，保持情绪愉悦。

例2：患者某，男，75岁，干部。2016年2月24日初诊。主诉：夜寐不安5年余。患者自述近5年无明显诱因出现夜寐不安，入睡困难，夜间多梦易醒，时有噩梦，每晚可入睡4-5小时，疲乏无力，口干口苦、口中粘腻不爽，纳差，饭后胃脘部胀满，大便粘滞不爽，难以冲刷，小便色黄有异味。舌红苔黄腻，脉弦滑。患者后补诉平素喜食甜食，如糕点、饼干、糖果等，脾气急躁易怒。患者既往患有高血压病史，服药控制血压。查体：脉率78次/min，心率78次/min，血压134/92 mmHg。结合患者症状及舌脉，西医诊断：失眠，中医诊断：不寐，辨证：痰热扰心证，治以清化痰热，宁心安神，予加味黄连温胆龙牡汤5剂治疗。处方：黄连10g、陈皮10g、茯苓30g、法半夏15g、竹茹15g、炒枳实10g、生龙骨(打碎先煎)30g、生牡蛎(打碎先煎)30g、合欢皮30g、夜交藤(首乌藤)30g、炒酸枣仁30g、制远志15g、五味子10g、小枣10g、炙甘草10g。嘱其煎煮时，生龙骨、生牡蛎打碎，冷水先煎30 min，放入余药浸泡30 min，大火煮涨后小火再煮15 min，每剂水煎约600 mL。每次服用约200 mL，2次/d，饭后温服，1剂/d。嘱其减少甜食摄入，清淡饮食，多运动、畅情志。2016年3月2日复诊。患者步入诊室后面色愉悦，自诉服药后入睡时间减少，睡眠质量改善理想，每晚可睡4～6 h，做梦次数减少，服药期间噩梦未再有，疲乏无力有所改善，时感头痛，仍觉口干口苦、口中粘腻，大小便均有改善。舌红苔淡黄微腻，根部厚腻，脉弦滑。查体：脉率81次/min，心率81次/min，血压136/92mmHg。结合患者复诊症状及舌脉，原方加川芎15g、粉葛30g。继予5剂续服，煎煮及服用方法同前。后2周患者均为到门诊复诊，遂电话随访，患者自述睡眠已得到明显改善，控制甜食摄入后口中粘腻感减轻，每当情绪激动后夜间睡眠质量下降，自行调节后症状可稍缓解，自行以原方药续服。嘱其清淡饮食，适当运动，慎起居、畅情志。

以上病例均为就诊于导师门诊的患者信息，由老师开具处方并嘱用药方法。经过对两位患者的就诊记录分析，综合患者症状及舌脉象，均诊断为不寐，辨证为痰热内扰型，对证使用加味黄连温胆龙牡汤治疗，治疗后效果满意，均未出现明显的药物不良反应，虽然后期随访因情志不遂而致症状仍有反复，但自行调节后症状得到缓解，且较首诊前明显改善。

3 讨论

失眠日渐成为中老年较为常见又十分痛苦的亚健康状态。失眠中医病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。《中医内科学》(新世纪第二版)[4]将“不寐”辨为肝火扰心证、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心胆气虚证。老年不寐多虚实夹杂，其中痰热扰心型居多，此多由年老体弱，久病体虚，脾胃虚弱，加之宿食内停，久则酿生痰湿，痰湿郁久化热，痰热内扰，心神不安而致不寐[13]。

临床中就诊于门诊的老年失眠患者中，大多病程较长，病情时轻时重，容易反复，门诊主诉多以入睡困难、睡后多梦易醒、醒后再难入睡以及总睡眠时间较短为主，细问病史大多平素喜食甘甜之物如奶糖、饼干及烘焙糕点，自觉喉中多痰、头昏闷重、心中烦躁、多易怒，口中异味或口苦或口臭，并且多伴有大便不畅症状。据临床证候辨证多属痰热内扰。结合患者年老体弱，部分患者合并高血压、糖尿病或血脂异常等疾病，长期服药损伤脾胃功能，加之喜食甘甜之味，易内生痰湿，痰湿郁久而化热，导致痰热互结，脾胃不和，升清降浊之功能减退，痰热上扰于心，阴阳失调而致老年性失眠。

临床运用本方，辨证论治治疗老年痰热扰心型失眠疗效满意，中医药治疗老年性失眠，特别是老年顽固性失眠，可不同程度的改善或减轻患者失眠临床症状，并且服药及随访后尚未出现明显日间功能障碍的不良药物反应。但笔者跟师门诊时间尚少，患者服药后临床疗效及不良反应仍待进一步研究统计。

[1]王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2006:11.

[2]张红星,鲜于开璞,董梦久.实用中西医结合老年病学[M].北京:中国医药科技出版社,2007:547.

[3]裴国宪.黄连温胆汤加减治疗失眠疗效观察[J].陕西中医学院学报,2013,36(4):67-68.

[4]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:148-150.

[5]张莉.辩证施护老年失眠症80例报告[J].中医药临床杂志,2012,24(10):1004-1005.

[6]王振,王敬卿.老年失眠中医辨证论治[J].吉林中医药,2013,33(11):1106-1108.

[7]李爱萍.黄连温胆汤加味治疗失眠[J].河南中医,2010,30(7):715.

[8]张觉人,陈怡西.黄连温胆汤治疗脑病应用概况[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(1):43-45.

[9]王志理.黄连温胆汤治疗不寐痰热扰心证65例[J].河南中医,2012,32(6):767-768.

[10]沈映君.中药药理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:214.

[11]王本祥.现代中药药理与临床[M].天津:天津科技翻译出版公司,2004：212-1465.

[12]刘明怀.龙骨牡蛎临床应用浅析[J].中国药业,2006,15(7):57.

[13]李建生.临床中医老年病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:103-108.

Experience of Modified Huanglian Wendan Longmu Decoction in Treating Senile Patients with the Type of Phlegm Heat Disturbing Heart Insomnia

Zhang Qianying1,Wen Weibo2

(1.YunnanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Kunming，650500； 2.FirstAffiliatedHospitalofYunnanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Kunming，650021)

Modified huanglian wendan longmu decoction by Wen Weibo tutor years of clinical experience summed up the syndrome differentiation and treatment variation of senile patients with the type of phlegm heat disturbing heart insomnia prescription，which from Huanglian Wendan decoction based on addition and subtraction，it attending phlegm heat disturbing heart syndrome.The clinical application of the main characteristics of the symptoms：difficulty falling asleep，maintains sleep disorders(easy to wake up，wake up early and then fall asleep difficult)，many dreams，palpitations disturbed，upset irritability，chest tightness and epigastric fullness，nauseated and hiccup，excessive phlegm and mouth sticky，mouth bitter and foul breaath，heavy sensation of the head or dizziness,dizziness，stool not smooth，Tongue and pulse:red or less red tongue,yellow tongue coating or yellow-greasy tongue coating;slip-fast pulse or chord-slip pulse.Which difficulty falling asleep，maintains sleep disorders(easy to wake up，wake up early and then fall asleep difficult)，many dreams are necessary，the rest of the symptoms require three.

Modified huanglian wendan longmu decoction; Type of phlegm heat disturbing heart; Senile patients of insomnia

张倩莹(1991.04—，)，女，本科毕业于云南中医学院中医学专业，现为云南中医学院2014级中医内科学在读研究生，研究方向:中医老年病的防治与研究,E-mail：763601820@qq.com

温伟波，男，云南省中医医院院长(云南中医学院第一附属医院)，主任医师、教授，硕士研究生导师，E-mail：850923441@qq.com

R256.23

A

2095-7130(2016)06-368-371