朱 鑫，周 蜜，刘关羽，刘 年，邓远忠 综述，苟 欣 审校

(重庆医科大学附属第一医院：1.泌尿外科；2.呼吸内科 400016)

气肿性肾盂肾炎的诊治进展

朱 鑫1，周 蜜2，刘关羽1，刘 年1，邓远忠1综述，苟 欣1审校

(重庆医科大学附属第一医院：1.泌尿外科；2.呼吸内科 400016)

肾盂肾炎；糖尿病;诊断；治疗

气肿性肾盂肾炎(emphysematous pyelonephritis)是因大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等产气细菌感染肾实质、累积肾脏周围组织所引起的一种急性、严重、坏死性疾病；该病以肾实质、肾集合系统以及肾周围组织积气为特征，好发于糖尿病患者；若不及时控制，可能致命[1-3]。Schultz等[4]于1962年使用 “气肿性肾盂肾炎”来描述这种疾病。气肿性肾盂肾炎临床上虽然罕见但起病急骤、病情凶险，为引起广大医务工作者对此病的重视，防止大家被“肾盂肾炎”这一疾病名称所误导而未正确理解、判断病情，作者对国内外关于气肿性肾盂肾炎诊治相关文献进行了回顾、总结。

1 病因及发病机制

大肠埃希菌是气肿性肾盂肾炎最常见的致病菌，据报道分别有61%、76%和47%的患者可通过血液、尿液及肾脏穿刺引流液培养明确该致病菌[5]。其他致病菌还包括肺炎克雷伯菌、奇异变形菌、D组溶血性链球菌等[5-6]。气肿性肾盂肾炎以女性多见，男女比例约为1∶4，最常见于女性糖尿病患者，也可见于泌尿系统梗阻、肾移植术后及免疫功能低下或缺陷的患者[1,7]。气肿形成的因素包括：组织中葡萄糖含量高；产气性细菌的感染；肾组织缺血导致灌注受损，不能及时地清除。以大肠埃希菌为例，通过对组织中的葡萄糖、乳酸酵解产生气体，这些气体以二氧化碳、氢气为主聚集于病灶处，也包含有氮气、氧气等其他气体[8]。细菌产生的气体可以局限于集合系统、肾实质内，可以扩散至肾周围组织，更有报道气体可能蔓延至纵隔、阴囊甚至硬膜外间隙等，导致严重后果甚至引起心肺骤停、危及生命[9-12]。若气体仅局限于集合系统，也被称为气肿性肾盂肾炎，有学者建议不将此种情况纳入气肿性肾盂肾炎的范畴中，因为此种情况可继发于泌尿外科操作术后，且仅在内科保守治疗下的预后均较理想。然而其他类型的气肿性肾盂肾炎即使内科联合外科干预的情况下仍可危及生命，需医务工作者高度重视。

2 影像学分类及预后相关危险因素

通过影像学特点对气肿性肾盂肾炎的分类有利于对疾病严重程度及预后的判断。在总结影像学分类标准前，有必要回顾一下肾周间隙(perinephric space)与肾旁间隙(paranephric space)这两个重要解剖学概念。肾周间隙位于肾周筋膜(Gerota筋膜)的前、后层之间，内有脂肪囊、纤维囊、肾脏及肾上腺、输尿管等。肾旁间隙可分为肾旁前间隙和肾旁后间隙。肾旁前间隙位于腹膜壁层后层与肾周筋膜前层之间，向外侧与腹膜后腔隙相延续；肾旁后间隙位于肾周筋膜后层与腹横筋膜之间的腔隙。

Michaeli等[2]于1984年以尿路平片及静脉尿路造影下气体的分布为基础提出了气肿性肾盂肾炎的分类，包括:Ⅰ型，肾实质或肾周间隙内气体；Ⅱ型，肾脏及肾周间隙内均有气体；Ⅲ型，气体跨过肾周筋膜或双侧病变[7,13]。中国台湾学者Wan等[14]于1996年提出以CT为基础的分型：Ⅰ型，患侧肾脏坏死伴有气体但无液体；Ⅱ型，患侧肾实质内有气体伴肾实质、肾周间隙或集合系统液体；同时对38例气肿性肾盂肾炎患者回顾性研究发现，其中Ⅰ型患者的病死率高达69%，Ⅱ型病死率则为18%[14]。目前认可度最高的为Huang等[8]于2000年提出的分类，通过对48例气肿性肾盂肾炎患者的CT表现归纳总结后将气肿性肾盂肾炎分为四大类：Ⅰ类，气体仅局限于集合系统；Ⅱ类，气体位于肾实质内但未扩散至肾脏周围间隙；ⅢA，气体或脓肿扩散至肾周间隙；ⅢB，气体或脓肿扩散至肾旁间隙；Ⅳ类：双侧气肿性肾盂肾炎或孤立肾患者。其中，Ⅰ类和Ⅱ类属于局限性病变，予以内科保守治疗，必要时结合经皮肾穿刺引流术均能取得较理想的效果。而对于Ⅲ、Ⅳ类患者，血小板减少症、急性肾衰竭、意识障碍及休克等因素均为患者死亡或者预后差的相关危险因素。若危险因素小于2个，则经皮肾穿刺引流术联合内科治疗有效；若危险因素等于或大于2个，患者病死率高达92%[8]。Falagas等[15]于2007年对包含175例患者的7项研究进行荟萃分析发现，单纯性保守治疗、双侧气肿性肾盂肾炎、血小板减少症均为患者死亡的高危因素。

3 诊 断

气肿性肾盂肾炎早期无特异性临床表现，疾病潜伏期数日至数月不等，因此易被忽略。气肿性肾盂肾炎的常见临床症状包括发热、腹痛、恶心、呕吐、意识障碍、休克、肋脊角疼痛及急性肾功能损害等。较少见的临床表现包括尿痛、呼吸困难等[16-20]。最常见的体征为患侧肾区叩痛。几乎所有患者均有脓尿，大多数患者肌酐水平升高(>140 μmol/L)。据Huang的统计分析，约有46%的患者出现血小板减少症。CT是确诊气肿性肾盂肾炎最有效的检查，既明确肾脏中气体的位置及其范围，又能反映肾实质的损害程度。肖芝豹等[21]对10例气肿性肾盂肾炎患者影像学表现比较发现，CT的诊断准确率达100%，尿路平片及静脉尿路造影的准确率为40%，而超声仅为20%。Somani等[1]发现CT为最可靠的诊断工具，而腹部平片和超声的诊断准确率分别为65%和69%；超声检查的准确与操作人员的技术水平密切相关，因为气体在超声下呈散乱强回声区域，易被误诊为结石或肠道气体。

4 治 疗

气肿性肾盂肾炎早期无特异性表现，但随着疾病进展可导致尿脓毒血症甚至感染性休克、多器官功能衰竭等严重不良后果。当尿路感染出现临床感染症状且伴有全身炎症反应综合征即可诊断为尿脓毒血症[22-23]。对此类患者的内科治疗主要有如下策略：复苏、支持治疗，其目的主要是维持血流动力学稳定和维持呼吸通畅。若患者血流动力学不稳定，应立即予以扩容，而扩容的标准为：平均血压大于等于65 mm Hg，小于等于90 mm Hg；中心静脉压达到8～12 mm Hg。若平均动脉压不能达到65 mm Hg，应该使用血管活性药物。考虑到脓毒血症患者使用多巴胺时，可能出现室上性甚至室性心动过速并增加近期死亡的风险，去甲肾上腺素被列为2012年拯救脓毒血症运动指南中的首选升压药物[24]。抗菌药物选择：在培养结果明确提示具体菌种之前，同时经验性使用抗革兰阴性菌药物，常经验性选用β内酰胺酶抑制剂类、氨基糖苷类、喹诺酮类等药物，必要时使用碳青霉烯类药物；治疗过程中根据疗效及培养结果调整抗生素。因气肿性肾盂肾炎患者常伴有糖尿病，治疗过程中应注意控制血糖，建议血糖控制在10 mmol/L以下即可[24]。

气肿性肾盂肾炎的外科治疗包括经皮肾穿刺引流术、开放性切开引流术、肾切除术等。1986年，Hudson等[25]报道了一例气肿性肾盂肾炎患者行经皮肾穿刺引流术后，预后情况满意[25]。经皮肾穿刺引流术适用于气体较为局限且仍有部分肾实质仍有功能的患者。穿刺过程中，与超声引导下的经皮肾穿刺引流比较，CT引导下穿刺更有利于发现气体的位置，手术成功率更高。2014年Olvera-Posada等[26]对62例气肿性肾盂肾炎的多中心回顾性研究发现，以保留肾单位的治疗方案占据了51.6%。Somani等[1]总结文献后发现，气肿性肾盂肾炎的治疗方案逐渐由早期的急诊行患侧肾脏切除+内科治疗转变为经皮肾穿刺造瘘术。经皮肾穿刺造瘘术结合内科治疗是最为有效的治疗方式，成功率在30%～100%，病死率最低仅为13.5%。与开放性切开引流术相比，经皮肾穿刺引流术手术具有微创、恢复快、可建立多通道等优势，建议有条件的医疗机构首选经皮肾穿刺引流术。

然而并不是所有气肿性肾盂肾炎患者均可以通过经皮肾穿刺引流术获得理想的疗效。蔡建通等[27]对10例行经皮肾穿刺引流术的患者回顾性研究发现，虽然有8例患者好转但仍有2例患者死亡。Huang等[8]的研究也提示，对于2个及其以上的危险因素气肿性肾盂肾炎患者，患侧肾切除术应作为经皮肾穿刺引流术失败后的替代治疗方案。

5 总 结

气肿性肾盂肾炎是一类罕见却极其凶险的泌尿系统感染，临床医师在诊治时应予以高度重视；CT检查对该病的诊断特异性及敏感性最理想；推荐使用Huang的分类方法，根据病情分类予以相应处理。 内科保守治疗结合经皮肾穿刺引流术可作为首选治疗方案，若无效，可考虑行患侧肾脏切除术。

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朱鑫(1988- )，住院医师，硕士，主要从事泌尿系统结石及前列腺疾病的诊治工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.036

R692.7

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1671-8348(2016)34-4863-03

2016-06-18

2016-09-03)