宋如珺+徐德生+刘力

摘 要 雄黄及含其复方制剂在临床上使用较广，但因它们含砷、具有细胞原浆毒性，故安全性也倍受关注。本文介绍含雄黄复方制剂的安全性评价和组方配伍减毒作用及其机制的研究进展，以期为临床合理使用含雄黄复方制剂提供参考，并为其组方配伍减毒作用研究提供新思路。

关键词 雄黄 配伍 安全性

中图分类号：R286 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）03-0031-04

Progress in security of compound containing realgar and its compatibility for attenuation*

SONG Rujun1，2**， XU Desheng1***， LIU Li1（1. Department of Pharmacy， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China； 2. Department of Pharmacy， Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu 215009， China）

ABSTRACT Realgar and its compound preparations have been widely used in clinic， but at the same time， they possess cell toxicity because realgar contains arsenic， which results in that the security of its compounds is usually concerned. This article reviews the research progress in safety evaluation of realgar compounds and prescription compatibility for its attenuation， and the mechanism of its attenuation is analyzed so as to provide a reference for clinical use of realgar compound preparations and some new ideas for the research on prescription compatibility for its attenuation.

KEY WORDS realgar； compatibility； safety

雄黄，药典记载为硫化物类矿物雄黄族雄黄，主含二硫化二砷（As2S2）或四硫化四砷（As4S4）[1-2]和少量三氧化二砷（As2O3），味辛、温，有毒，归肝、大肠经。雄黄的临床使用史已有上千年，始载于《神农本草经》，是我国传统的矿物类中药，具有解毒杀虫、燥湿祛痰和截疟的功效。含雄黄复方制剂的使用更广泛，仅2010年版中国药典收载的含雄黄复方制剂就有27种，其中安宫牛黄丸、牛黄解毒片等早已远销海外。但雄黄含砷、具有细胞原浆毒性，因此它也是国务院在《医疗用药毒性药品管理办法》中特别载明的28种毒性中药之一，含其复方制剂的安全性同样倍受关注。瑞典国家食品管理局和英国药品与健康产品管理局均曾在2013年对牛黄解毒片的安全性发出警告，称其含有巨量的砷，会对健康造成严重损害。不过，对含雄黄复方制剂的安全性研究提示，不宜单用总砷含量来评价含砷复方中药制剂的毒性，复方中药制剂的组方配伍对雄黄有减毒作用。本文介绍含雄黄复方制剂的安全性及组方配伍减毒作用的研究进展，为临床合理用药及进行含雄黄复方制剂组方配伍减毒作用的研究提供参考。

1 含雄黄复方制剂的安全性研究

1.1 急性毒性

对常用含雄黄复方制剂进行的急性毒性研究显示，安宫牛黄丸、六神丸、牛黄解毒片、万胜化风丹和复方黄黛片等含雄黄复方制剂的单次给药毒性均远小于砷酸盐和亚砷酸盐[3-9]。砷的化学形态是决定它们毒性的极其重要的因素，因此不宜单用总砷含量来评价含砷中药制剂的毒性。

1.2 长期毒性

傅丽玲等[7]研究了对大鼠经口给予牛黄解毒片14 d的毒性，发现牛黄解毒片的毒作用阈值为3.21 g/kg（临床用量的25倍），靶器官为肝。齐卫红等[10]进行了一项毒性研究，对比格犬连续经口给予六神丸28 d，而后停药14 d，结果发现六神丸全方的无明显毒副反应剂量为3 mg/kg，六神丸组方对雄黄组分有明显的配伍减毒作用。

1.3 细胞毒性

Wu等[11]用内盐法测定、比较了汞、砷化合物与雄黄和安宫牛黄丸在人以及啮齿类动物脑细胞系（HAPI）和肝细胞系（Hep3B、HepG2和TRL1215）中的细胞毒性，结果发现甲基汞的毒性最强（半致死浓度为4 ～ 20 μmol/L），其次是亚砷酸钠（半致死浓度为25 ～ 250μmol/L）、Na2HAsO4（半致死浓度为60 ～ 400 μmol/L）、As2O3（半致死浓度为30 ～ 900 μmol/L）和As2S2（半致死浓度为100 ～ 500 μmol/L），而雄黄的半致死浓度为250 ～ 1 500 μmol/L，安宫牛黄丸的半致死浓度为1 500 ～ 8 000 μmol/L。

1.4 遗传毒性

董菊[12]研究了牛黄解毒片对中国仓鼠肺成纤维细胞（Chinese hamster lung fibroblast cells， CHL）染色体畸变的作用，发现两者在接触24 h时和加入活化系统S9接触6 h时，牛黄解毒片高、中、低3个剂量组的染色体畸变率均<5%，为阴性反应；接触48 h时，牛黄解毒片中剂量组的染色体畸变率为8.5%，为可疑阳性反应，但牛黄解毒片高、低2个剂量组的染色体畸变率<5%。应用单细胞凝胶电泳实验检测牛黄解毒片对CHL DNA链断裂的作用，发现与溶剂对照组相比，CHL接触牛黄解毒片水溶液48 h时，牛黄解毒片中、低剂量组的DNA不同损伤等级细胞数的差异无统计学显著性，但牛黄解毒片高剂量组的DNA不同损伤等级细胞数的差异有统计学显著性，提示高剂量牛黄解毒片可引起体外培养的CHL DNA损伤。

1.5 毒代动力学研究

强淑萍等[13]研究了对比格犬灌胃给予牛黄解毒片和雄黄后其血浆中的砷化学态情况，发现与给予雄黄相比，给予牛黄解毒片后比格犬血浆中二甲基砷酸的峰浓度和浓度-时间曲线下的面积明显更高、半衰期明显更短，提示牛黄解毒片的组方配伍使得二甲基砷酸的转化提高、消除加快。张庆丽等[14-15]应用电感耦合等离子体质谱法测定比格犬服用六神丸和雄黄后血浆中的总砷浓度，同时应用高效液相色谱-电感耦合等离子体质谱法测定比格犬血浆中的砷化学态分布，结果发现随着服用雄黄的剂量增加，比格犬组织中的总砷含量和亚砷酸盐、二甲基砷酸浓度均升高。与服用雄黄组相比，服用含相同剂量雄黄的六神丸组比格犬多数组织中的总砷含量降低，且所有组织中的亚砷酸盐和二甲基砷酸浓度均降低，而肝、脾、肾中的砷甜菜碱浓度升高。雄黄经六神丸组方配伍后，体内的砷化合物向毒性较小的化学态转化，血中砷的平均滞留时间缩短并更易被清除，这证实了六神丸具有组方配伍减毒作用。

2 组方配伍对雄黄的减毒作用研究进展

对含雄黄复方制剂的研究提示，其组方中的其他成分可能对雄黄有减毒作用。董菊等[16]探讨了牛黄解毒片的组方配伍对雄黄的减毒作用及其可能的减毒药味，发现经人工胃液或人工肠液处理后，牛黄解毒片全方组的可溶性砷含量明显低于单味雄黄组（P<0.01），而牛黄解毒片全方去甘草、黄芩和大黄组的可溶性砷含量明显高于牛黄解毒片全方组（P<0.01）。之后，董菊等[12，17]又观察了牛黄解毒片的组方配伍对雄黄的遗传毒性及肝、肾组织损伤的影响，结果均显示牛黄解毒片全方对雄黄有减毒作用，减毒药味可能包括甘草、黄芩和大黄等。徐智等[18]研究了牛黄解毒片中各组分对雄黄可溶性砷含量的影响，也得到了相似的结果：与雄黄组相比，雄黄与牛黄解毒片中各组分单独组方后测得的可溶性砷含量均有不同程度的降低，降幅依次为大黄（84.9%）、甘草（81.1%）、黄芩（66.3%）、石膏（60.2%）、牛黄（40.9%）和桔梗（39.4%），但冰片的影响不明显。裴月湖等[19]应用代谢组学方法研究了牛黄解毒片的组方配伍，结果显示与雄黄相比，牛黄解毒片的肝、肾毒性大大降低，其中大黄、黄芩、桔梗和甘草4味中药可以大大降低雄黄的肝、肾毒性，而人工牛黄、冰片和石膏没有减毒作用。

汤毅珊等[20]以安宫牛黄散为例研究了组方配伍对雄黄中可溶性砷的影响，发现安宫牛黄散中的几种组分均有抑制雄黄中可溶性砷溶出的作用：黄芩、黄连、珍珠、栀子、郁金和牛黄与雄黄配伍后，雄黄中溶出的可溶性砷含量依次减少55.1%、49.3%、29.4%、25.2%、25.0%和11.4%。

吴倩[21]将六神丸中的几种组分与雄黄混合后测定可溶性砷含量，发现均较雄黄有所降低：蟾酥、牛黄、麝香、冰片、珍珠与雄黄混合后，砷溶出量分别较雄黄减少93.6%、86.4%、71.3%、27.6%和14.7%。

3 组方配伍减毒作用的可能机制分析

3.1 减少可溶性砷溶出

2010年版中国药典、《卫生部药品标准（中药成方制剂）》、《国家药品标准（新药转正标准）》和《国家中成药标准汇编》中收载的含雄黄复方制剂共有210种，其中最常与雄黄组方配伍的中药为冰片（140种）、朱砂（117种）、牛黄（109种）、麝香（90种）、甘草（67种）、黄芩（60种）、大黄（58种）、珍珠（55种）和黄连（50种）等。目前，拆方研究已证实，冰片、牛黄、麝香、甘草、黄芩、大黄和黄连均有抑制雄黄中可溶性砷溶出的作用，推测这是降低雄黄毒性的可能机制之一。

3.2 生成砷配合物

已有研究提示，生成砷配合物是降低雄黄毒性的机制之一。王秀萍等[22]发现，六神丸中存在半胱氨酸，后者能与砷结合生成砷配合物，由此降低砷的毒性。急性毒性试验显示，半胱氨酸砷配合物的半致死量为650 mg/kg，明显高于As2O3的150 mg/kg。另有研究显示，外源性谷胱甘肽干预可以提高暴露于砷小鼠的砷甲基化率，增加砷从尿液中排出、减少砷在体内的蓄积，从而减少砷对机体的损伤[23]。甘草自古就是广谱解毒药。《本草蒙荃》中记载，用甘草与黑豆煮汁服，可治饮馔、砒中毒。朱志良等[24]认为，甘草配伍其他中药能够有效解体内重金属中毒，机制主要为其含有的氨基酸可与铅、镉、汞等重金属离子形成稳定的螯合物，且效果优于乙二胺四乙酸。黄芩的主要成分为黄芩苷。《得配本草》中记载，雄黄畏南星、地黄、莴苣、地榆、黄芩、白芷、当归、地锦、苦参、五加皮、紫河车、五叶藤、鹅肠草、鸡肠草、鹅不食草、桑叶和脂。梁国刚等[25]应用化学合成方法合成了砷在含雄黄复方制剂中及生物体内可能形成的配合物，并通过红外光谱、熔点测定和元素分析等方法确定配合物的组成及结构，发现黄芩苷可能与砷发生配合反应。牛黄为牛的干燥胆结石，含有大量的含巯基、羟基化合物，推测可与As3+形成配合物，进而降低雄黄的毒性。

3.3 影响体内代谢和排泄

肝脏和胆汁是砷代谢、排泄的主要途径。Cui等[26]的研究显示，给大鼠口服砷酸或亚砷酸盐后，其胆汁中以甲基砷-二谷胱甘肽结合物（methyl arsenicdiglutathione， MADG）和（或）二甲基砷酸为主；经静脉注射砷酸或亚砷酸盐后，其胆汁中以MADG和砷-三谷胱甘肽结合物（arsenic-triglutathione， ATG）为主。大鼠口服亚砷酸盐后，其肝脏中的砷浓度明显高于口服砷酸盐后的砷浓度，胆汁中的谷胱甘肽水平也明显高于经静脉注射砷酸或亚砷酸盐后的谷胱甘肽水平。通过调节肝脏细胞色素P450酶系、诱导体内毒物代谢是甘草解毒的重要机制之一[27]。赵春梅[28]研究了单次和多次给予冰片对大鼠肝脏细胞色素P450酶系的影响，结果发现冰片具有肝脏细胞色素P450酶系诱导作用，并会加快冰片本身在体内的代谢转化速率。大黄苦、寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有利胆保肝、利尿的功效；黄连苦、寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒的功效。两药或可以寒制热影响砷的代谢。

3.4 系统保护效应

屈岭等[29]认为，甘草甜素还具有很好的肝细胞修复作用，并可使肝细胞分泌的谷草转氨酶和谷丙转氨酶急剧减少，增强解毒能力。牛黄用于肝病治疗在《本草纲目》中就有记载：“牛之黄，牛之病也……。诸兽皆有黄，人之病黄者亦然。因其病在心及肝胆之间，凝结成黄，故还能治心及肝胆之病。”已有研究显示，牛黄酸是一种由胱氨酸转化而来的含硫β-氨基酸，对长期暴露于砷小鼠的肝组织DNA损伤和脑组织RNA损伤均具有一定的保护作用[30-31]。

4 结语

综上所述，以总砷含量来评价含雄黄复方制剂的毒性并不科学。现已有充分的实验数据表明，含雄黄复方制剂的毒性远远低于常见的砷化合物，也低于雄黄，而其不良反应多与超剂量、超疗程的不合理使用有关[32-33]。对雄黄，通过合理的组方配伍，既可降低其毒性，又可发挥其功效。组方配伍可通过影响物质溶出、体内代谢和系统保护效应等而产生对雄黄的减毒作用。以往实验已证明组方配伍可减少雄黄中可溶性砷溶出，进一步研究组方配伍对雄黄体内吸收、分布、代谢和排泄过程的影响可更全面地揭示组方配伍解毒作用的真正机制。代谢组学[34]等新技术的应用为我们提供了更好的将物质基础研究与毒理研究相结合的途径，有利于更好地发现它们之间的联系。不过，目前对含雄黄复方制剂的安全性评价多为单次给药后的急性毒性研究，体现复方制剂长期用药安全性的数据仍较少。此外，动物实验数据不能完全代表临床情况，评价含雄黄复方制剂的疗效和毒性应与其临床表现相结合。对长期服用这类中药的患者可监测其血、尿中的砷及其代谢产物浓度，并以此作为潜在标志物，通过大样本的临床调查研究来评价药物的疗效和安全性，为临床安全、有效用药提供依据。

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