郭蓉，李伦



佩莱格里诺医学伦理学思想研究及评析

郭蓉，李伦

摘要：佩莱格里诺基于医学哲学建构了一套融贯一致的医学伦理学体系，提出了基于信任的医患关系有利模式和医学美德伦理学理论。佩莱格里诺基于医学哲学建构的医学伦理学是充满内容的内在于医学的伦理学，回应了医学伦理学社会建构主义和后现代程序伦理建构的挑战，为道德多元社会提供了一套普适的医学伦理学理论。

关键词：埃德蒙·D·佩莱格里诺；医学伦理学；基于信任的有利模式；医学美德伦理学

埃德蒙·D·佩莱格里诺（Edmund D. Pellegrino）是美国著名医学伦理学家和医学哲学家。著名生命伦理学家恩格尔哈特（H.Tristram Engelhardt）认为，“如若不顾佩莱格里诺的思想、著作及其影响，我们无法理解北美乃至世界当代生命伦理学或医学人文学的特征”①。佩莱格里诺基于医学哲学建构了一套融贯一致的医学伦理学体系，提出了基于信任的医患关系有利模式和医学美德伦理学。佩莱格里诺基于医学哲学的医学伦理学对于医学哲学、医学伦理学和医学人文学的发展起到了重要的推动作用；其基于信任的医患关系有利模式为正确认识医患关系、处理医患矛盾提供了新的理论视角；其医学美德伦理学理论有力地推动了西方医学美德伦理学的复兴和发展。本文立足医学伦理思想史，以佩莱格里诺医学伦理思想的发展脉络为主线，试图重构佩莱格里诺的医学伦理学思想。

一、基于医学哲学的医学伦理学

当代西方医学伦理学主要是以社会建构主义路径和后现代程序伦理建构路径建构的。佩莱格里诺在反思这两种路径的基础上，基于医学哲学建构医学伦理学。

医学伦理学的社会建构主义路径是指将外在于医学的伦理学理论应用于医学以解决医学中的具体伦理问题，形成医学伦理学理论的方式。罗伯特·维奇（Robert Veatch）基于社会契约提出的医学伦理学理论、汤姆·比彻姆（Tom L. Beauchamp）和詹姆士·邱卓思（James Childress）基于公共道德提出的原则主义是社会建构主义医学伦理学的典型代表。佩莱格里诺认为，医学伦理学的社会建构主义意味着为了满足时代需求而不断修改传统的医学伦理学；同时，通过社会历史的建构和对话不断地改变医学的目的和目标。医学伦理学的社会建构主义实际上否认了医学中存在一些决定医学目的和医学伦理学的内在因素。它通过修改传统医学伦理学，改变医学目的和目标，消解了医学伦理学的同一性和完整性。同时，通过社会建构主义路径建构的医学伦理学理论远离医学现实，无法有效地规约医学共同体成员。

医学伦理学的后现代程序伦理建构路径以承认道德多元化为前提，认为现代社会是由道德异乡人组成的社会，普适的充满内容的实质伦理在道德异乡人社会无法得到确立，不具内容的程序伦理才是适用于道德异乡人社会的伦理理论。恩格尔哈特的以允许原则为先验条件的程序伦理是医学伦理学后现代程序伦理建构的典型代表。佩莱格里诺认为，恩格尔哈特的程序伦理只看到了不同共同体之间的道德多元性和差异性，忽视了不同共同体之间的共同性。在他看来，在道德多元化社会中，存在为不同时空和文化共有的人类经历，生病事实和治愈需求则是这类经历。生病事实和治愈需求的普遍性使普适的充满内容的医学伦理学成为可能。同时，恩格尔哈特的程序伦理以允许原则为先验条件，主张行为的道德性质由行为是否获得当事人的允许和同意决定，而不是由行为所蕴含的实质内容决定。也就因此，在恩格尔哈特的程序伦理中，存在“X有权做A，但A是极其错误的”②问题。

基于对社会建构主义医学伦理学和后现代程序伦理建构之不足的认识，佩莱格里诺认为，“医学伦理学必须基于医学哲学。由于现代社会的道德异质性和医学科学的普遍性，任何合理的医学道德哲学无法仅从外在的哲学体系中获得，它必须‘内在于’医学本身”③。具体来说，佩莱格里诺医学伦理学的建构是基于医学哲学对医学本质、医学目的的确认和医学基本概念的界定这两个方面展开的。医学哲学通过对医学本质、医学目的的确认以及医学基本概念的界定为医学伦理学奠定理论基础。

医学本质和医学目的是佩莱格里诺医学哲学的核心问题。佩莱格里诺医学哲学通过对特定于医学的三种现象——生病事实（the fact of illness）、职业行为（the act of profession）和医疗行为（the act of medicine）进行分析，认为“医学本质上属于关系范畴；更具体地说，医学是由需求引起的通过作用于身体的治愈关系”④。也就是说，医学本质是治愈关系，对特定病人的正确的且好的治愈是医学的直接目的。医学中，医患关系道德主体——医生和病人行为的道德性质取决于医学治愈目的的实现程度。

基于医学哲学对医学本质和医学目的的确认，佩莱格里诺对医学基本概念进行了分析。佩莱格里诺认为，“健康”和“疾病”概念并不是纯粹抽象的、价值无涉的科学概念，在一定程度上，这两个概念由主体和社会建构，反映了主体和社会的体验和认知。因此，“健康”和“疾病”既是描述性概念又是评价性概念。“治愈（healing）”是与“健康”和“疾病”密切相关的概念。佩莱格里诺认为，治愈包含治疗疾病和关怀病人两个方面，涉及人的生理、心理、社会和精神等维度。在这一意义上，治愈意味着恢复人的完整性，而人的完整性包括身体的完整性和价值的完整性这两个方面。人的完整性要求和生病的去完整性使帮助病人恢复完整性成为医生的应然责任。医学中，病人利益为医疗实践提供了一套相应的价值体系以及衡量医学治愈目的实现程度的标准。

佩莱格里诺将病人利益分为终极利益、人之为人的利益、所认知的利益和生物医学利益四个组成部分。终极利益是指精神利益或者利益概念，是医患关系道德主体在医疗实践中诉诸的最高标准。人之为人的利益是基于人的理性而形成的利益。医学中，病人作为人的利益主要是指病人自主决定和自主行为，它要求医生尊重病人自主或帮助病人恢复自主。病人所认知的利益是病人对自我利益的主观认知，是特定于个体病人的利益。生物医学利益是通过诉诸医学科学可以实现的利益。佩莱格里诺认为，这四个利益成分并不等同于病人利益，任何将病人利益成分与病人利益等同起来的行为都是片面的。

佩莱格里诺对病人利益的分析并不必然囊括病人所有的利益成分，但他关于病人利益的分析表明了病人利益的复杂性。而病人利益的复杂性则表明，只诉诸医学能做什么并不能实现医学治愈目的，医学治愈目的的实现需要医患关系道德主体在医疗行为中追问医学应当做什么，医学应当做什么是对医学能做什么的规约和限制。在佩莱格里诺看来，“医学是最人道的科学，最经验的艺术，最科学的人文学”⑤。如果说，医学能做什么诉诸的是科学，那么，医学应当做什么诉诸的是人文，只有在人文关照下的医学科学才不会迷失人性。

佩莱格里诺基于医学哲学对医学本质、医学目的以及医学基本概念的分析，认为医学道德是内在于医学的道德，医患关系道德主体的责任和义务源自医学本质和医学目的，并在此基础上，提出了基于信任的有利模式和医学美德伦理学，形成了一套以医学哲学为理论基础、以医患关系为支点、以医学目的为导向的医学伦理学体系。佩莱格里诺基于医学哲学建构的医学伦理学是内在于医学的伦理学理论，相对独立于社会政治经济价值，保持了医学伦理学的同一性和完整性；同时，基于医学哲学建构的医学伦理学有效地应对了医学伦理学从实质伦理走向程序伦理后现代主义的挑战，使医学伦理学走出道德相对主义和道德虚无主义的困境，为道德多元化社会提供一套普适的充满内容的医学伦理学理论。

二、基于信任的医患关系有利模式

临床医疗实践存在希波克拉底传统和医疗自由主义传统。医疗家长主义模式和尊重自主模式分别源自这两大传统。佩莱格里诺基于医学哲学对医疗家长主义模式和尊重自主模式进行了分析，在批判之中汲取二者的合理成分，提出并论证了一种新的医患关系模式——基于信任的有利模式。

医疗家长主义模式是以病人利益为道德基础，基于医生权力的医患关系模式。该模式蕴含两个必要条件：第一，从病人最佳利益出发，一切为了病人利益；第二，不顾病人自主，为病人做决定。这两个必要条件实际上表明，在医疗家长主义模式中，医患关系是主导—服从的关系，医生拥有医学知识，因而比病人更了解病人的利益。医疗家长主义模式实际上把通过医疗干预可以实现的生物医学利益与病人利益等同起来，将生物医学利益视为病人的无上利益。医生为了病人的利益可以忽视病人自主。医疗家长主义模式实质上是以牺牲病人自主为代价为病人谋求福利的模式。

尊重自主模式是以尊重自主原则为道德基础，基于病人权利的医患关系模式。该模式主张，病人最了解自身的最佳利益，医生在未获得病人允许的情况下，不能代替病人做决定，医生的义务是充分告知病人信息和执行病人的决定，即使病人的决定违背医生的良心。尊重自主模式实际上主张权利优先于利益，将病人的自主置于无上权威地位，将尊重自主原则视为医患关系的绝对原则，克服了医疗家长主义模式忽视病人自主权利的弊端。但是，尊重自主模式过分强调病人自主权利也逐渐暴露出了诸多缺陷。

佩莱格里诺基于医学哲学对医疗家长主义模式和尊重自主模式进行分析，认为医疗家长主义模式和尊重自主模式的适用受语境的限制（contextual limitations），是不可普遍化的模式。同时，医学本身存在一些因素限制了医疗家长主义模式和尊重自主模式的应用，如病人利益的复杂性和生病事实。佩莱格里诺将医学本身存在的限制性因素称为实存的限制（existential limitations）。此外，佩莱格里诺认为，这两个模式存在概念的限制（conceptual limitations）。这种概念的限制具体表现为，医疗家长主义主张一切为了病人的最佳利益，但是它以忽视病人自主的方式限制了病人最佳利益的实现；而尊重自主模式以矛盾的方式既限制了病人的权利又忽视了病人的利益。

基于这些限制，佩莱格里诺认为，医疗家长主义模式和尊重自主模式都是不充分的，无法实现医学治愈目的。在他看来，“治愈是通过作用于身体，使病人恢复完整的一种帮助形式。如果病人的幸福价值和自主价值相冲突，那么真实的治愈就无法发生。因此，医生必须既是温和的自主论者同时也是温和的幸福论者。而这可以在我们所提出的有利模式中实现”⑥。具体来说，佩莱格里诺对基于信任的有利模式的论证主要包括医学有利目的和医患信托性质这两个方面。前者论证了医学为什么必然是一种有利形式，后者在前者的基础上进一步论证了医学有利是何种形式的有利。

佩莱格里诺基于医学现象认为，生病使人变得脆弱，产生了治愈需求，医学则是对病人治愈需求的回应。如果没有医学，病人则不得不忍受痛苦或者因病死亡。因此，“作为人类实践的医学必然是一种有利形式”⑦，有利是医学的基本要求。佩莱格里诺认为，“和病人利益一样，有利并不是一个单一概念，它包含多个层次。如何解释以及在哪一层次解释有利，决定着个人对病人承担的道德责任以及实践中自我牺牲的必要程度”⑧。在他看来，有利包括消极不作为、积极作为和自我牺牲（self-effacement）三个递进层次。其中，消极不作为主要是指不伤害，是最低层次的有利；积极作为是指阻止伤害、消除或限制伤害的可能性；自我牺牲则是最高程度的有利。在这三个层次中，任何更高层次的有利行为都必须基于较低层次的有利义务的履行。

佩莱格里诺基于医学现象认为，医患关系不是平等的契约关系而是不平等的信托关系。其中，信托包含信任和托付两层含义。医学中，生病侵袭人的本体，损害人的人性，产生了对帮助的需求。病人选择进入医患关系，并在无能为力的情况下把自己的健康乃至生命托付给医生，实际上就蕴含了对医学和医生的信任。因此，医患关系是一种信托关系。然而，由于病人对医生的信托是由他们对帮助的需求而产生的，生病事实以及生病所造成的病人的脆弱性和依赖性，使得医患之间的信托关系具有不平等性，病人更多地信任医生，相应地，信任所施加的责任和义务则更多地倚重于医生。医患之间不平等的信托关系对医生的美德提出了更高的要求。

佩莱格里诺基于医学有利目的和医患关系信托性质，提出了基于信任的有利模式，并做出了相应的限定，认为基于信任的有利模式必须满足以下四个条件：第一，基于信任的有利模式包含医患协商的可能性。佩莱格里诺认为，在具体的医疗情境中，病人的价值诉求是不断变化的，因而需要医患双方在有利的引导和规约下不断地对这些价值诉求进行审视和协商。第二，基于信任的有利模式基于治疗整个人。佩莱格里诺认为，治愈目的的实现要求医生将病人视为人而不是疾病实体，同时关注病人的生理、心理、精神和社会多个方面。第三，基于信任的有利模式包含医学的道德中心——医患关系。佩莱格里诺认为，医患关系是一种双向关系，医生和病人都是医患关系的道德主体。在医患关系中，医生为了病人利益而行为，而也正是在为了病人利益而行为的过程中，医生实现了其作为医生的利益。佩莱格里诺认为，“在医患关系中，基于信任的有利意味着医生和病人相信彼此将为了对方的最佳利益而行为”⑨。第四，基于信任的有利模式基于病人利益理论。佩莱格里诺认为，病人利益由多个利益成分组成，只有对病人利益有充分的认识，才能实现医学的治愈目的。

基于信任的有利模式是基于医患关系信托性质，以病人利益为导向的医患关系模式。该模式看似与医疗家长主义模式相近，与尊重自主模式相去甚远。其实不然。基于信任的有利模式通过将病人自主视为病人利益成分，既强调了病人利益，也肯定了病人自主；同时，它通过有利引导下医患双方的共同协商，既强调了病人自主权利，也尊重了医生自主权利，它将尊重病人自主和尊重医生自主集于一身，将二者共同作为实现病人利益的保障和限定。也就是说，与医疗家长主义模式相同的是，基于信任的有利模式强调病人利益的优先性；不同的是，医疗家长主义模式忽视病人自主，基于信任的有利模式则通过将病人自主视为病人利益成分加以重视。与尊重自主模式相同的是，基于信任的有利模式肯定病人自主；不同的是，尊重自主模式强调病人自主的优先性，将病人利益置于病人自主之下，基于信任的有利模式则强调病人利益的优先性，将病人自主视为病人利益成分。

基于信任的有利模式吸收了医疗家长主义模式和尊重自主模式的合理成分，克服了二者的偏颇，为后希波克拉底时期医学伦理学的发展奠定了基础，为我们正确认识医患关系、处理医患问题提供了新的理论视角。同时，基于信任有利模式关于一切为了病人最佳利益的主张对医患关系道德主体尤其是医生提出了更高的美德要求。

三、基于美德的医学伦理学

在医学伦理学理论中，医学规则伦理学占据主导地位，比彻姆和邱卓思的原则主义是医学规则伦理学的典型代表。然而，在临床医疗中，医学规则伦理学面临理论和实践困境。佩莱格里诺认为，医学规则伦理之所以面临困境，主要是因为它不是基于医患关系形成的理论。佩莱格里诺在分析医学规则伦理学尤其原则主义局限性的基础上，基于医学哲学对医患关系特殊性质进行分析，认为医学美德伦理学是医学的内在要求，医患关系特殊性质是医学美德伦理学复兴的可能性基础，并基于医患关系重构了医学美德伦理学。

佩莱格里诺认为，原则主义存在四个方面的局限性。第一，原则的基础和来源问题。原则主义是基于公共道德提出的医学伦理学理论。佩莱格里诺认为，原则主义是外在于医学的伦理理论在医学中应用的结果，远离医学现实，难以切实地指导医学实践。第二，原初原则相互冲突。原则主义中的四个原则都是原初原则，在应用于具体情境时存在冲突。比彻姆和邱卓思主张用权衡的方法衡量原初原则在具体情境中的权重和强度以解决这些冲突。佩莱格里诺认为，比彻姆和邱卓思实际上是“希望以这一方式游走于原则的绝对主义和境遇伦理的相对主义之间”⑩。在佩莱格里诺看来，只有对这四个原则进行优先性排序才能解决它们之间的冲突。第三，原则主义的道德要求过低。佩莱格里诺认为，原则主义将美德视为遵守原则和根据正确的原则行为。在他看来，原则主义的道德要求是实现医学目的的底线要求，而医学目的的实现要求超出这一底线要求，追寻医学实践的完满，而“美德则是这样一种品质，它使主体——医生和病人——选择那些会实现目的的东西。在一定意义上，美德赋予了主体做出道德选择的力量，并使他们总是或在大多数情况中都如此行为”⑪。第四，原则是去人化的抽象原则。原则将人视为纯粹的哲学意义上的人，然而，脱离具体现实的纯粹个人是不存在的，现实的人才是一切道德行为的主体。佩莱格里诺认为，“所有道德都是人际事务——是人与人之间的关系——而不是原则规则之间彼此对抗的一盘棋局”⑫，医患关系作为一种特殊的人际关系，对基于医患关系的医学美德伦理学提出了要求。

佩莱格里诺认为，医患关系主要存在六个道德特征，“医患关系的这些特征是职业‘内在道德’的成分，是医生责任的直接道德基础，是定义医生美德的来源”⑬。这些特征具体表现为：其一，病人的脆弱性和医患关系的不平等性。病人的脆弱性和医患关系的不平等对医生提出了更高的美德要求。其二，医患关系的信托性质。生病事实和治愈需求迫使病人相信医生，甚至在对医生的能力和品格尚不充分了解的情况下选择相信医生。同时，职业行为本身也公开表明医生是值得信任的。其三，医疗决定的性质。医学中，对病人正确的且好的治愈是医学的直接目的，医学目的的实现要求医疗决定既要合乎科学又要合乎道德。其四，医学知识的性质。佩莱格里诺认为，医学知识主要是应用于病人以实现治愈目的的实践知识，医生只有通过社会所允许的医学教育特权才能获得医学知识。因而，医学知识不是医生的个人财产，它向医学知识的拥有者医生施加了责任。其五，医生是道德同谋（moral complicity）。佩莱格里诺认为，医生是发生在病人身上或好或坏事情的同谋，是病人利益的最后保障，他们对道德同谋的敏感度在很大程度上影响了病人利益的实现。其六，医生是道德共同体成员。医生作为道德共同体成员对整个道德共同体负有责任，而道德共同体也对个人负有责任，医学共同体成员共同负有责任。

佩莱格里诺基于医患关系特殊性质提出了诚信、同情、审慎、正义、勇敢、节制、诚实、自我牺牲等一系列美德。这些具体的美德以医学目的为导向，并从医学目的的完美实现获得合理性论证。佩莱格里诺基于医患关系提出的医学美德伦理学是以医学目的为导向的内在于医学的伦理学，其所具有的独到特征使之补充甚至优于医学规则伦理学。

首先，医学美德伦理学追寻医学道德生活的完满。美德伦理是追寻目的完美实现的目的伦理，而规则伦理则是以行为合乎道德原则和伦理规范为基本指向的伦理。在分析和解决道德问题时，两者呈现出不同的道德反应。它们对义务和超义务所持的观点反映了这种差异。道义论者和后果论者反对美德伦理，认为美德伦理混淆了美德和超义务。道义论者主张，道德行为是纯粹基于义务而做的行为。实际上，道义论把美德与出于义务而行为等同了起来。后果论者主张，道德行为是追寻最大多数人最大利益的行为。在义务和超义务的界定上，佩莱格里诺持不同的观点。他认为，“无义务、义务和超义务不是道德价值的三个严格划分区域，而是连续统一体中的点”⑭。也就是说，从无义务到超义务是一个连续谱，在无义务和超义务这两个端点中间存在角色特定的义务和为追寻理想道德生活而接受的义务。佩莱格里诺认为，有德的人既做义务要求所做的事，同时也追寻事物内在目的的完美实现。实际上，佩莱格里诺关于美德伦理的论述主要包含两个方面：第一，在严格意义上，美德超出了义务；第二，美德处于原则和义务之中，美德伦理融合了美德和义务，在实现义务或遵守原则中寻求道德生活的卓越，渐进地实现医学治愈目的的完满。因此，医生既要忠于原则和义务，也要追寻医学道德生活的完满。

其次，医学美德伦理学强调意图的纯粹性。对于意图与行为、意图与行为道德性质之间的关系，不同伦理学流派持不同的观点。道义论者强调意图的纯粹性，主张道德行为是出于义务而不是出于其他意图的行为，行为的道德性质由行为本身决定。后果论者主张，行为的道德性质由行为的后果决定，而与主体的意图无关。佩莱格里诺认为，美德伦理学强调意图的纯粹性，但与道义论不同，美德伦理学所强调的意图纯粹性是指意图指向实践活动的内在目的，与实践活动的内在目的相一致；行为的道德性质取决于行为是否出于内在目的，是否实现了内在目的，以及在何种程度上实现了内在目的。在美德伦理学中，意图与目的以及行为的道德性质紧密相关。此外，佩莱格里诺认为，美德伦理学强调实现意图的手段的正当性。在他看来，“有德的人尽可能使其道德行为的内在维度和外在维度保持一致。有德的人意图的是道德卓越，并试图选择卓越的手段来实现目的”⑮。在临床医学中，有德的医生根据病人的最佳利益行为，并意图最能实现病人利益的手段。有德的医生之所以如此行为，不是因为声望等外在原因，而是因为病人利益是医学的目的，“医疗意图的卓越要求医生拥有美德，这些美德能够使好的意图即病人利益通过医疗行为获得实现”⑯。

最后，医学美德伦理学对道德同谋具有敏感性。佩莱格里诺认为，医学的复杂性使医生更易成为道德同谋。一方面，医学知识的使用既具有治疗作用又具有副作用，医疗行为也可能产生双重后果，而要避免偶然的有害后果，医生需要充分了解病人的实际情况，审慎地做出医疗决定。另一方面，医生是发生在病人身上或好或坏事情的同谋，是病人利益的最后保障。处于这一位置的医生是行善还是作恶，是为了病人利益还是谋求一己之私，都将不同程度地影响病人利益的实现。医学的复杂性和医生所处的位置对医生关于道德同谋的敏感性提出了要求。医学美德伦理学则能提高道德主体对道德同谋的敏感性，它使医生习惯性地、预见性地确定道德上可以接受的行为和道德上不可接受的行为，以及有利于病人的行为和有损于病人的行为。

佩莱格里诺的医学美德伦理学为医学规则伦理学增添了新的视角。然而，医学美德伦理学不能代替医学规则伦理学，医学美德伦理学和医学规则伦理学相互补充、相互支撑，共同揭示医学道德生活的图景。佩莱格里诺通过诉诸审慎美德把抽象原则与具体语境联系起来，既克服了原则主义远离现实的弊端，又不落入主观主义和境遇主义的窠臼，从而有效地实现了医学规则伦理和医学美德伦理的结合。

四、对佩莱格里诺医学伦理思想的评析

佩莱格里诺基于医学哲学建构的一套融贯一致的医学伦理学体系，在西方生命伦理学、医学伦理学界产生了重大影响，同时也招致了不少批评。西方医学伦理学界对佩莱格里诺的批评主要表现在两个方面。

第一，佩莱格里诺医学伦理学的道德前提存在局限。佩莱格里诺是基于生病事实和职业行为重构医学伦理学的。佩莱格里诺认为，医学因治愈需求而产生并为实现治愈目的而存在，医患关系是由生病的个人和承诺帮助的医生相遇形成的共同致力于医学目的实现的治愈关系。佩莱格里诺关于生病事实是形成医患关系的原因和医学的治愈目的受到了挑战。罗伯特·迪克曼（Robert L. Dickman）⑰和汤姆·比彻姆⑱等学者认为，某些医患关系超出了生病事实这个概念，人们寻求医生的帮助并不必然是因为生病，生病事实并不是形成医患关系的唯一原因，因此治愈不是医学的唯一目的，医生的有利行为也不限于医学治愈目的的实现。如果将有利限于医学治愈目的，那么，将缩小医生有利行为的范围。事实上，存在很多由非生病事实和非治愈需求引起的医疗实践，这些实践对人们是相当重要而且是有利的。然而，这些实践目的是治愈目的以外的其他目的，它们的实现需要医生的帮助，从而增加了医生的责任和义务，使医生的责任和义务超出了由医患关系特殊性质所界定的责任和义务。同时，由于生病事实这个概念没有充分考虑因非生病事实寻求医生帮助的情况，因此，佩莱格里诺基于生病事实和职业行为所描述的医患关系并不能涵盖医患关系的全部范围，其医学伦理学理论也并不能提供在所有医患关系中应当行为的准则，因而，在非生病事实所形成的医疗境遇中，诉诸佩莱格里诺基于医学现实提出的准则是不充分的。

第二，佩莱格里诺医学美德伦理学要求过高。佩莱格里诺基于医患关系提出的医学美德伦理学是以医学目的为导向的伦理理论。斯图尔特·斯皮格（Stuart F. Spicker）、理查德·鲁臣（Richard M. Ratzan）、马克·库泽维斯基（Mark G. Kuczewski）和恩格尔哈特从不同方面对佩莱格里诺医学美德伦理学进行了分析。斯皮格和鲁臣认为，“佩莱格里诺没有区分职业道德和个人道德或非职业道德，他将个人的职业生活和非职业生活混为一谈，其所强调的个人所有美德的一致性要求过高且缺乏说服力”⑲。库泽维斯基认为，佩莱格里诺过分强调美德的“利他”成分，把利他和自我利益二分和对立起来。在库泽维斯基看来，佩莱格里诺之所以强调自我利益与利他主义二者的对立，是因为他没有对正当的自我利益和不正当的自我利益进行区分。然而，正当的自我利益是个人保存自我和实现自我发展的条件，过分地强调自我利益与利他主义的对立实际上是在一定程度上否定正当的自我利益。因此，库泽维斯基认为，“如果佩莱格里诺的医学美德伦理学要具有说服力，那么他必须考虑正当的自我利益”⑳。恩格尔哈特认为，在道德多元化社会中，佩莱格里诺所寻求的关于美德和品格的规范性解释无法获得。同时，佩莱格里诺关于品格和美德的厚实内容塑造了强有力的共同体，它将对同一问题持不同观点的人分离开来，将不同道德共同体分离开来，从而使整个社会和共同体无法成为一个统一的整体㉑。

尽管存在争议和批评，佩莱格里诺基于医学哲学建构的医学伦理学体系仍具有很强的融贯性和实践性。他的基于医学哲学的医学伦理学建构路径是与医学伦理学社会建构主义路径和后现代程序伦理建构路径相区别的本质主义路径，该路径从哲学层面寻求医学本身内在的、永恒不变的因素，有力地回应了医学伦理学社会建构主义和后现代程序伦理建构的挑战，为道德多元社会提供了一套普适的医学伦理学理论，也为医学伦理学研究提供了一种独特的范式。佩莱格里诺基于信任的有利模式为正确认识尊重自主模式提供了新的理论视角，为建构和谐医患关系提供了富有洞见的思想。在病人权利享有极高价值的时代，尊重自主是一个必然趋势和应然要求。然而，在临床医疗实践中，尊重自主模式一味强调病人的自主权利也暴露出了诸多弊端。佩莱格里诺基于信任的有利模式既强调病人的利益又肯定病人的权利，不失为一种可供选择的医患关系模式。同时，佩莱格里诺基于医患关系建构的医学美德伦理学推动了医学美德伦理学的复兴。他的关于医学美德伦理和医学规则伦理结合的观点，实际上向我们表明和谐医患关系的建构既需要进行美德培育也需要良好的制度安排，美德培育和制度建设相辅相成、相得益彰。

注释：

①David C Thomasma：“The Influence of Edmund D. Pellegrino’s Philosophy of Medicine”，Kluwer Academic Publishers，1997，pp.165.

②（美）H.T.恩格尔哈特：《生命伦理学基础》（第二版），范瑞平译，北京：北京大学出版社，2006年，第103-104页。

③⑤⑬H Tristram Engelhardt，Fabrice Jotterand：“The Philosophy of Medicine Reborn：A Pellegrino Reader”，Indiana：University of Notre Dame Press，2008，pp.434，pp.310，pp.248.

④Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“A Philosophical Basis of Medical Practice：Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions”New York：Oxford University Press，1981，pp.173.

⑥⑦⑧⑨Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“For the Patient’s Good：the Restoration of Beneficence in Health Care”，New York：Oxford University Press，1988，pp.35，pp.32，pp.26，pp.54.

⑩⑪⑫⑭⑮⑯Edmund D Pellegrino，David C Thomasma：“The Virtues in Medical Practic”，New York：Oxford University Press，1993，pp.189，pp.21，pp.29，pp.166，pp.167，pp.168.

⑰Robert L Dickman，R L：“Comments on‘Toward a Reconstruction of Medical Morality：The Primacy of the Act of Profession and the Fact of Illness’by Dr. Edmund Pellegrino”，The Journal of Medicine and Philosophy，No.3，1980.

⑱Tom L Beauchamp：“Internal and External Standards for Medical Morality”，Journal of Medicine and Philosophy，Vol.26，No. 6，2001.

⑲Stuart F Spicker，Richard M Ratzan：“Ars Medicina et Conditio Humana：Edmund D.Pellegrino，M.D. On his 70th Birthday”，Journal of Medicine and Philosophy，No.15，1990.

⑳Mark G：“Kuczewski. Book Reviews”，Theoretical Medicine，No.15，1994.

㉑David C Thomasma：“The Influence of Edmund D. Pellegrino’s Philosophy of Medicine”，Kluwer Academic Publishers，1997，pp.165-172.

Review of Edmund D. Pellegrino’s Medical Ethics

GUO Rong，LI Lun

Abstract：Edmund D. Pellegrino constructs a coherent medical ethics system based on the philosophy of medicine，and develops the physician-patient model of beneficence-in-trust and a medical virtue ethics. His medical ethics based on philosophy of medicine is content-full and inherent in medicine，responds to the challenges of the social constructive approach to medical ethics and the postmodernist procedural ethics，and provides a universal medical ethics theory for the society of moral pluralism.

Key words：Edmund D. Pellegrino；medical ethics；the model of beneficence-in-trust；medical virtue ethics

基金项目：国家社会科学基金重大项目“高科技伦理问题研究”（12&ZD117）；湖南省社会科学基金重点项目“移植技术中的生命伦理与法律问题”（12ZDB64）

作者简介：郭蓉，中国人民大学哲学院博士研究生（北京100872）李伦，教育部人文社会科学重点研究基地湖南师范大学道德文化研究院、中国特色社会主义道德文化协同创新中心教授，哲学博士，博士生导师（湖南长沙410081）

（责任编校：文建）