张　宏　童　茜



康复护理对促进宫颈癌根治术患者膀胱功能恢复的影响

张宏童茜

摘要目的：探讨康复护理对促进宫颈癌根治术患者膀胱功能恢复的效果。方法：选择2013年7月～2014年7月我科收治的80例宫颈癌根治术后留置尿管的患者，随机等分为对照组和研究组，对照组给予常规的护理方法，研究组则采用康复护理，主动训练膀胱功能。比较两组患者术后拔除尿管第1次排尿后膀胱功能恢复情况。结果：研究组患者残余尿量少于对照组，膀胱功能恢复优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：对宫颈癌根治术患者术前术后早期引入康复护理，主动训练膀胱功能，可加快盆丛神经的恢复并改善手术后膀胱功能，促进术后膀胱功能恢复，减少术后尿潴留的发生。

关键词康复护理； 宫颈癌根治术； 膀胱功能训练

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.071

Influence of rehabilitation care on promoting bladder function rehabilitation of patients after the radical treatment of cervical cancer

ZHANG Hong,TONG Qian(Tongji Hospital Affiliated Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430030)

AbstractObjective:To explore the effect of rehabilitation care on promoting bladder function rehabilitation of patients after the radical treatment of cervical cancer.Methods:The 80 cases of patients with placing catheters after the radical treatment of cervical cancer admitted to our department from July 2013 to July 2014 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group;the control group was given routine nursing methods while the experimental group was given rehabilitation nursing with active training of bladder function.Recoveries of bladder function of postoperative patients of two groups after the first urination with catheter removed were compared.Results:The residual urine volume of the experimental group was less than that of the control group,and the bladder function recovery of the experimental group was better than that of control group; there was statistical significance of the differences (P<0.05).Conclusion:Rehabilitation nursing introduced in the early period of pre-operation and post-operation and active training of bladder function for patients with the radical treatment of cervical cancer can accelerate the pelvic plexus nerve recovery,improve and promote the postoperative bladder function and reduce the occurrence of the postoperative urinary retention.

Key wordsRehabilitation nursing;Radical hysterectomy;Bladder function training

宫颈癌是发生在宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤，是全球妇女中仅次于乳腺癌常见恶性肿瘤，在我国居妇科恶性肿瘤的首位[1]，严重危害妇女的身心健康。近年来，随着社会生活模式与观念的逐步改变，发病年龄趋于年轻化。得益于对育龄期妇女宫颈细胞学与高危型人乳头瘤状病毒(HPV)筛查的广泛开展，以及阴道镜引导下定点活检等技术的应用，使早期宫颈癌能及时诊断，明显降低了宫颈浸润癌的发病率及死亡率。早期宫颈癌(Ⅰa～Ⅱa期)患者一般以手术治疗为主，需行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，切除范围包括至少3 cm宽的主骶韧带、阴道旁组织及阴道壁。此类手术范围广，对盆腔自主神经破坏较大，因支配膀胱的盆腔自主神经大部分被切断，常出现膀胱感知障碍及收缩功能障碍，从而引起尿潴留，进而引起泌尿系感染及肾后性肾功能不全。据报道[2]，尿潴留的发生率约为2.6%～44.9%，若不进行干预，2周内需再次留置导尿管率约占30%～70%。因此，如何尽快恢复膀胱自主神经功能、减少尿潴留的发生是宫颈癌术后护理的关键。

作者单位：430030武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科

张宏：女，本科，主管护师，护士长

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月～2014年7月我科收治的宫颈癌患者80例，年龄25～60岁，平均(44.0±8.3)岁。临床分期：Ⅰa期28例，Ⅰb期32例，Ⅱa期15例，Ⅱb期5例。均在全麻下行择期经腹或经腹腔镜宫颈癌根治术(广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术)，手术时间2.1～4.9 h，平均(2.9±0.6)h。随机将80例患者等分为对照组和研究组，两组患者年龄、体重、临床分期、手术时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组术后按妇科肿瘤专科临床护理常规进行护理，研究组在常规护理基础上，于术前第2天和术后第3天开始介入康复护理，即对患者有意识的进行外阴部、腹肌、盆底肌群的收缩训练，具体如下：

1.2.1术前指导术前针对患者的焦虑、恐惧心理等进行耐心的疏导，向患者详细讲解手术过程、术后注意事项，帮助患者建立恢复疾病的信心。(1)指导患者进行腹式呼吸训练，即用鼻吸气，尽量挺腹，呼气时用口呼气，收缩腹部，持续5～6 s，早、中、晚各1次[3]。(2)指导患者进行尿道、阴道、肛门括约肌及腹壁肌肉的舒缩运动，坐位、卧位、站立位都可以，每天3～4次，每次5～10 min。(3)排尿中断训练。每次排尿分几段排尽，即排一下、忍一下，锻炼膀胱内外括约肌、逼尿肌的收缩和协调功能[4]。(4)Crede手压法。双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在下腹部膀胱区，先在下腹部膀胱区按摩数十下，刺激充盈的膀胱收缩，再用力向盆腔方向压迫，以增加腹内压，间接增加膀胱内压，帮助排尿，也可用掌拳代替手指加压，患者术后可利用Crede 手压法协助排尿。

1.2.2术后指导(1)指导患者学习控制盆底肌肉运动，促进盆底血供，增强盆底肌力，缓解肌肉痉挛，帮助患者及早恢复盆底神经肌肉功能，掌握正确盆底肌肉群收缩的方法。评估患者训练体位。斜躺仰卧位120°，整个身体放松，双脚分开，与肩等宽，臀部旋转脚尖向外60°。(2)腹肌的训练。仰卧位下进行双侧下肢的屈伸运动，反复20次，锻炼腹肌的力量。术后患者可根据身体恢复的状况适当增加锻炼。(3)盆底肌群的训练。指导患者做提肛运动，女性盆底的耻骨阴道肌控制着尿液的排出，指导患者自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉(即外阴部、肛门括约肌)，首先进行5次快速收缩，每次收缩前放松10 s；然后进行5次持续收缩和放松，收缩10 s,放松10 s；最后进行60 s的持续收缩，60 s后进入休息状态，再次进行盆底肌肉群的功能训练。每天不少于15 min。术后随着身体的康复适当增加训练次数，以不感到疲劳为宜。(4)指导家属参与康复护理。亲情的鼓励会激发患者的斗志，恢复疾病的信心。责任护士教会患者家属正确的下肢按摩方法，促进下肢静脉回流，督促患者进行盆底肌群的训练，以利于盆腔自主神经的恢复，防止肌肉的萎缩。(5)预防感染。严格无菌操作下的导尿，注意观察尿液的颜色、尿量，保持尿管的引流通畅，防止扭曲、受压，每天更换尿袋，每日用5%活力碘擦洗外阴及尿道口周围，包括尿管前端2～3 cm，每次大便后及时清洗尿道口及肛周。在病情允许的情况下，每日饮水2000 ml以上，促进尿液生成，达到自身冲洗的目的，以预防泌尿系统的感染。(6)责任护士讲解定时开放尿管的方法及注意事项，及时反馈患者的掌握情况。为规范住院期间留置尿管患者的管理，我科特别制定了宫颈癌术后留置尿管患者的查检表，明确患者夹闭尿管的时间，每天康复训练的时间和次数，并要求患者逐一在查检表上做好记录，出院时交给责任护士，以此来督促和协助患者做好尿管的管理及康复训练，为顺利排尿做好准备。具体方法是让两组患者分别在拔管前3 d开始夹闭尿管，由患者的尿意决定开放尿管的时间，一般2～4 h。患者有尿意时开放尿管，无尿意时也要开放尿管，以免膀胱过度充盈，夜间不夹闭尿管，以免影响患者休息。每日进行康复训练，早、中、晚3次，每日不少于15 min。(7)诱导排尿。排尿前尽量选择患者熟悉的环境，鼓励患者像平时排尿一样，如在痰盂中放些热水，温热作用能促进会阴部肌肉松弛，让患者全身放松。同时指导患者听流水声及热敷下腹部，嘱患者2 h排尿1次，以免膀胱过度充盈引起排尿困难，并且通过腹肌收缩及Crede手压法等方式增加腹压，协助排尿，尽可能一次性排空膀胱。拔管后指导患者测量膀胱残余尿，排尿后及时测定膀胱内存留的尿量是判断宫颈癌患者术后膀胱恢复功能的重要指标。(8)观察残余尿量。如果膀胱残余尿量大于100 ml，则需要重新留置尿管，继续定时开放，训练膀胱功能，必要时辅以中药及膀胱电生理治疗。或遵医嘱给予恢复膀胱功能的药物及营养神经的药物治疗。(9)对顽固性尿潴留、精神高度紧张的患者，应注重心理护理，因为尿潴留时间越长，患者对自行排尿的自信心也日益减弱，因此要了解患者的心理，耐心解释，使其正确认识疾病，解除思想顾虑，调整好个人心态，积极配合治疗及护理。

1.3评价方法两组患者在第1次拔除尿管后通过膀胱B超或导尿法测量膀胱残余尿量。一般首次拔除尿管时间最早为术后14 d。如果拔管后患者可通过自行随意排尿及自行增加腹压排尿，可在排尿后立即测量膀胱残余尿量。如果膀胱残余尿量≤100 ml，即判断为膀胱功能恢复，可自行锻炼至膀胱功能完全恢复，不需再次留置导尿管。如果膀胱残余尿量>100 ml，则需要重新留置尿管，继续定时开放，训练膀胱功能，必要时辅以中药及膀胱电生理治疗。训练7 d后，可考虑再次拔除尿管并测残余尿量，直至残余尿量在100 ml 以下。记录从术后到膀胱功能恢复所需天数。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0软件，计量资料比较采用t′检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者膀胱功能恢复情况比较(表1)

±s)

2.2两组患者拔除尿管后重新留置尿管情况比较(表2)

表2　两组患者拔除尿管后重新留置尿管情况比较(例)

3讨论

宫颈癌根治术是目前临床上治疗宫颈癌的最有效方法，但由于宫颈癌根治术手术范围广、创面大、涉及盆腔诸多脏器，术后可出现不同程度的膀胱逼尿肌功能性障碍，以致排尿困难，形成尿潴留[5]。早期宫颈浸润癌根据术前宫颈组织活检、妇科检查等方式进行临床分期，根据分期不同选择相应的手术范围。Ⅰa期患者行扩大或次广泛子宫切除，可不行盆腔淋巴结清扫术。Ⅰa～Ⅱa期患者，需行Ⅲ型根治性子宫切除术(广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术)，手术范围包括至少3 cm的宫旁及阴道旁韧带组织及3 cm阴道壁组织。Ⅱb期在有效的新辅助化疗之后，可行IV型根治性子宫切除(超广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术)，手术范围包括切除大于3 cm的宫旁、阴道旁组织及阴道壁，最广可贴骨盆壁离断宫旁及阴道旁组织及上2/3阴道壁。因手术范围广，不可避免切断支配膀胱、直肠下段等部位的盆腔自主神经分支，从而出现相应临床症状，如肠管蠕动迟缓、便秘、肛门坠胀感，膀胱充盈感觉减弱或丧失、膀胱逼尿肌收缩力减弱、尿潴留、性生活感觉减弱或丧失，其中以膀胱功能障碍表现最为明显。如发生尿潴留，不仅增加患者术后痛苦，影响手术效果，而且易引起泌尿系统感染等并发症，并且可进一步引起膀胱过度扩张，输尿管及肾脏积水，上行性感染，严重时可致肾功能衰竭。因此，宫颈癌术后患者需长期留置尿管并定时开放，直到膀胱排尿功能基本恢复，残余尿量在100 ml以下，方可拔除尿管。该恢复过程长短不一，最短术后2周，最长可达术后3个月，取决于患者病变及手术范围以及手术前后是否采用术后膀胱功能锻炼及康复治疗等因素。结果显示，对宫颈癌根治术后尿潴留患者进行康复护理非常重要。

排尿是在神经系统的作用下受意识控制，依靠膀胱阴道尿道盆底会阴及腹部肌肉的协调作用而完成的[6]。由于宫颈癌根治术后支配膀胱的盆底自主神经多数被切断，导致尿液排出不受控制。通过术前术后引入康复护理，腹肌的训练、排尿中断训练、Crede手压法以及盆底肌群的训练即对患者有意识的进行外阴部、腹肌、盆底肌群的收缩训练及排尿的指导，主动训练膀胱功能，加快盆丛神经的恢复并改善手术后膀胱功能的支撑，使支配膀胱的神经得到恢复，阻止膀胱肌肉的萎缩，加强尿道逼尿肌的作用，促进自主排尿功能的恢复。结果显示，研究组在膀胱功能恢复方面明显优于对照组，其中初次拔除尿管残余尿量两组有明显差异(P<0.05)，初次拔除尿管后重新留置尿管人数、术后至膀胱功能恢复天数等指标比较两组有明显统计学意义(P<0.05)。说明康复护理不仅可以恢复患者对生活的信心，提高生活质量，而且可以缩短患者的住院天数，降低医疗费用，值得推广。

参考文献

[1]王阳阳,宋素婷,刘安.综合护理干预对宫颈癌根治术后患者膀胱功能恢复的影响[J].解放军护理杂志，2014,31(22):45-47.

[2]蒙晓红.宫颈癌根治术后尿潴留的预防性护理[J].吉林医学,2013,34(12):2364.

[3]孙艳霞.宫颈癌根治术后膀胱功能训练方法研究[J].护士进修杂志,2014,29(11):975-976.

[4]熊春玲.宫颈癌术后尿潴留的预防性护理与治疗[J].护理实践与研究，2011,8(19):57-59.

[5]张晓松.宫颈癌根治术后尿潴留的护理[J].中国医学创新,2012,9(10):58-59.

[6]杨凯艳,邵萍.预见性护理在宫颈癌患者术后膀胱功能恢复中的应用[J].江苏医药，2014,40(22):2812-2813.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2014-04-28)

通信作者：童茜