黄美莲　古慧莲　叶婷香　张月玲　龚　云

529000　江门市　广东省江门市中心医院



远红外线局部照射加尿激酶溶栓对内瘘急性血栓形成的作用及护理

黄美莲古慧莲叶婷香张月玲龚云

529000江门市广东省江门市中心医院

摘要目的：探讨远红外线照射联合局部尿激酶溶栓对动静脉内瘘急性血栓形成治疗的近期和远期效果。方法：选取2011年2月～2014年10月我科收治的53例动静脉內瘘急性血栓形成患者，随机分为对照组23例和观察组30例，对照组采用尿激酶溶栓联合局部热水袋热敷，观察组采用远红外线联合局部尿激酶溶栓治疗。两组从内瘘再通时间、尿激酶用量、血肿形成以及远期效果和患者的舒适度进行分析比较。结果：远红外线联合尿激酶溶栓组在早期内瘘的通畅率、再通时间、尿激酶的用量等方面以及远期内瘘通畅率等方面较对照组比较有统计学意义(P<0.05)。结论：局部尿激酶溶栓联合远红外线照射可以提高动静脉内瘘急性血栓形成溶栓成功率，维持内瘘通畅。

关键词动静脉内瘘；血栓；远红外线；尿激酶

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.018

维持血管通路的通畅是透析患者的生命线，亦是保证血液透析顺利进行和透析充分性的必备条件。动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者内瘘管理中的常见并发症，因此，预防、观察和护理显得非常重要。我科于2012年8月开始在常规应用静脉使用尿激酶的基础上辅以远红外线内瘘局部照射，对血栓形成后溶栓起到很好的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2011年2月～2014年10月我科收治的53例慢性肾脏病(5期)患者，均规律行维持性血液透析治疗。纳入标准：(1)均确诊为慢性肾脏病5期，行维持性血透，每周透析2～3次。(2)内瘘术式为自体头静脉-桡动脉端侧吻合术。(3)内瘘杂音消失至就诊时间小于24 h。(4)自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在出血或出血倾向，如牙龈出血、月经期、消化道出血等。(2)内瘘建立时间小于1个月。(3)存在药物难以控制的重度高血压。内瘘血栓形成的诊断标准：(1)在内瘘吻合口或血管通路触诊可摸及条索状物。(2)闻及内瘘震颤音减弱或消失。(3)B超显示。可见内瘘血栓的形成，血管内血流减弱或终止。将动静脉内瘘急性血栓形成患者53例随机分为对照组23例和观察组30例。对照组男13例，女10例；年龄28～55岁，平均(40.5±19.5)岁；透析龄3个月～4.2年，平均(3.5±2.4)年；平均栓塞时间(4.2±7.6)h。观察组男18例，女12例；年龄30～60岁，平均(43.2±18.4)岁；透析龄3个月～5年，平均(3.0±2.5)年，平均栓塞时间(4.9±7.5)h。两组患者性别、年龄、疾病分期等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法尿激酶溶栓操作方法[1]：经彩超确诊后，患者内瘘局部消毒，选择7号头皮针于离吻合口3～6 cm处，离心方向穿刺桡动脉，连接抽有生理盐水20 ml溶入尿激酶20万IU的20 ml 注射器，泵速为20 ml/h，首日尿激酶总剂量不超过60万IU。溶栓开始时予低分子肝素钙0.4 ml皮下注射。如第1日未溶通，重复使用尿激酶溶栓，期间观察患者神志、血压等生命体征，有无出血倾向等。

1.2.1对照组溶栓方法尿激酶溶栓后局部热水袋热敷，将热水袋装入1/3份热水，年长者水温45°～50°，年轻者50°～55°，夏天一般30 min左右更换热水，冬天一般15 min内更换热水，保持较恒定的水温。热水袋用棉布包裹后，置内瘘吻合口皮肤处，在患侧手旁热水袋底下垫小枕，使热水袋完全覆盖接触面，要定时观察接触面的皮肤及询问患者自觉症状及调整接触面，防止压伤或烫伤。若局部无肿胀可以全程热敷，视年龄及患者感觉舒适为宜。

1.2.2观察组溶栓方法在尿激酶溶栓期间，完全裸露照射部位，内瘘皮肤保持清洁，距内瘘处皮肤高20 cm处用远红外线照射，无敷料遮盖，频率强度选强，持续照射40 min。远红外线治疗仪型号TY-101F，若溶栓成功，每天照射1次，频率选强，时间40 min，连续7 d，以后于每次透析治疗期间照射40 min，照射过程中要密切观察局部皮肤情况及询问自觉症状，避免低温灼伤；不能在透析即将结束前30 min照射，预防结束后局部按压止血困难。

1.2.3血栓溶通成功标准(1)内瘘可闻及血管杂音，触及震颤，血管彩超提示内瘘通畅，未见新鲜血栓。(2)经穿刺成功，血液透析时内瘘血流大于200 ml/min，若1～3 d透析期间血流量小于200 ml/min。说明内瘘未溶通或部分溶通。

1.3观察指标(1)内瘘再通时间。从尿激酶溶栓开始至内瘘复通的时间。(2)尿激酶用量。从尿激酶溶栓开始至内瘘复通时使用的尿激酶量。(3)早期内瘘再通率。内瘘栓塞后1～3 d内瘘再通例数与患者总例数的百分比。(4)远期内瘘通畅率。6个月后内瘘通畅例数与内瘘再通例数百分比。

2结果

2.1两种患者内瘘再通时间和尿激酶用量比较(表1)

±s)

2.2两组患者早期内瘘再通情况比较(表2)

表2　两组患者早期内瘘再通情况比较(例)

2.3两组患者溶栓6个月后内瘘通畅情况比较(表3)

表3　两组患者溶栓6个月后内瘘通畅情况比较(例)

3讨论

3.1动静脉内瘘血栓形成的高危因素及溶栓时机在血液透析患者中，动静脉内瘘血栓形成占永久性血管通路丧失功能原因中的90%以上[2]。维持内瘘通畅是透析患者透析过程的护理重点，亦是维持性血液透析患者生命的重要管道，在临床上，常常患者由于长期透析、反复穿刺、自身血管缺陷、血液的高凝状态、穿刺口不适当压迫、吻合口狭窄、低血压等原因造成内瘘血管内膜增生、内瘘血管壁不光滑而致内瘘血流缓慢或不足，最后形成血栓，內瘘堵塞。所以在可能的情况下预防和挽救内瘘非常必要，尤其是对时机的掌握起到了事半功倍的效果。血栓形成后1～2 d，从血管壁向血栓长入内皮细胞和纤维母细胞，使两者牢固黏连，任何溶栓方法效果都不理想，但在血栓形成的24 h以内，血栓为新鲜血栓，非常疏松，易于破碎离散[3]，因此动静脉内瘘急性血栓形成在24 h内的患者为观察重点。

3.2尿激酶溶栓剂量及使用注意事项在尿激酶溶栓的基础上加用远红外线局部照射治疗动静脉内瘘栓塞，尿激酶剂量应小于国内的相关研究[1]，患者出血并发症少。在用药过程中注意，因溶栓中尿激酶溶解后易失活，宜现配现用，并严格无菌操作。

3.3溶栓前、中、后的护理和教育溶栓前首先要消除患者焦虑、恐惧心理，给予精神安慰，说明尿激酶半衰期短，在体内很快代谢，消除顾虑，争取溶栓时机，并向患者讲解溶栓治疗的方法、目的、效果，讲述成功的病例。观察患者的一般状态，询问近期有无活动性出血、血栓形成的时间，评估血栓的长度和位置(有条件的行B超定位)。了解患者的血常规、生化及出凝血时间。溶栓期间动态观察患者神志、血压等生命体征，观察有无出血表现，观察内瘘有无复通征象。溶栓后要注意局部按压，避免形成血肿，以内瘘震颤明显又无渗血为宜。嘱患者自我观察有无牙龈出血、咯血、黑便和针孔渗血等出血表现。

3.4远红外线局部照射加尿激酶溶栓治疗的特色有研究表明，远红外治疗可以改善动静脉内瘘血流量及畅通率[4]与抑制血管内皮炎症[5]、细胞凋亡[6]和血管内皮细胞增生[7]有关。国内的研究提示，远红外治疗可以提高内瘘流量[8]，减轻皮下血肿等，未见有在动静脉内瘘尿激酶溶栓术中和术后应用的报道。本研究结果显示，局部尿激酶溶栓联合远红外治疗可以提高溶栓成功率，并能维持内瘘通畅。

综上所述，局部远红外线治疗联合尿激酶溶栓可以有效治疗动静脉内瘘急性血栓形成，与尿激酶溶栓联合局部热水袋热敷相比效果更佳，提高了早期内瘘再通率，还利于内瘘的维护，提高内瘘远期通畅率。

参考文献

[1]唐春燕，梁碧宁，王饶萍，等.尿激酶在动静脉内瘘血栓形成患者中应用的护理[J].中华现代护理杂志，2010,16(22)：2620-2622.

[2]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008：98-100.

[3]李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：47.

[4]Lin CC,Chang CF,Lai MY,et al.Far Infrared Therapy:a Novel Treatment Improving the Access Blood Flow and Unassisted Patency of Arteriovenous Fistula in HD Patients[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(3):985-992.

[5]Lin CC,Liu XM,Peyton K,et al.Far Infrared Therapy Inhibits Vascular Endothelial Inflammation via the Induction of Heme Oxygenase-1[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28(4):739-745.

[6]Chen YC,Lai LC,Tu YP,et al.Far Infrared ray irradiation attenuates apoptosis and cell death of cultured keratinocytes stressed by dehydration[J].J Photochem Photobiol B,2012(106):61-68.

[7]Hsu YH,Chen YC,Chen TH,et al.Far-Infrared Therapy Induces the Nuclear Translocation of PLZF Which Inhibits VEGF-induced Proliferation in Human Umbilical Vein Endothelial Cells[J].PLoS One,2012,7(1):e30674.

[8]严贺，李巧玲，童辉，等.远红外线理疗对血液透析病人动静脉内瘘的保护作用[J].护理研究，2013，27(4)：354-356.

(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-03-05)

黄美莲：女，本科，主管护师