陈健红　邓瑞珍　刘砂沙　林梅香

516001　惠州市　广东省惠州市中心人民医院心内科



IABP联合机械通气在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用及护理

陈健红邓瑞珍刘砂沙林梅香

516001惠州市广东省惠州市中心人民医院心内科

摘要目的：探讨主动脉内球囊反搏(IABP)联合机械通气(MV)在急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者中的应用效果及护理。方法：收集2010年3月～2014年12月我院心内科治疗的43例AMI合并CS患者行IABP联合MV治疗的临床和护理资料，观察患者临床治疗结局、治疗前后血流动力学及呼吸相关指标等。结果：43例患者中有26例抢救成功患者治疗前后相关指标明显改善，且纠正了酸中毒状态，患者的心功能指标均较前明显改善(P<0.05)；死亡17例。结论：IABP联合MV是治疗AMI合并CS患者的有效措施，采取严密措施保证管道安全、加强生命体征的监测、预防及减少并发症是改善临床治疗效果的关键。

关键词急性心肌梗死；机械通气；心源性休克；主动脉内球囊反搏；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.016

Usage and nursing of IABP combining with mechanical ventilation for patients with acute myocardial infarction and cardiac shock

CHEN Jian-hong,DENG Rui-zhen,LIU Sha-sha，et al(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou516001)

AbstractObjective:To explore the effect and nursing of intra-aortic balloon pump (IABP) combing with mechanical ventilation (MV) for patients with acute myocardial infarction (AMI) and cardiac shock (CS).Methods:Clinical and nursing data of 43 cases of patients with acute myocardial infarction (AMI) and cardiac shock (CS) admitted to the cardiology department in our hospital from March 2010 to December 2014 were collected to observe the patients′ clinical outcome,relevant hemodynamic and respiratory indexes before and after the treatment.Results:The 17 cases of patients died，relevant indexes of 26 cases of successful rescued patients improved significantly before and after the treatment and the acidosis was corrected;cardiac functional indexes of the patients improved significantly than earlier (P<0.05).Conclusion:IABP combing with MV is the effective measure for the treatment of patients with AMI and CS,the key to improve the clinical therapeutic effect is taking strict measures to ensure pipeline safety, strengthening the monitoring of vital signs,preventing and reducing the complications.

Key wordsAcute myocardial infarction；Cardiac shock；Mechanical ventilation；Intra-aortic balloon pump；Nursing

急性心肌梗死(AMI)患者伴发心源性休克(CS)的发生率约5%～10%，其病死率高达80%～100%[1]，虽然冠状动脉介入(PCI)治疗可重新开通梗死的动脉，恢复冠脉血流以保护心脏功能，但对于存在血流动力学障碍的患者，其手术的风险将大大增加。主动脉球囊反搏术(IABP)是改善左心室功能的一种辅助治疗方案，可在短时间内纠正CS患者的血流动力学异常，稳定患者的病情，为该类患者接受PCI治疗赢得时机和提供安全保障[2]；但对于重度泵衰竭AMI患者可迅速出现严重的低氧血症，造成重要脏器不可逆损伤[3]，因此及时给予机械辅助通气(MV)改善患者的缺氧状态是抢救AMI患者的重要措施，然而IABP与MV均是有创性操作，在临床护理中的难度较大，其并发症发生率可高达20%左右[4]，且并发症的发生主要与器械本身和护理的技术有关[5]。本研究总结我科运用IABP联合MV治疗AMI合并CS效果及护理经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年3月～2014年12月在我院心内科治疗的43例AMI合并CS患者，抢救成功26例，17例患者死亡。抢救成功的26例患者中，男20例，女6例；年龄31～75岁，中位年龄46岁；APACHEⅢ>60分；其中ST 段抬高型AMI 22例，非ST段抬高型AMI 4例；AMI位于广泛前壁19例，下壁5例，下壁+右室2例。所有患者均有胸前区持续压榨性疼痛，病情进行性加重，并出现进行性呼吸困难，咳出粉红色泡沫样痰，双肺部可闻及湿啰音，呼吸频率35～44次/min，心率124～158次/min。心功能KillipⅢ级15例，KillipⅣ级11例，血气分析检查提示PaO2波动于64～71 mmHg，PaCO226～30 mmHg(面罩吸氧6 L/min)。

1.2治疗方法在入院后均常规给予卧床、抗感染、血管活性药物等常规治疗，对血压难以恢复及出现休克的患者均紧急在床边行IABP联合MV治疗，在纤维支气管镜引导下或喉镜引导下建立人工气道，给与呼吸机辅助通气(压力通气模式)，常规初始参数设置为PSV=12～20 cmH2O，PEEP=4～8 cmH2O，呼吸=10～16次/min，吸呼比=1∶1.5～2，初始氧浓度100%，缺氧改善后调至50%以下，并根据患者呼吸困难程度及自主呼吸情况设定呼吸机参数。在建立人工气道后，常规采用Seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉，通过8F鞘管将40 ml的球囊反搏导管(165 cm以下则选择34 ml球囊)至左锁骨下动脉开口以下2 cm和肾动脉开口上方的降主动脉腔内，排气，连接Datascope 98/100型IABP机，开机工作，设置为心电触发，需根据压力波形调整反搏时相，使患者保持良好的主动脉内血流动力压，在治疗中严密监测患者的血流动力学相关指标的变化，逐步减少多巴胺的使用量，在血流动力学未受到明显影响时，逐步降低反搏频率，由1∶1(心动周期∶气囊充气)逐渐递减为1∶3。在呼吸机及IABP的支持下做进一步治疗，在病情稳定后行PCI介入治疗。呼吸机脱机标准为患者呼吸困难症状明显缓解或消失，可平卧，心功能改善I级或以上，肺部干湿啰音消退，动脉血气指标恢复正常，生命体征平稳，肺部X线提示双肺阴影吸收良好，能够自主咳嗽排痰[6]。IABP拔出标准为使用IABP 72 h后，患者尿量超过30 ml/h，肺部湿啰音消失，收缩压>100 mmHg，平均动脉压超过70 mmHg，心律平稳且心率在每分钟100次以下，将球囊辅助频率降低至1∶3后观察30 min，若生命体征稳定，可拔出导管[7]。

1.3评价指标观察治疗前后呼吸相关指标变化情况，包括呼吸频率、动脉血气分析结果(PaO2，PaCO2，SaO2，pH)。观察治疗前后循环相关指标的变化情况，包括血压(收缩压和舒张压)、心率、左室射血分数(LVEF)、左室收缩期末容积(LVESV)、左室舒张期末容积(LVEDV)。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1并发症发生情况14例患者出现消化道出血及黑便，2例患者出现眼底出血，11例患者出现伤口渗血及发绀的症状，其中1例出现两种以上的并发症。患者经B超检查提示IABP置入侧肢体血栓形成4例(15.38%)，发生VAP3例(11.54%)，导管相关血液感染(CRBSI)3例(11.54%)。

2.2治疗前后患者呼吸相关指标变化情况(表1)

±s)

2.3治疗前后患者的血流动力学变化情况(表2)

表2　治疗前后患者的血流动力学变化情况

3讨论

3.1IABP联合MV对AMI合并CS患者的实施效果分析由于AMI时大面积收缩功能的心肌坏死致心肌收缩力减弱，心脏泵血功能明显降低而诱发CS，其死亡率高达80%～100%[1]。随着近年来早期血管重建技术的发展，通过早期的治疗AMI患者合并CS的发病率逐年下降，30 d内的死亡率降低至50%左右[2]。IABP是通过物理机械辅助循环的方法提升主动脉舒张期压力，增加冠状动脉血供，减少左室后负荷，提升心脏指数及平均动脉压，可及时改善心功能。AMI合并CS患者左室舒张末期容积增大，左室舒张末压亦增加，可导致肺静脉压和肺毛细血管压的升高，从而导致肺泡性肺水肿或间质性肺水肿，增加机体缺氧的症状[4]，因此单纯使用IABP的治疗效果有限，需要联合呼吸机支持治疗。我院收治的43例患者除17例因休克加重或其他并发症死亡外，其他患者均在IABP及呼吸机的辅助下行PCI治疗，治疗中可增加平均动脉压水平，改善冠脉灌注和氧合状态，稳定血流动力状态，IABP术后近期疗效十分满意，可能与患者确诊后早期预防性使用IABP有关。

3.2IABP联合MV治疗装置的管理(1)建立打钩式的IABP管道护理表。在患者身体各管道均设置明显标示，并加强对患者身体重要管道进行检查，观察各管道是否移位、打折、受牵拉等情况，必要时候需要进行X线定位。(2)在翻身时候注意管道的安全。翻身是预防压疮的主要措施，同时也是影响管道安全的重要环节，在翻身时需由4人同时进行操作，其中1人负责保护气管插管，在移动中需保持头颈部与气管插管移动相一致，1人负责球囊导管，防止避免管路打折、扭曲及预防电极贴的脱落而影响IABP的正常运转，另外2人分别位于患者两侧采取床单轴线翻身法定期翻身，并且在翻身后需重新设定压力换能器的零点，保持换能器与腋中线保持水平，以保证压力监测结果的准确性[8]。(3)防止非计划拔管的发生。由于镇静效果受到多种因素的影响，因此需常规对患者进行肢体约束，以防止非计划拔管的发生。(4)保持反搏管道通畅。在治疗中需要患者绝对卧床，穿刺侧下肢伸直，由于屈膝曲髋等动作或导致导管打折，因此需约束患者踝关节，限制下肢及髋关节的活动。(5)加强抗凝期间的护理。在反搏治疗期需使用肝素盐水抗凝(生理盐水50 ml+12 500 U持续静脉泵入)，每2 h检测ACT值并调整肝素用量，保持ACT为200～250 s；严密观察管道连接部位有无松动、脱落、渗漏及反流等情况[9]。

3.3IABP联合MV治疗的护理(1)加强对患者呼吸功能的监护。由于患者合并肺水肿，肺部分泌物明显增多，且患者情绪较为紧张，14例患者在通气早期会出现人机对抗，表现为气道峰压及潮气量的不稳定，烦躁不能够耐受，将增加患者的呼吸肌负荷，加重心肌缺血缺氧[10]，在护理时需及时清理气道分泌物，对不能缓解的患者给与镇静治疗，人机对抗症均明显好转，表1显示，在联合治疗后患者的呼吸趋于平稳，纠正酸中毒，机体缺氧症状明显改善。(2)加强对患者心电及心功能的监护。IABP可通过心电或压力方式触发，最为有效的心电触发模式是窦性心律，要求心率波动在每分钟 80～100次，R波的幅度>0.5mV，且需要将心电图电极片固定稳妥，防止电极片脱落至IABP停止反搏[11]。由于患者存在低心排，在联合治疗前需使用大剂量的正性肌力药物，如多巴胺、肾上腺素及去甲肾上腺素维持循环状态，且效果不佳，但是大剂量的正性肌力药物的使用会增加血管阻力，加剧心肌缺血缺氧的症状。表2显示，在接受联合治疗后患者的左心功能明显改善，可逐步减少或停止正性肌力药物的使用量，避免循坏指标出现大弧度波动，在停止联合治疗时可适当增加正性肌力药物的剂量和种类，保持生命体征的平稳。此外在IABP治疗过程中需严密观察血压、反搏压的变化情况，若显示动脉收缩峰压与舒张末压均较反搏前有降低，且平均压升高则表明反搏有效[9]；充气提早或延迟都会对反搏造成影响，因此需监测球囊放气和充气时相转换的压力波形情况，如有异常及时上报医师并进行处理。(3)加强对肾功能的监护。本组有6例患者出现急性肾功能衰竭，表现为无尿或少尿，考虑与联合治疗前使用大剂量收缩血管活性药物及长时间低血压状态有关，在联合治疗后均给与连续肾脏替代治疗，在护理中需加强对患者尿量、肌酐、尿素氮及电解质的监测，及时纠正酸碱及电解质失衡。

3.4并发症的预防与观察(1)加强对出血倾向的观察。由于气囊长时间的充气和放气可破坏血细胞和血小板，影响患者正常的抗凝功能[12]，定期监测血小板及凝血功能，必要时静脉补充血小板。(2)预防穿刺侧肢体动脉栓塞。长时间制动及弹力绷带的包扎将增加股动脉栓塞或血栓的风险有关[13]，血栓可随血液移至肺部并发肺栓塞而加重病情，常规患者的足背动脉搏动最为显著处、双侧髌骨上下各15 cm处用油笔涂上标识，每小时用IABP机上自备的超声多普勒探头监测患者足背动脉搏动情况，并测量双腿周径及皮温的变化情况，并对患侧肢体行被动按摩，防止血栓形成。(3)预防气囊破裂及处理。在治疗中有2例患者出现气囊破裂，表现为反搏压降低、波形消失，氦气腔及导管内出现血液，考虑与气囊扩张时压迫钙化的主动脉壁有关，应立即协助医师取出球囊管，取头低脚高位，防止脑部氦气栓塞，经评估后重新置入。(4)预防VAP及CRBSI的发生。本研究发生3例VAP和3例CRBSI，考虑与早期合并肺水肿将导致肺部分泌物增加，患者长期平卧且自身抵抗力下降有关，在护理中严格执行手卫生，加强气道及口腔护理，并持续声门下吸引，以降低VAP的发生率[14]。此外由于穿刺口位于腹股沟部位，容易滋生细菌，容易导致CRBSI的发生，每日更换敷料并保持局部的干洁，将尿管放置于健侧，穿过大腿下方后连接尿袋，防止尿管污染穿刺口。

4结论

AMI合并CS患者的病情危重，且病死率高，早期给予IABP治疗能够增加冠脉灌注，改善左室功能[15]；联合MV可改善患者的缺氧状态，防止重要脏器因缺氧而发生不可逆的损害，IABP联合MV不仅为患者的救治赢得时机，同时也为患者的进一步抢救提供保障。然而由于两者均为有创性操作，其并发症发生率较高且对患者的影响较大，因此，在临床护理中应熟练掌握相关设备的维护和监测要点，加强对患者生命体征的监测，通过不断的持续质量改进，降低相关并发症的发生率，以改善临床治疗结局。

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(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2015-02-14)

基金项目：惠州市科技计划项目(20140807)

陈健红：女，本科，副主任护师，护士长

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