毛　捷，沈　军，钱冬喜，葛瑞祥

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　 神经外科，安徽　芜湖　241001)



·临床医学·

边缘系统胶质瘤的临床分型及显微手术治疗

毛捷，沈军，钱冬喜，葛瑞祥

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经外科，安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨边缘系统胶质瘤的临床分型、显微手术技巧及患者术后并发症。方法：回顾性分析2011年12月～2015年11月我院收治的45例边缘系统胶质瘤患者的临床资料，对其临床分型、手术入路、手术切除程度及术后并发症进行总结分析。结果：肿瘤全切除33例，次全切除12例。术后病理分型：星形细胞瘤27例，胶质母细胞瘤13例，胶质肉瘤1例，少突胶质细胞瘤1例，间变型少突胶质细胞瘤2例，少突星形胶质细胞瘤1例。术后并发症：术后对侧肢体肌力下降7例，新发癫痫2例，口角歪斜1例，失语1例，肌张力低1例，皮下积液1例。术后随访1～46个月，复发17例，死亡1例。结论：边缘系统胶质瘤术后并发症较多且容易复发，根据肿瘤的分型及主体位置选择适当的手术入路尤为重要，术中尽可能切除肿瘤并将并发症控制在可控制范围以内是治疗的最佳选择，术中应注意对重要血管、神经及毗邻重要结构的保护。

【关键词】边缘系统；胶质瘤；显微手术

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.007

边缘系统胶质瘤是按照解剖部位划分的一类特殊类型的颅内肿瘤，其侵犯范围广，常包绕大脑中动脉及其分支血管且毗邻重要结构，手术全切除较困难且术后易复发。现回顾性分析2011年12月～2015年11月弋矶山医院收治的45例边缘系统胶质瘤患者的临床资料，对其临床分型、手术切除程度及术后并发症进行总结分析并报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料45例患者中男性30例，女性15例，男女比例2∶1；年龄24～89岁，平均(53.91±13.63)岁；病程1 d～2年。

1.2临床表现主诉：头痛29例，头晕19例，肢体乏力、行走不稳11例，恶心呕吐7例，癫痫发作6例，语言不流利4例，记忆力减退2例，口角流涎2例，小便失禁1例，视物模糊1例，意识模糊1例，外伤后偶然发现1例。体格检查：一侧肢体肌力下降18例，口角歪斜6例，鼻唇沟稍变浅3例，意识模糊2例，感觉性失语2例，运动性失语、肌张力增高、眼睑下垂和一侧肢体浅感觉减退各1例。合并症：合并高血压10例，糖尿病2例，器质性心脏病、慢性支气管炎、前列腺肥大各1例。

1.3影像学检查及分型45例患者术前均行头颅CT及MRI检查，CT提示肿瘤卒中4例。MRI提示：T1像呈混杂信号30例，低信号14例，等信号1例；T2像呈混杂信号30例，高信号11例，等信号2例，低信号2例；增强扫描后呈囊壁强化29例，其中同时伴有结节状强化7例，混杂强化11例，不强化3例，均匀强化2例。按解剖部位分型：颞叶内侧基底型15例(33.33%)，岛叶型12例(26.67%)，颞极型12例(26.67%)，额眶回岛叶前型4例(8.89%)，扣带回型2例(4.44%)。肿瘤位置左侧19例，右侧26例。

1.4手术治疗所有患者均在全身麻醉下行肿瘤切除术，根据肿瘤的主体位置及大小选择适当的手术入路，其中采用术中B超辅助切除肿瘤6例。颞叶内侧基底型15例中，有6例肿瘤主体靠后，采取颞枕部马蹄形切口切除肿瘤，9例肿瘤主体靠前，采用翼点入路6例，扩大翼点入路3例；岛叶型12例中，采用翼点入路9例，扩大翼点入路3例；颞极型12例中，采用翼点入路4例，扩大翼点入路8例；额眶回岛叶前型4例中，采用额部切口1例，翼点入路2例，扩大翼点入路1例；扣带回型2例均采用经额纵裂-胼胝体入路。

2结果

本组肿瘤全切除33例(73.33%)，次全切除12例(26.67%)。术后病理分型：星形细胞瘤27例(WHO 分级 Ⅰ级2例，Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例)，胶质母细胞瘤13例，胶质肉瘤1例(WHO分级 Ⅳ级)，少突胶质细胞瘤1例(WHO分级Ⅱ级)，间变型少突胶质细胞瘤2例(WHO分级Ⅲ级)，少突星形胶质细胞瘤1例(WHO分级 Ⅱ级)。术后并发症：术后对侧肢体肌力下降7例，新出现癫痫2例，口角歪斜1例，失语1例，肌张力低1例，皮下积液1例，上述症状均治疗后好转。术后出血：术区出血再次手术清除血肿1例，另1例大面积脑梗死患者，其家属放弃手术治疗而死亡。术后随访1～46个月，平均(14.13±11.23)月，术后复发17例，死亡1例。

3讨论

边缘系统是位于大脑半球内侧面毗邻脑干和胼胝体的较古老皮质及皮质下相关结构，主要包括：额叶眶面、岛叶、半球内侧面的扣带回、颞叶内侧面和颞极的部分结构以及与这些区域相关的皮质结构。根据其解剖部位将边缘系统胶质瘤分为颞叶内侧基底型(杏仁核-海马-海马旁回)，岛叶型，眶额-岛前叶-杏仁核-颞极型，扣带回型，隔核型，穹窿型，乳头体型，全边缘系统型[1]。但由于胶质瘤常弥漫性生长且并不局限于某一部位，完全按照之前解剖部位并不能完全概括边缘系统所有部位且较为复杂。因此我们根据肿瘤主体位置而将其简化分为5型：额眶回-岛叶前型，颞极型，颞叶内侧型，岛叶型，扣带回型，不仅能概括边缘系统的解剖部位且便于根据不同的解剖类型选择适当的手术入路。

既往认为边缘系统胶质瘤好发于中青年患者，且大多为低级别胶质瘤[2-3]，而本组病例统计显示边缘系统胶质瘤平均年龄为(53.91±13.63)岁，以中老年患者居多，且男性明显多于女性。病理分型显示WHOⅠ级和Ⅱ级者仅14例，Ⅲ级和Ⅳ级者31例。头痛、头晕是最常见的首发症状，其次是肢体肌力下降及行走不稳。

边缘系统胶质瘤的诊断主要依靠CT及MRI，术前需详细了解肿瘤的主体位置及其与外侧裂内血管以及与内囊和中脑等重要结构的关系，从而可以选择适当的手术入路以及术中对血管的保护及切除程度的评估[4]。术前主要与脑梗死相鉴别，脑梗死患者也常以肢体功能障碍及失语而就诊，CT及MRI也可显示占位效应，本组病例中3例均考虑脑梗死而就诊于神经内科。

边缘系统胶质瘤患者就诊时肿瘤体积均较大，手术尽可能切除病灶仍为首选治疗方案，由于边缘系统解剖较复杂且血供丰富，肿瘤生长较大时可侵犯丘脑及脑干等重要结构，术前需详细阅片，术中必要时采用B超辅助，本组6例患者采用术中B超辅助肿瘤切除。术中超声成像技术可以精确定位病灶，了解肿瘤的边界、发展方向及其与周围的毗邻结构，可以辅助术中肿瘤切除及切除后对残留肿瘤的判断[5]，目前已广泛应用于颅内肿瘤以及岛叶胶质瘤的切除[6-8]。本组的6例B超辅助手术者，4例岛叶胶质瘤术中均能清除显示肿瘤的切除程度及范围，但另外2例颞叶内侧型胶质瘤切除后残余肿瘤显示欠佳，可能与肿瘤血供丰富及肿瘤位置深靠近脑干以及操作者的技巧和熟练程度有关。

边缘系统胶质瘤的手术切除是神经外科手术的难点且争议较大，由于其解剖结构复杂且术后并发症较多，即便是岛叶和扣带回也常被认为是不能被切除的重要部位，因此我们面临着对于肿瘤的切除程度及术后并发症两者之间的选择，一般认为对于此区域的肿瘤尽可能多地切除肿瘤及将并发症控制在可接受的范围以内是手术的最佳选择[9]。这就要求我们不仅要熟悉此区域的解剖结构及其功能，而且要做到在术中对关键结构及其供血动脉的准确辨认和适当保护，术中操作轻柔，不可将穿支血管误认为肿瘤供血动脉而轻易切断。

对于岛叶胶质瘤，由于其位于外侧裂深部且包绕大脑中动脉及其分支血管[10]，选择适当的手术入路极其重要。本组岛叶型12例中，有9例采用翼点入路，3例采用扩大翼点入路。对于肿瘤体积较小者分离外侧裂进入岛叶对肿瘤进行分块切除，外侧裂血管变异较大，分离外侧裂时避免损伤侧裂静脉，术中注意对大脑中动脉、外侧豆纹动脉以及岛盖部等的保护。对于肿瘤体积较大侵犯额颞叶者先行额颞叶肿瘤切除，必要时可行颞极切除减压，避免因压力过高而牵拉损伤脑组织[6-7]。

对于颞叶内侧型胶质瘤，可采用翼点入路、扩大翼点入路或马蹄形切口入路切除肿瘤，Giannantonio等[11]研究表明，对于颞叶中部内侧肿瘤，也可以采取额下入路，不仅可以避免切开颞叶及损伤颞部的血管，还可以避免岛阈、视辐射及额枕部投射纤维的损伤。对于术前伴有癫痫者，不论肿瘤是否侵犯海马，均可将海马切除，不仅可以有效控制癫痫，还可以提高术后KPS评分[12]。颞极型胶质瘤手术相对简单，确定肿瘤后界后给予行颞极切除即可，但应注意其对外侧裂血管的侵犯，术中应仔细辨认予以保护。当肿瘤位于优势半球时注意对额下回和颞上回的保护，避免损伤而引起失语。扣带回型胶质瘤全切除后预后良好，本组的2例均采用纵裂入路切除肿瘤，肿瘤全切除且恢复良好，随访无复发。Oszvald等对65例起源于扣带回肿瘤进行显微切除，基本全切除率能达到90%，且术后并发症发生率仅5%[13]。Tate MC等也对起源或侵犯扣带回区的胶质瘤进行显微切除并长期随访，其术后并发症发生率也在5%以内[14]。

边缘系统胶质瘤术后并发症较多且容易复发，根据肿瘤的分型及主体位置选择适当的手术入路尤为重要，术中尽可能切除肿瘤并将并发症控制在可控制范围以内是治疗的最佳选择，必要时可采用术中B超辅助切除肿瘤，术中注意对重要血管、神经及毗邻重要结构的保护。

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文章编号：1002-0217(2016)04-0330-03

基金项目：安徽高校省级自然科学研究基金项目(KJ2015A141)

收稿日期：2016-01-19

作者简介：毛捷(1971-)，男，副主任医师，副教授，博士，(电话)13955340100，(电子信箱)525095094@qq.com.

【文献标识码】【中图号】R 739.4A

Clinical classification and microsurgical procedures for gliomas of the limbic system

MAO Jie，SHEN Jun,QIAN Dongxi,GE Ruixiang

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical classification,microsurgical treatment and postoperative complications of gliomas of the limbic system.Methods:The clinical data regarding the clinical classification,surgical approach,the extent of tumor resection and postoperative complications were reviewed in 45 patients with glioma of the limbic system undergone microsurgical excision in our department between December 2011 and November 2015.Results： Tumor total resection were achieved in 33 cases,and subtotal resection in 12.Postoperative histopathological examination revealed astrocytoma in 27 cases,glioblastoma in 13,oligodendrocyte in 1,anaplastic oligodendrocyte in 2 and oligoastrocytoma in 1.Postoperative complications were associated with muscle weakness in the hemilateral extremities in 7 cases,epilepsy de novo in 2,distortion of commissure in 1,aphasia in 1,hypomyotonia in 1 and subcutaneous hydrops in 1.The follow-up in between 1 month and 46 months showed tumor recurrence in 17 cases and one death.Conclusion:The tumor relapse and postoperative complications of patients with glioma of the limbic system are frequent,and select of surgical approach according to the clinical classification and location of the tumor is significant.Removal of as much of the lesion and control the minimal complications remain the first choice whenever possible,and attention should be paid to intraoperative protection of the blood vessels and vital structures.

【Key words】limbic system；glioma；microsurgery