陈彩玲　杨　梅　李艳华　王　莉　韩秀艳　吕丹丹　李世拥

100700　北京市　北京军区总医院普通外科



腹部无切口经肛门切除肿瘤腹腔镜低位直肠癌根治吻合器结肠造口的护理模式

陈彩玲杨梅李艳华王莉韩秀艳吕丹丹李世拥

100700北京市北京军区总医院普通外科

摘要目的：探讨腹部无切口经肛门切除肿瘤的腹腔镜低位直肠癌根治吻合器腹部结肠造口的三到位和六加强的护理模式。方法：对30例腹部无切口经肛门切除肿瘤的腹腔镜低位直肠癌根治吻合器腹部结肠造口患者，采用统一的整体护理模式，做到术前三到位，即皮肤护理，肠道护理，心理护理到位；术后做到六加强，即加强造口观察护理，加强营养护理，加强造口功能训练护理，加强会阴部观察护理，加强早期肠梗阻观察护理，加强出院康复指导护理。结果：30例患者术后2~3 d肠蠕动恢复腹部结肠造口排气，4~5 d开始进食，5~6 d下床活动,术后平均住院9 d，术后未发生与手术相关并发症。术后随访1~39个月，腹部结肠造口无坏死、狭窄、回缩等并发症，排便通畅，无局部肿瘤复发。结论：三到位和六加强的护理方法是促进腹部无切口经肛门切除肿瘤的腹腔镜低位直肠癌根治吻合器腹部结肠造口的快速康复、有效、可行的护理模式。

关键词直肠肿瘤；腹腔镜；造口术；护理干预

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.032

The nursing model of using colonic diversion to cure low rectal cancer under the help of laparoscope and anastomat without any abdomen incision

CHEN Cai-ling,YANG Mei,LI Yan-hua,et al(The Military General Hospital of Beijing PLA,Beijing100700)

AbstractObjective:To explore the nursing model of three standards and six key steps when low rectal cancer patients are treated with colonic diversion under the help of laparoscope and anastomat and the tumor is cut by anus.Methods:Apply universal comprehensive nursing model on 30 patients who were treated with colonic diversion under the help of laparoscope and anastomat and the tumor was cut by anus. The nursing model includes three preparation standards before the operation, including skin care, intestinal tract care, psychological preparation and six key steps after the operation, including intensive colonic diversion care, intensive nutrition care, intensive stoma function training, intensive perineum observation and care, intensive observation for early intestinal obstruction and intensive recovery guidance after hospital discharge. Results：Thirty patients can have normal optical cavity and the colon diversion can exhaust normally 2 to 3 days after the operation and begin to feed food 4 to 5 days after the operation and begin to get off the bed 5 to 6 days after the operation. The patients usually stay in hospital for 9 days after the operation and have no relevant complications. In the follow-up visit 1 to 39 months after the operation, the colon diversion has no complications like necrosis, narrowness and contractions and it can defecate normally without tumor occurrence. Conclusion:The nursing model of three standards and six key steps is an effective and practical nursing model which can be used to cure the low rectal cancer patients who can be treated with colonic diversion under the help of laparoscope and anastomat and the tumor is cut by anus.

Key wordsColorectal cancer;Laparoscopic;Colostomy；Nursing intervention

近年来，腹腔镜直肠癌手术技术的成熟与普遍开展，其优点具有创伤小、出血少、疼痛轻、患者康复快优点，越来越受患者欢迎。我院普通外科于2010年开展腹腔镜直肠癌根治腹部无切口经肛门切取标本的套入式吻合保肛术[1-2]，在此基础上我院开展了腹部无切口经肛门切除肿瘤的腹腔镜低位直肠癌根治吻合器结肠造口新技术，真正达到腹部无切口、无瘢痕、美容美观的最佳微创效果，患者满意、疗效满意。2012年1月~2014年4月我科对30例低位直肠癌行腹腔镜下直肠癌根治腹部无切口经肛门切取标本吻合器结肠皮肤造口的患者，采用术前三到位和术后六加强的护理模式，有效促进了患者术后顺利康复，现将护理方法报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组低位超低位直肠癌行腹腔镜直肠癌根治腹部无切口吻合器结肠皮肤造口的患者30例，男16例，女14例。年龄20~78岁，平均(56.4±12.3)岁。肿瘤距离肛缘2~5 cm，平均3.9 cm。手术前所有患者均经病理活检确诊， 其中合并心血管疾病8例，糖尿病2例。

1.2手术方法(1)腹部手术操作。在全身麻醉下，患者取膀胱截石位，按4孔法Trocar，用超声刀剪开乙状结肠两侧腹膜至返折处汇合，保护双侧输尿管，解剖清扫肠系膜下动静脉根部脂肪组织和淋巴结，用生物夹结扎并高位切断肠系膜下动静脉。按TME原则，游离直肠至肛管直肠环达尾骨尖处，于左侧下腹预定结肠造口，逐层切开腹壁约3指，提出预造口结肠置吻合器与皮肤完成吻合，拔除Trocar, 关闭各戳孔[2-3]。(2)肛门手术操作。封闭肛门后按常规切除肛门，经肛门移出肿瘤标本并切除，骶前放置乳胶管一根会阴部旁戳孔引出固定，常规逐层缝合肛门创口。

2三到位、六加强的护理模式

2.1术前三到位护理

2.1.1皮肤护理手术前要做好备皮工作，范围包括腹股沟区域、会阴区域、胸腹部区域等[4]，重点突出脐孔清洁护理，脐孔是腹腔镜手术最常考虑选择的一个手术路径，此处为摄像头的观察孔，由于脐孔较脏，存在着恒定菌群，术前晚用肥皂水清洗脐孔和周围皮肤，次日术前用75%的酒精和0.5%碘伏棉签按照顺时针-逆时针-顺时针的方向各消毒脐孔三遍，动作轻柔，避免细菌移生至手术切口进入人体内大量繁殖而引起感染。

2.1.2肠道护理主要做好肠道消毒和肠道清洁准备，肠道无菌准备为抑制肠道内细菌生长，可口服甲硝唑。肠道清洁准备对于不完全性肠梗阻患者手术前3 d开始进行流质饮食，术前3 d口服缓泻剂清洁肠道，于手术前晚及术晨进行清洁灌肠[5]。

2.1.3心理护理直肠癌实施Miles手术，切除肛门，腹部结肠造口对患者心理将产生重大的影响，有些患者甚至出现绝望等心理状态，这是术前心理护理的重点，目的为改善患者的心理健康，由责任护士与患者交流疾病情况，并告知腹腔镜手术与传统手术相比的优势，尤其突出Miles根治性手术的彻底性，术后肿瘤复发率低，加强术后造口管理能和常人一样生活和工作。消除患者对直肠癌根治结肠造口的错误认识。指导患者合理调节情绪，采用肌肉放松法、音乐疗法缓解紧张的情绪[6-7]。重点构建家庭护理干预模式，对陪床人员进行健康教育，让其做好患者的精神指导，激励患者树立战胜疾病的信心，配合围手术期治疗，促进快速康复。

2.2术后六加强护理

2.2.1加强造口观察护理由于采用吻合器进行腹部造口，需密切观察造口末端的血运、坏死、有无回缩等情况，早期排便次数多可能导致造口处皮肤发生糜烂水肿等现象，可采用50%的硫酸镁进行湿敷；针对造口周围的皮肤糜烂水肿，采用氧化锌软膏外用，保持造口处皮肤清洁、干燥。选用一件式的造口袋，合理修剪口袋内径大小，使造口袋处于封闭状态，减少因粪液等原因造成的粪水性皮炎；考虑到粘贴式造口袋的寿命和质量，容量达到1/3时可及时更换造口袋。同时密切观察造口的排气排便情况，术后7 d进行预防性造口扩张，2~3次/周，每次10 min左右，避免造口狭窄的发生[8-9]。

2.2.2加强营养观察护理术后患者的饮食是护理的关键环节，根据患者的情况，制作营养支持护理卡片，于手术前告知并发放到患者及家属手中。术后尚未恢复进食之前采用静脉营养。恢复进食后以流质、半流质饮食为佳，避免因食物造成造口插管阻塞引起肠部梗阻。食物建议以高蛋白质、高维生素为主，避免刺激性强、易胀气、辛辣等食物，在拔出造口管之前采用低渣饮食。

2.2.3加强造口功能训练观察护理结肠造口功能排便训练是功能恢复的重要环节，指导患者进行造口的自我管理，根据患者的自理能力，指导患者及家属掌握造口的护理方法[10]。在护理过程中充分了解患者的排便情况及规律，根据排便情况选择合适的肛袋，指导患者及其家属更换肛袋的护理要点及注意事项，提高患者的自我认知能力和自主更换肛袋能力。冯志仙等[9]研究表明部分患者由于不愿面对或无法接受，造口管理护理在短期内可能效果并不明显，而这需要重点护理干预。

2.2.4加强会阴部切口观察护理及引流管的护理术后由于会阴部有切口，注意观察切口周围是否有分泌物，每日碘伏消毒切口周围，防止感染，观察引流液量、颜色，是否有出血及盆腔感染等现象[11]，如有异常及时报告医师。

2.2.5加强早期肠梗阻观察护理鉴于腹腔镜直肠癌Miles手术，腹部无切口经肛门切除肿瘤，吻合器腹部结肠造口，盆腔腹膜未能进行缝合关闭，因此术后患者采取渐进式床上及床下活动，有利于小肠逐渐下降至小盆腔，术后患者清醒后鼓励可左右翻身，第2天摇高床头30°，第3天方可坐立，第4天手扶床档缓慢行走，避免突然坐起或床下活动时间过长导致小肠突然降至小盆腔，肠管扭曲导致小肠不全梗阻。

2.2.6加强出院康复指导观察护理出院后短期内重视患者饮食及造口的护理，重点指导患者及家属造口排便管理和功能训练指导。定时进行造口扩肛，定时更换造口袋，始终保持造口皮肤清洁、干净、造口排便通畅。指导患者排便功能训练，关注造口护理、造口袋的使用指导、饮食护理和功能训练。

3结果

手术时间90~240 min，平均时间178 min。术中平均出血量70 ml。术后2~3 d 肠蠕动恢复腹部结肠造口排气，术后未发生与手术相关并发症，手术后平均9 d患者出院，会阴部切口愈合良好。术后随访1~39个月，患者腹部结肠造口无肠管坏死、狭窄、回缩等并发症，无局部肿瘤复发。

4讨论

腹部无切口经肛门切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治吻合器结肠造口是一个创新手术[1-2]。该术式特点是经肛门切除标本，腹部仅有4个小Trocar口，无手术切口，真正达到无瘢痕、美容美观的最佳微创效果，患者满意、疗效满意。通过30例患者的围手术期护理，重点突出术前三到位和术后六加强的护理模式是保证患者顺利康复的重要保证。

术前三到位和术后六加强的护理模式，重点强调责任护士术前了解病情，进行心理、精神安抚，使患者有良好心态和树立战胜疾病的信心，调动患者能密切配合术后治疗，是促进患者快速恢复的关键，术前三到位和术后六加强的护理模式，是促进腹部无切口经肛门切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治吻合器结肠造口顺利康复有效方法之一。

主要做术前“三加强”：(1)加强术前的皮肤护理。(2)加强术前的肠道准备。(3)做好患者及家属心理护理支持。其次是术后做好“四观察”：(1)严密观察生命体征，病情发生变化立即通知医师。(2)做好中心静脉及腹腔引流管的护理，观察引流液的颜色和量。(3)严密观察造瘘口的排气情况以及肠管的颜色、是否有坏死、狭窄和回缩。(4)患者留置尿管，并且肛门一期缝合，观察缝合部位的颜色，是否有分泌物，并做好会阴部的护理。最后做好“二指导”:(1)指导术后患者的康复运动训练，循序渐进，防止并发症的发生。(2)指导患者排便功能训练关注造口护理、造口袋的使用指导、饮食护理和功能训练。出院后做好“一随访”，即出院后定期做好患者的随访工作。

参考文献

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[2]李世拥，陈纲，陈光，等.腹腔镜低位直肠癌根治行套入式吻合保肛的临床应用[J].中华胃肠外科杂志，2011，14(7)：532-534.

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[10]张亚琪，刘希红，徐宇红.护理干预对直肠癌根治术并行造口术患者排便自我管理能力的影响[J].中华护理杂志，2010,45(7):588-590.

[11]黄漫容，肖萍，李敏宜，等.腹会阴联合直肠癌根治术后造口旁瘘的护理[J].中华护理杂志，2012,47(3):265-266.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-01-04)

基金项目：国家自然科学基金资助课题(81041025,81000189)

陈彩玲:女，本科，主管护师，护士长