张小文　梁水英　周丰华　唐映莲?吕美光

[摘要] 目的 探讨改良换药法预防血液净化导管相关性血流感染（RBSI）的效果。 方法 选取本院2013年7月～2015年7月血液净化患者62例，采用随机数字表法分为两组，对照组31例实施常规换药法，观察组31例实施改良换药法，比较两组导管RBSI的发生风险。 结果 观察组全身症状发生率为0、局部症状发生率3.2%、导管RBSI发生率3.2%、导管日感染率1.0%均明显低于对照组12.9%、19.4%、32.3%、17.2%，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良换药法可显著降低血液净化导管RBSI的发生风险。

[关键词] 改良换药法；血液净化；导管相关性血流感染

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-223-03

[Abstract] Objective To explore the effect of modified dressing method in prevention of blood purification catheter related bloodstream infection （RBSI）. Methods 62 patients with blood purification in our hospital from July 2013 to July 2015 were selected and they were randomly divided into the control group and the observation group according to random number table，with 31 in each.Patients in the control group were received routine dressing method while patients in the observation group were received modified dressing method.Risks of catheter RBSI of two groups were compared. Results Incidences of systemic symptoms，local symptoms，catheter RBSI and catheter daily infection rate of the observation group were 0，3.2%，3.2% and 1.0% respectively，significantly lower than those of the control group 12.9%，19.4%，32.3% and 17.2% respectively.Differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Modified dressing method can significantly reduce risk of blood purification catheter RBSI.

[Key words] Modified dressing method；Blood purification；Catheter RBSI

血液净化也可称为透析（CRRT），是临床常用的一种治疗手段[1-2]。血液净化时，患者需要留置多根导管，以提供必要的血液管路，但这也将患者处于导管RBSI高风险之中[3-4]。在治疗过程中，皮肤微生物可以从置管部位迁移至皮下隧道，诱发感染，影响患者的治疗效果，这也是常见的感染途径[5-6]。因而换药时，处理不当有可能会引发导管RBSI的发生。此次研究选取血液净化患者62例，采用随机数字表法分为两组，分别行常规换药法与改良换药法，对比分析导管RBSI的发生风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年7月～2015年7月血液净化患者62例，入选标准：入院后，患者均行深静脉置管，给予患者建立颈内静脉通路，在置管前1d，行体温、血常规及凝血功能检测，确认相关指标正常，器材为双腔直孔导管。排除标准：（1）年龄18岁以下或75岁以上；（2）合并有其他重大疾病，如严重心、肺、肝、肾损害者或精神病患者。剔除标准：已发现感染的患者，数次穿刺失败的患者，疑似或确诊患有慢性炎症者。采用随机数字表法分为两组，对照组31例，年龄21～70岁，平均为（56.2±8.4）岁，体质量41～68kg，平均（57.2±5.6）kg，其中男19例，女12例。观察组31例，年龄20～71岁，平均（56.4±7.9）岁，体质量40～69kg，平均（57.0±5.8）kg，其中男18例，女13例。两组一般资料年龄、体质量、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规换药法，用一张10cm×12cm的3M透明敷料，即在无菌操作下，导管置管成功后，使用安尔碘消毒皮肤，干燥后，将10cm×12cm的3M透明敷料覆盖穿刺点和蝶形夹平贴于导管所在的皮肤上，简称为“常规法”。

观察组实施改良换药法，采用3M透明敷料（明尼苏达矿业制造“上海”国际贸易有限公司），即在无菌操作下，导管置管成功后，首先使用安尔碘消毒皮肤，干燥后，在导管的上方放一块2cm×2cm的无菌小纱布，然后将一张6cm×7cm的透明敷料对折，一半固定在导管下，另一半贴在皮肤上，再用一张10cm×12cm的透明敷料覆盖穿刺点和蝶形夹，平贴于导管所在的皮肤上，与前一张透明敷贴对合，简称“三明治法”。

1.3 评定标准

导管RBSI的判断标准[7]：依据2013年中华医学会重症医学专业委员会中修订的《导管相关血行感染的诊断》，具备下述任一项，可证明导管为感染来源。（1）临床表现包括发热、寒战、置管部位红肿、硬结、脓液渗出等。（2）实验室检查：①导管节段≥15CFU时，半定量导管培养结果为阳性；导管节段≥1000CFU时，定量导管培养结果为阳性，导管节段与外周血培养结果的微生物一致；②行定量血培养时，导管菌落计数∶外周血菌落计数≥5∶1；③行定性血培养时，导管培养阳性的出现时间比外周血培养阳性的出现时间早2h以上；④导管出口脓液与外周血的培养结果为阳性，且微生物一致。

1.4 统计学方法

运用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全身症状与局部症状比较

观察组全身症状发生率、局部症状发生率均明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组导管RBSI的发生风险比较

观察组导管RBSI发生率、导管日感染率均明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

血液净化是临床常用的治疗方案，利用了半透膜原理[8]，通过渗透压，实现了各种代谢物质和电解质的转移，能有效清除血液中的有毒有害成份，达到净化血液的效果，还可有效纠正机体水及电解质平衡。实现血液净化的关键设备为透析器，这是各种物质交换的场所，一定要严格控制透析液的流量、温度，及时掌控脱水量、血液流量，给予患者有效的监护，可确保治疗的顺利进行。血液净化操作较为繁琐，需要护士熟练掌握，因而定时对护士进行相关培训是必要的。

但实施血液净化时，患者需要留置中心静脉导管，用于给药、监护、血液净化等治疗，为患者提供了必要的血管通路，但也增加了患者导管相关性血流感染的发生风险[9]。导管相关血流感染是血液净化后常见病症，在血管内导管或者拔除血管内导管48h内，患者会出现菌血症，临床表现为发热、低血压等，医学检验时未见其他感染源。有研究显示，导管相关血流感染在血液净化时具有较高的发生风险，是由于皮肤细菌下移而造成的，因而对患者进行有效的皮肤护理是非常必要的[10]。

导管相关性血流感染不仅会延长患者住院时间，还会增加其病死率，更加重了医疗负担，因而，采取有效的中心静脉置管部位换药方法，预防导管RBSI的发生是至关重要的[11]。目前，中心静脉置管部位使用不同的换药方法与导管RBSI关系的报道较少，本次研究血液净化患者62例，采用随机数字表法分为两组，分别行常规换药法与改良换药法，对比分析导管RBSI的发生风险。

结果显示，观察组全身症状发生率为0、局部症状发生率3.2%、导管RBSI发生率3.2%、导管日感染率1.0%均明显低于对照组12.9%、19.4%、32.3%、17.2%，说明改良换药法可显著降低血液净化导管RBSI的发生风险。疾病控制中心（CDC）2011年最新修订的血管内导管相关感染预防指南建议，使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。如果发现异常，例如插管部位存在压痛感、出现了不明原因的发热、血流感染等情况，要给予患者及时检查，必要时可揭开敷料，停止治疗。

吴晓琴等[12]研究发现，对ICU患者实施氯己定洗浴预防CRBSI的随机对照试验进行分析。干预组中心静脉总置管日59963d，CRBSI感染86例；对照组总置管日61804d，CRBSI感染251例，结果显示，氯己定洗浴可减少皮肤表面的暂居菌，显著降低CRBSI的发生率，并能抑制其生长，从而降低CRBSI的风险。刘辉等[13]研究发现，不同敷料取得效果治疗效果是有差别的，3M透明敷料的主要优点在于超薄、透明、防水，可清晰观察穿刺部位状况，但其弊端在于密闭太好，会造成局部温暖潮湿，这是利于微生物生长的环境，一旦细菌侵入，就易发生感染，如果将其拉伸，将会造成张力性损伤。如果在置管部位换药时，可预先放置碘伏小方纱，然后再使用透明薄膜敷料，这样可以将渗血、渗液吸收，还不会对伤口造成损伤，可保持伤口组织完好，有助于减轻患者的疼痛感，能大大降低感染的发生风险，具有重要的临床意义。

保持贴膜的密闭性是预防感染的关键，陈永娟[14]研究发现，如果穿刺部位的皮肤太潮湿，也会造成敷料松脱，此时穿刺点会暴露，会间接增加感染的发生风险。同时患者伤口可能被污染物侵袭，这也会增加感染的发生风险。因而CRBSI的发生并非完全为换药本身所致，也可为其他因素造成。换药时，要尽可能排查影响因素。丁瑾[15]研究发现，选择60例深静脉置管患者随机分为观察组和对照组，各30例。观察组采用改良式换药，用碘伏纱布覆盖穿刺部位，再用无菌敷料覆盖。对照组采用无菌透明薄膜覆盖穿刺部位，比较两组在透析期间导管感染发生率及导管留置时间。结果应用碘伏敷料行深静脉置管穿刺部位换药，可降低导管感染发生率，延长导管留置时间。

综上所述，改良换药法可显著降低血液净化导管RBSI的发生风险。但此次研究也存在一定弊端，样本量较少，仍需要进一步扩大研究。

[参考文献]

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[11] 潘莉.中心静脉置管相关性感染的集束化干预策略在儿童血液净化中的应用护理[J].全科护理，2015，13（5）：427-428.

[12] 吴晓琴，郭晶，李琳，等.氯己定洗浴预防ICU中心静脉导管相关性血流感染效果的荟萃分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（20）：4894-4896.

[13] 刘辉，王苏华，杨晓华.3L粘贴伤口敷料在颈内静脉置管换药中的应用[J].川北医学院学报，2010，25（4）：360-362.

[14] 陈永娟.锁骨下静脉置管换药间隔时间与感染的探讨[J].内科，2006，1（1）：84-85.

[15] 丁瑾.改良深静脉置管换药方法的效果观察[J].临床护理杂志，2008，7（6）：75-76.

（收稿日期：2015-10-22）