王红梅

[摘要] 目的 探讨向心穿刺法对于血液透析患者动静脉内瘘并发症的影响。 方法 选取2012年1月～ 2015年1月于我院收治的肾功能衰竭患者58例，且患者均采用血液透析方式治疗，且患者均在行血液透析前2个月进行了动静脉内瘘手术，随机分为为观察组和对照组，对照组采用向心穿刺法，观察组才采用常规穿刺方法，每组各29例。并且对两组患者手术时的并发症以及发生率进行统计分析。 结果 术中穿刺疼痛比较（x2=16.180，P=0.000）、皮下血肿（x2=6.799，P=0.009），差异具有统计学意义（P<0.05）。穿刺渗血的次数比较（x2=0.194，P=0.668），差异无统计学意义（P>0.05）。并发症方面，在血栓形成（x2=7.668，P=0.007）、内瘘狭窄或闭塞（x2=8.524，P=0.005）比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 血液透析采用向心穿刺法对于减少血液透析动静脉内瘘患者并发症，具有一定意义，并且建议临床中广泛应用该方法。

[关键词] 血液透析；动静脉内瘘；皮下水肿；血栓

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-214-03

[Abstract] Objective To study and explore effect of centripetal puncture on arteriovenous fistulas complication of hemodialysis patients. Methods 58 patients with renal failure who were admitted to our hospital from January 2012 to January 2015， receiving hemodialysis and operation on arteriovenous fistulas at two months before hemodialysis were randomly allocated to the observation group and the control group， with 29 in each. The control group was received centripetal puncture while the observation group was received routine puncture. In addition， complication during operation and incidence of patients in two groups were statistically analyzed. Results Comparison of operative puncture pain and subcutaneous hematoma were （x2=16.180，P=0.000） and （x2=6.799，P=0.009） respectively， which had statistical significance （P<0.05）. Comparison of numbers of puncture was （x2=0.194，P=0.668） which had no statistical significance （P>0.05）. From the perspective of complications， comparison of thrombosis and fistulas stenosis or occlusion were （x2=7.668，P=0.007） and （x2=8.524，P=0.005） respectively which had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Centripetal puncture in hemodialysis can reduce arteriovenous fistulas complication of hemodialysis patients which has certain significance. It is worthy of wide application in clinic.

[Key words] Hemodialysis； Arteriovenous fistulas； Subcutaneous hematoma； Thrombosis

血液透析（hemodialysis，HD）是一种急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方法[1]，尤其是对于终末期肾脏疾病有一定的治疗意义，慢性肾功能衰竭的发病率在近些年呈上升趋势，对于该病的治疗我们也给予了极大的重视，该病的主要治疗方式就是血液透析，血液透析对于终末期肾衰竭的替代治疗也有一定意义，对于维持患者的生命有着较高的意义，而动静脉内瘘（AVF）保证了良好的血管通路[2]，而在血液透析前，会有种种原因导致动静脉内瘘失去其正常功能，特别是在血液透析前的穿刺时，不同的穿刺方法会引起一些并发症的发生，因此采用较好的穿刺方法也是非常关键的一部分，对于血液透析患者的动静脉内瘘有一定影响，本研究通过对血液透析患者采用向心穿刺法，从而研究其对于行血液透析术时的并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用自2012年1月～2015年1月于我院收治的肾功能衰竭患者58例，且患者均采用血液透析方式治疗，其中男30例，女28例，年龄22～67岁，平均（43.2±6.5）岁，血透时间1～9年，平均（5.42±2.46）年。所有患者随机分为两组，分别为观察组和对照组，对照组采用常规穿刺方法，观察组才采用向心穿刺法，每组各29例。患者的入组标准：排除内瘘皮肤接触感染以及穿刺部位有瘢痕的患者；患者均签署内瘘穿刺的知情同意书以及本次研究的注意事项告知书；排除患有严重心肺疾病的患者；内瘘通畅良好的患者；排除合并恶性肿瘤的患者。且所有患者的年龄、性别以及血透时间等一般资料差异均无统计学意义（P>0.5），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均在行血液透析前2个月进行了动静脉内瘘手术，并且均由同一名具有熟练操作技术的医生进行穿刺，手术首先对患者采用常规的皮肤消毒，均采用扣眼法进行穿刺点的选择，止血带要结扎在肘关节以上且要掌握好松紧[3]，要求使用利针每次采用同样的穿刺点进针，角度以及进针深度都要严格相同[4-5]。在患者行行血液透析时，观察组采用向心穿刺法，距离瘘口5cm以上处穿刺，动脉出路选择内瘘血管肘部头静脉或者是贵要静脉进行穿刺，静脉回路采用一条非瘘静脉进行穿刺。对照组采用传统穿刺法，在距离内瘘口近侧头静脉进行逆穿，而静脉回路采用距离动脉出路10cm以上的任意位置进行静脉穿刺。两组均采用16号内瘘穿刺针进行穿刺。

1.3 观察指标

两组患者穿刺疼痛例数、穿刺渗血例数以及发生率，同时记录两组患者穿刺以后，皮下血肿发生次数以及形成血栓、内瘘狭窄或闭塞的发生例数，并对两组患者的上述情况进行统计学分析检验。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计数资料通过百分率来表示，组间计数比较采用x2检验的方法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的穿刺效果比较

两组患者穿刺时的并发症发生率比较结果显示，观察组的穿刺疼痛比对照组的次数较少，差异具有统计学意义（x2=16.180，P=0.000）。而两组穿刺渗血的次数差异无统计学意义（x2=0.194，P=0.668）。观察组中出现皮下血肿的次数为1763例，而对照组的皮下血肿的次数为1528例，两组比较差异具有统计学意义（x2=6.799，P=0.009）。见表1。

2.2 两组患者动静脉内瘘并发症发生率情况

患者在每次穿刺后，患者都可能有血栓、内瘘狭窄或闭塞等并发症出现，两组患者在多次穿刺后患者的并发症发生情况的结果显示，观察组中形成血栓的患者例数为4例，而对照组形成血栓的例数为9例，两组的差异具有统计学意义（x2=7.668，P=0.007）；观察组患者有内瘘狭窄或闭塞的例数为6例，而对照组有内瘘狭窄或闭塞的例数为13例，两组的差异具有统计学意义（x2=8.524，P=0.005）。详见表2。

3 讨论

血液透析是急慢性肾功能衰竭的主要替代治疗方式[6]，他主要是通过一些人工通道将体内的血液与体外的纯净透析液进行交换，通过弥散和对流的方式对物质进行交换[7]，从而达到清除体内的代谢废物以维持电解质和酸碱的平衡[8]，同时该方法也清除了体内多余的水分，最终将净化的血液回输至体内[9]。动静脉内瘘是一种主要应用于血液透析治疗的动静脉内外科手术，是血管吻合的小手术，其原理是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，吻合后的静脉中会流动着动脉血，从而形成一个动静脉内瘘[10]。动静脉内瘘是维持性血液透析患者的最常用的血管通路，其在我国维持性血液透析患者的血管通路中占90%[11]以上，其具有安全、减少感染机会和血流量充分等优点。一般认为大概在动静脉内瘘手术的2～3周后，在内瘘血管充分成熟、扩张以及静脉血管动脉化后才能够使用[12]，而在对于患者的血液透析前的穿刺尤为重要，之前主要的穿刺方式是逆血流方向穿刺，而对于向心方向穿刺采用较少，而经近些年的研究表明，逆心方向穿刺具有较多不足之处，可引起一些血肿、血栓、血管瘤等并发症出现[13]，为此我们对向心穿刺法做了研究。

本次研究结果显示，两组患者并发症发生率比较结果显示，手术中观察组的穿刺疼痛比对照组的次数较少，差异具有统计学意义（P<0.05），皮下血肿的比较差异具有统计学意义（x2=16.180，P=0.000）。而两组穿刺渗血的次数差异无统计学意义（x2=0.194，P=0.668）。术后并发症结果显示，观察组有4例患者发生过血栓、6例患者发生过内瘘狭窄或闭塞，对照组有9例患者发生过血栓、13例患者发生过内瘘狭窄或闭塞，两组患者在血栓形成（x2=7.668，P=0.007）以及内瘘狭窄或闭塞例数（x2=8.524，P=0.005）比较，差异具有统计学意义（P<0.05），表明向心穿刺法对于血液透析动静脉内瘘患者的并发症具有一定积极意义，其可以有效减少患者手术的并发症的发生率，并且对于改善患者生活质量有一定效果。范丰英[7]研究认为，动脉向心穿刺法对于减少内瘘并发症的发生率有一定作用，与本研究基本相符。

向心穿刺，在血管中由于长期逆穿，在血流的直接冲击作用，使得内瘘血管扩张，局限在穿刺点与瘘口之间容易形成动脉瘤，情况严重者，在动静脉穿刺点之间内瘘内或者动脉瘤内形成血栓，情况严重者出现内瘘狭窄或闭塞，实验组在距离瘘口5cm以上处进行穿刺，内瘘血管表浅，穿刺成功率较高，同时在穿刺时，保证轮流更换穿刺点，穿刺点均匀分布，穿刺血管能够轻度扩张，因此不容易出现血栓和内瘘狭窄闭塞现象[14]。

向心穿刺法具有应用优势[15-16]：（1）在血液透析患者中作为一种有效的血管通道穿刺方法，能够保证患者血流量，提高血液透析的临床疗效；（2）操作方便，能够有效减少血栓和内瘘狭窄或闭塞的发生率，因此能够明显减少患者痛苦，减少患者的经济压力；（3）向心穿刺能够降低患者皮下血肿的发生率；（4）在应用过程中发现，向心穿刺，能够减少血透后患者的局部血管刺激症状；

综上所述，血液透析采用向心穿刺法对于减少血液透析动静脉内瘘患者并发症，具有一定意义，并且建议临床中广泛应用该方法。

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（收稿日期：2015-09-02）