廖莲梅　曾永吉

[摘要] 目的 分析术后谵妄发生情况及相关危险因素，为临床护理提供指导。 方法 选择2013年1月～2015年8月我科收治的70例高龄脊柱手术治疗后转入ICU监护治疗的患者。采用ICU意识错乱评估方法（CAM-ICU）进行评估，收集患者相关资料，分析术后谵妄发生率及相关危险因素。 结果 70例患者中，男32例，女38例；平均年龄（70.1±5.8）岁；转入ICU时33例未拔出气管插管，37例已拔出。共有17例（24.3%）患者出现谵妄，平均发生时间为术后（1.5±0.9）d。谵妄组平均年龄较大（P=0.03），术前平均住院日较长（P=0.03）。手术时间及术中输液量大于非谵妄组（P=0.02， P=0.01）；术后第2、3天钠离子、氯离子较低，第3天钾离子较低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 ICU老年脊柱术后患者有较高的谵妄发生率，高龄、术前住院时间、手术时间、术中补液、气管插管、电解质紊乱是其高危因素，围手术期及时发现并纠正相关因素，加强护理措施，有助于减少术后谵妄的发生。

[关键词] 术后谵妄；脊柱手术；护理干预

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-109-04

[Abstract] Objective To analyze the occurrence condition of postoperative delirium， to provide guidance for clinical nursing. Methods To select 70 elderly patients who were received and treated with spinal surgery， and then were transferred to ICU in our hospital from January 2013 to August 2015. To select and evaluate on patients' related data adopt by ICU confusion assessment method （CAM-ICU）， to analyze the incidence of postoperative delirium and related risk factors. Results Of the 70 patients of male 32 cases and female 38 cases with the average age of （70.1±5.8） years， there were 33 cases tracheal intubation non-pullout and 37 cases tracheal intubation pullout when the patients were transferred to ICU. There were 17 patients（24.3%） had appeared postoperative delirium with the average occurrence time of （1.5±0.9） days. The average age was older（P=0.03）， the preoperative average hospitalization day was longer（P=0.03）， the operation time and the intraoperative transfusion quantities（P=0.02， P=0.01） were larger in delirium group compared with which in non-delirium group， the differences were statically significant. The sodium ion and chloride ion postoperative 2 days and 3 days were lower， and the potassium ion postoperative 3 days was lower， the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion The higher incidence of delirium after spinal surgery in ICU elderly patients has the high risk factors of age， preoperative hospitalization time， operation time， intraoperative fluid infusion， tracheal intubation， and electrolyte disorder. It is better to discover and correct the related factors during the perioperative period， to enhance the nursing measures， has contribute to reduce the occurrence of postoperative delirium.

[Key words] Postoperative delirium； Spinal surgery； Nursing intervention

谵妄是一种短暂出现的以意识、认知及睡眠等功能障碍为主要表现的临床综合征，具有时间短、波动性和可逆性等特点[1]。在所有的谵妄类型中，术后谵妄（postoperative delirium， PD）是老年人全麻术后常见并发症，不仅会延长机械通气时间、ICU治疗时间，增加坠积性肺炎、压疮等并发症的发生率，还会增加医疗费用、加重患者经济负担，甚至增加围手术期死亡率[2-3]。目前已有较多文献研究麻醉、髋部骨折、关节置换术后谵妄的发生率及相关危险因素[4-7]，然而，关于脊柱术后谵妄的危险因素及护理对策的相关研究较少，因此，本项回顾性病例对照研究的目的是：对我科收治的脊柱术后高龄患者的临床资料进行总结，分析术后谵妄发生情况及相关危险因素，为临床护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2013年1月～2015年8月我科收治的70例高龄脊柱手术治疗后转入ICU监护治疗的患者。男32例，女38例；年龄60～86岁，平均年龄（70.1±5.8）岁；转入ICU时33例未拔出气管插管，37例已拔出。65例行多节段脊柱融合术，5例行前路颈椎间盘切除术。根据术后是否发生谵妄分为两组：谵妄组及非谵妄组。

1.2 纳入排除标准

纳入年龄大于60岁，因退行性脊柱疾病行脊柱手术的患者；排除标准：（1）脊柱肿瘤、严重脊柱创伤患者；（2）术前存在明显脑部问题，包括脑挫裂伤、脑血管疾病、阿兹海默症、帕金森氏病及精神器质性疾病患者。

1.3 谵妄评估方法

采用ICU意识错乱评估方法（ICU confusion assessment method， CAM-ICU）进行评估，此量表包含4项指标：（1）意识状态的急性改变或波动；（2）注意力不集中；（3）思维紊乱；（4）觉醒程度改变，符合（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）者可诊断为术后谵妄。由主管护师应用CAM-ICU对所有患者进行每日2次（08：00～09：00，16：00～17：00）谵妄评估，直至出现阳性特征或转出ICU，记录谵妄出现时间及持续时间。

1.4 护理措施

常规护理：术后予以心电监护、持续低流量吸氧；严密观察患者生命体征、血氧饱和度、尿量；观察并记录伤口渗血、渗液情况，引流液的颜色及引流量。

饮食护理：补充足够营养及水电解质，对吞咽困难、不能进食者，及时给予鼻饲营养或静脉营养。

睡眠护理：对睡眠紊乱的患者，护士应为其提供舒适的床铺，保持病房空气新鲜、温度适宜、环境安静，创造良好的睡眠环境。

疼痛护理：定时进行疼痛评分，及时向管床医生汇报患者疼痛情况，及时处理；督促指导患者按时服用止痛药。

压疮护理：脊柱术后患者多需卧床，每天换班时，对皮肤是否受压红肿，床位是否舒适、干燥进行检查并记录；定期轴线翻身，适当辅助按摩；如患者出现大便失禁，需及时清理并保持肛周皮肤清洁干燥。如患者安置了导尿管，需定期进行膀胱冲洗，预防尿路感染。

对于气管插管患者，采取集束化干预策略（ABCDE Bundle），包括每日镇静中的唤醒（Awakening the patients daily）、呼吸同步（Breathing）、镇痛镇静药物的选择和应用（Choice）、谵妄的监测和处理（Delirium monitoring）、早期运动和锻炼（Early exercise）。对于发生谵妄的患者，定期测量体温，如有发热，应予物理降温或药物降温，遵医嘱输液，记录液体出入量，观察输液反应，密切关注生命体征。同时对谵妄患者需进行必要的束缚，防止自行拔出管道或坠床。

1.5 资料收集方法

通过查阅电子病历、麻醉记录及相关检验结果，收集患者一般资料，包括人口学资料（年龄、性别）、主要诊断、手术方式、手术时间、术中失血情况、麻醉方式及用药情况、并存疾病、是否拔出气管插管、是否安置尿管、水电解质酸碱平衡情况等。

1.6 观察指标及统计学处理

主要观察指标为患者术后谵妄发生率，同时根据护理方式的不同、谵妄发生与否进行亚组分析，同时进行单因素及多因素逻辑回归分析谵妄发生的危险因素。所有数据均由SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以（）表示，组间比较使用t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较使用x2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 谵妄发生率及出现时间

70例患者中，共有17例（24.3%）患者出现谵妄，10例出现于术后第1天，5例出现于术后第2天，2例出现于术后第3天，平均发生时间为术后（1.5±0.9）d。

2.2 谵妄发生的危险因素分析

2.2.1 术前危险因素 谵妄组平均年龄73.2岁，男7例，女10例；非谵妄组平均年龄71.2岁，男25例，女28例；谵妄组平均年龄大于非谵妄组，差异有统计学意义（P=0.03）。谵妄组术前平均住院日5.0d，非谵妄组术前平均住院3.5d，差异有统计学意义（P=0.03），提示随着住院时间的延长，发生术后谵妄的机率也会增加。术前并存疾病、吸烟史两组间无明显差异。

2.2.2 术中危险因素 谵妄组平均手术时间（220.5±88.2）min，非谵妄组（165.0±68.7）min，差异有统计学意义。谵妄组术中输液量较非谵妄组多（1317.2±791.5）mL vs （849.3±472.2）mL（P=0.01）。手术部位麻醉方式两组间无显著性差异。

2.2.3 术后危险因素 谵妄组术后转入ICU时有13例患者未拔除气管插管，非谵妄组术后20例，差异有统计学意义。谵妄组术后第2、3日的钠离子及氯离子均低于非谵妄组，但钾离子仅有第3日低于非谵妄组，均在正常值范围内。

3 讨论

虽然有许多关于术后谵妄发生的病理生理机制假设的存在，但其发病机制目前尚未明了。相关的研究[8]提示术后谵妄的发生可能与围手术期使用抗交感活性药物诱发大脑的系统性炎症反应有关。研究提示神经传递介质水平的改变，如胆碱能神经介质活性的降低、多巴胺神经介质活性的升高等与术后谵妄的发生相关，但此类神经介质间关系复杂，暂时未完全明了[9]。

研究报道术后谵妄的发生率介于10%～60%之间，特别是在老年骨科患者术后[1，10-12]。胡维等[1]对75岁以上老年髋部骨折手术患者122例进行观察发现，52例（42.6%）患者于术后7d内发生谵妄，以活动过度型为主（50%）。张世瑶[10]通过观察167例ICU机械通气患者，即使使用了集束化护理措施，谵妄发生率仍高达58%。秦瑕等[11]对681例髋膝关节置换术后患者进行回顾性分析发现，28例（4%）患者确诊发生谵妄，多发生于术后24h（82%），且多位70岁以上老年人。Lee JK等[12]通过对81例70岁以上因退行性腰椎疾病行腰椎融合术后患者观察发现，术后谵妄发生率为13.6%。本研究中70例脊柱术后患者发生谵妄的患者为17例（24%），高于Lee等[12]所报道的发生率。其原因可能为：（1）多位高龄患者，平均年龄达70岁；（2）均为转入ICU患者，病情危重，其中33例患者未拔除气管插管。

术后谵妄常常是多种因素共同作用的结果，本研究结果提示可能与以下几方面因素有关：（1）年龄，随着年龄的增大，机体敏感性增加，自身代偿能力降低，对于外界及体内环境的变容易诱发大脑过度炎症反应；（2）术前住院时间，本研究提示随着住院时间的延长，发生谵妄的风险增加，说明预防术后谵妄的重要性；（3）术中输入液体量及手术时间，手术时间越长、液体输入越多，大脑皮质越容易出现肿胀，更易发生谵妄；（4）术后气管插管及电解质平衡，ICU行机械通气或未行机械通气的患者中，谵妄发生率高达60%～80%[13]。本组病例中，术后第2、3天谵妄组患者的钠、氯离子均低于非谵妄组，谵妄组第3天钾离子低于非谵妄组，提示了电解质紊乱与谵妄发生的相关性，低钠血症可导致脑细胞水肿，低钾可以造成神经-肌肉的应激性降低，酸中毒时 ATP 生成减少，脑组织能量供应不足，均可表现出中枢神经系统症状[14]。

针对以上危险因素，护理团队可以采取相应的干预措施。（1）术前护理评估，评估患者年龄、并存疾病、术前认知能力、手术方式、术中预计失血量及手术时间，评估谵妄发生风险，针对高危人群积极预防；（2）转入ICU的患者，如进行了机械通气，需严格按照集束干预策略（ABCDE Bundle）进行护理[15]。同时，提供钟表或日历，对患者进行时间、地点、方向的训练，增加患者感知；维持环境安静及适宜的夜间光线强度，创造良好睡眠环境，保证患者充足睡眠，减少睡眠剥夺；（3）每日使用CAM-ICU量表评估，及时发现谵妄；（4）如患者能自行进食，与患者家属沟通定时提供饮食；如不能自行进食，按时给予静脉营养或鼻饲营养，保证患者充足能量摄入，避免水电解质平衡紊乱；（5）准确记录输入液体量级24h出入量，仔细观察输液反应；（6）术后遵医嘱及时复查血气、电解质，遇到异常即使报告主管医生，及时执行医嘱；（7）满足患者情感需求，保证家人定期探望。

ICU老年脊柱术后患者有较高的谵妄发生率，高龄、术前住院时间、手术时间、术中补液、气管插管、电解质紊乱是其高危因素，围手术期及时发现并纠正相关因素，加强护理措施，有助于减少术后谵妄的发生。

[参考文献]

[1] 胡维，周明全，谭祖键，等. 高龄髋部骨折患者术后谵妄的高危因素分析[J]. 创伤外科杂志， 2014， 16（4）： 324-327.

[2] Deiner S， Silverstein JH. Postoperative delirium and cognitive dysfunction [J]. Br J Anaesth， 2009， 103 （Suppl 1）：41-46.

[3] Rudolph JL，Marcantonio ER. Review articles： postoperative delirium： acute change with long-term implications [J]. Anesth Analg， 2011， 112（5）：1202-1211.

[4] 赵晓芳，胡月正. ICU 高龄患者髋部骨折术后谵妄的识别与护理[J]. 中国现代医生， 2014， 52（36）： 73-75.

[5] 潘利飞，章仲恒，叶向红，等. ICU患者谵妄的危险因素分析[J]. 解放军护理杂志， 2014， 31（1）： 46-48.

[6] 张菊芳，王利宏，蒋美琴. 人工关节置换术后并发精神障碍的原因分析与护理对策[J]. 护士进修杂志， 2013， 28（23）： 2207-2208.

[7] Bin Abd Razak HR， Yung WY. Postoperative Delirium in Patients Undergoing Total Joint Arthroplasty： A Systematic Review [J]. J Arthroplasty， 2015， 30（8）：1414-1417.

[8] Westhoff D， Witlox J， Koenderman L， et al. Preoperative cerebrospinal fluid cytokine levels and the risk of postoperative delirium in elderly hip fracture patients [J]. J Neuroinflammation， 2013， 10：122.

[9] Spiegel DR， Chen V. A case of postoperative cognitive decline， with a highly elevated C- reactive protein， status post left ventricular assist device insertion： a review of the neuroinflammatory hypothesis of delirium [J]. Innov Clin Neurosci， 2012， 9（1）：35-41.

[10] 张世瑶，胡沛红，贾文娜，等. 集束化护理措施在预防ICU 谵妄中的应用[J]. 西部医学，2015，27（1）：145-150.

[11] 秦瑕，张玉梅.人工髋膝关节置换术后患者发生谵妄的原因分析及护理对策[J].第三军医大学学报，2013，35（15）：1602-1603.

[12] Lee JK，Park YS.Delirium after spinal surgery in Korean population[J]. Spine （Phila Pa 1976），2010，35（18）：1729-1732.

[13] Brummel NE， Girard TD. Preventing delirium in the intensive care unit [J]. Crit Care Clin， 2013， 29（1）：51-65.

[14] Kat MG， Vreeswijk R， de Jonghe JF， et al. Long-term cognitive outcome of delirium in elderly hip surgery patients. A prospective matched controlled study over two and a half years [J]. Dement Geriatr Cogn Disord， 2008， 26（1）：1-8.

[15] 冯洁惠，高春华，徐建宁. 集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价[J]. 中华护理杂志，2012，47（7）：599-602.

（收稿日期：2015-10-30）