陈运良　熊朝晖　王波

[摘要] 目的 观察轻比重单侧腰麻对高血压患者髋关节置换术血流动力学及应激反应的影响。 方法 回顾分析研究择期髋关节置换术的患者60例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，合并原发性高血压，分为两组：常规腰麻组（A组）和轻比重单侧腰麻组（B组），分别评定麻醉效果，记录麻醉前（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）、术后12h（T3）的平均动脉血压（MAP）、心率（HR），同时在各时点抽取静脉血测定血浆中肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（CORT）的浓度，记录术中及术后的不良反应。 结果 两组患者麻醉效果均满意，差异无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，B组患者在T1、T2时的MAP更高，HR更低，差异有统计学意义（P<0.05）；与A组比较，B组患者在T1、T2、T3时的E、NE、CORT更低，差异有统计学意义（P<0.05）； 结论 轻比重单侧腰麻对高血压患者髋关节置换术血流动力学影响小、应激反应轻、不良反应少，优于常规腰麻。

[关键词] 轻比重单侧腰麻；高血压；髋关节置换；血流动力学；应激反应

[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2016）01-09-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of hemodynamic and stress responses of hypobaric unilateral spinal anesthesia in hip replacement in patients with hypertension. Methods Retrospective analysis sixty patients with hypertension，ASA physicalⅡor Ⅲ，scheduled for hip replacement surgery were devided into two groups with 30 cases each.Group A received general spinal anesthesia and group B received hypobaric unilateral spinal anesthesia.The anesthetic effect were measured.Venous blood was taken before anesthesia（T0），the start of operation（T1），the end of operation （T2）and 12 hours after operation（T3） for determination of plasma noradrenaline（NE），adrenaline（E） and cortisol（CORT）.MAP and HR at T0-3 were recorded. Results All patients achieved satisfactory block.Compared with group A，there were less changes in MAP and HR in group B at T1 and T2（P<0.05）.The level of NE，E and CORT at T1，T2 and T3 were lower than group A （P<0.05）. Conclusion Hypobaric unilateral spinal anesthesia provided less hemodynamic changes and stress responses in hip replacement surgery in patients with hypertension.

[Key words] Hypobaric unilateral spinal anesthesia；Hypertension；Hip replacement surgery；Hemodynamic；Stress responses

髋关节置换术的常用麻醉方法有硬膜外麻醉、腰麻与气管插管全身麻醉[1]。高血压患者的麻醉要求对患者循环系统功能影响小，应激反应轻，因此麻醉方式的选择尤其重要[2]。硬膜外麻醉起效较慢，常常发生麻醉阻滞不全[3]；全身麻醉在插入与拔出气管导管时往往引起剧烈的应激反应；常规腰麻因阻滞范围广泛，麻醉部位的血管扩张导致回心血量减少；这些因素都可使患者产生强烈的应激反应与血压剧烈波动，在高血压患者诱发心脑血管事件[4-6]。

本研究对高血压患者髋关节置换术采用轻比重单侧腰麻的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2014年1月～2015年4月，择期行一侧髋关节置换术的患者60例，年龄48～83岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ或Ⅲ级[7]，其中男34例，女26例。所有患者均合并有原发性高血压，高血压病史2～19年，平均7.8年，其中规律服用抗高血压药物者51例，未规律服用药物者9例，血压控制良好者54例，血压控制不佳者6例。排除标准：对局麻药过敏者；合并有严重的心肺疾病者；脊柱畸形或麻醉穿刺部位感染者；贫血及凝血功能异常；术中出血量>500mL；手术时间>2h；术后镇痛效果不满意，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）>3分者[8]。本研究获广安市人民医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。60例患者随机分为常规腰麻组（A组）和轻比重单侧腰麻组（B组），两组患者间年龄、性别、身高、高血压病程、高血压控制状况差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者入室前均肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。入手术室后予面罩吸氧5～8L/min，多功能生命体征监护仪监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），开放上肢静脉通路，麻醉前输入乳酸林格氏液10mL/kg以扩充血容量。所有患者均采用健侧卧位，取第3、4腰椎（L3～4）间隙为麻醉穿刺点，采用腰硬联合阻滞针穿刺，A组穿刺成功后向头侧以0.1mL/s的速度推注0.375%等比重罗哌卡因（陕西博森生物制药股份集团有限公司，H20052198，批号：130810）3mL+0.75%罗哌卡因1.5mL，患者脑脊液1.5mL，B组穿刺成功后向头侧以0.1mL/s的速度推注0.375%轻比重罗哌卡因3mL（0.75%罗哌卡因1.5mL，无菌注射用水1.5mL），两组患者均置入硬膜外导管以行术后镇痛。麻醉后若收缩压<90mm Hg或血压下降幅度超过基础值的20%，则静脉注射麻黄碱5～10mg；若HR<50/min则静脉注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 观察指标

记录两组麻醉效果：感觉阻滞起效时间（给药后出现发热或麻木的时间）、运动阻滞起效时间（无力抬起下肢的时间）、最大感觉阻滞时间（达到完全无痛的最高平面的时间）、最大运动阻滞时间（达到最大的Bromage评分时间）；记录麻醉前（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）、术后12h（T3）各时点的平均动脉血压（MAP）、HR，同时在各时点抽取静脉血测定血浆中肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）（均采用高效液相色谱-电化学法）、皮质醇（CORT）（采用放射免疫法）的浓度。记录术中及术后的不良反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS14.0软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用x2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

两组间感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最大感觉阻滞时间、最大运动阻滞时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 血流动力学变化

与A组比较，B组患者在T1、T2时的MAP更高，HR更低，差异有统计学意义（P<0.05），与T0比较，A组患者在T1、T2时的MAP更低，HR更高，差异有统计学意义（P<0.05）；与T0比较，B组患者在T1、T2、T3时的MAP、HR变化差异无统计学意义（P>0.05）。B组患者血流动力学更稳定，见表2。

2.3 应激反应

与A组比较，B组患者在T1、T2、T3时的E、NE、CORT更低，差异有统计学意义（P<0.05），与T0比较，A组患者在T1、T2、T3时的E、NE、CORT更高，差异有统计学意义（P<0.05）；与T0比较，B组患者在T1、T2、T3时的E、NE、CORT变化差异无统计学意义（P>0.05）。B组患者术中及术后的应激反应不显著，见表3。

2.4 不良反应

A组术中低血压、心动过缓、恶心呕吐、术后尿潴留发生率较B组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

随着社会老龄化及人们工作生活的压力增大，高血压的发生率不断升高，合并高血压的手术患者数量增加，高血压患者常常合并靶器官的损害，麻醉与手术可引起血压的波动及强烈的应激反应，加重靶器官的损害导致麻醉危险性明显增加，因此，根据手术种类选择合理的麻醉方法对于高血压患者来说尤其重要[9]。单侧腰麻是通过在蛛网膜下腔注入与脑脊液比重不相等的麻醉药液达到麻醉一侧躯体的麻醉方法[10]，由于麻醉效果局限于一侧躯体，由麻醉引起的组织血管扩张相对较少，血压下降不明显，所以麻醉期间患者的循环功能更稳定，更适合高血压患者[11]。

单侧腰麻常用药液有轻比重与重比重两种，由于轻比重药液具有上浮的特性，麻醉时要求被麻醉部位在上方[12-13]。髋关节置换术患者术前常有较长时间的卧床，循环功能储备下降，合并高血压者下降更显著，麻醉后体位变动极易引发血压的剧烈变化甚至心跳骤停，本研究采用轻比重罗哌卡因作为麻醉药液，麻醉体位与手术体位一致，麻醉后无需改变患者体位，有利于循环功能的稳定[14]。本研究中轻比重单侧腰麻组与常规腰麻组在麻醉起效时间及麻醉效果上无差异，表明轻比重单侧腰麻与常规腰麻一样具有起效快速、阻滞完善的优点。腰麻时药物直接作用于脊神经根，使伤害性刺激冲动不能传入中枢神经系统而产生麻醉作用，同时，由于交感神经被阻滞，受神经支配的相应区域血管扩张，回心血量减少较易发生低血压，高血压患者血管壁弹性差，更易发生术中血压下降[15]。有文献报道，单侧腰麻由于麻醉范围局限，麻醉期间患者循环功能更加稳定，本研究中轻比重单侧腰麻组在手术开始与结束时MAP与HR波动更小，低血压发生率更低，与文献报道一致[16]。

应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应，通过一系列机制引起全身各系统尤其是心血管和代谢的变化。适度的应激反应有利于机体应对各种紧急状况，但过度的应激反应可引起机体各主要器官功能紊乱甚至衰竭死亡[17]。循环功能不稳定、恶心呕吐、术后尿潴留、术后疼痛等是引发围术期过度应激反应的重要因素[18]，本研究排除术后镇痛效果不佳、VAS评分>3分的患者以减少对实验结果的干扰。血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇浓度是反映机体应激反应水平的重要指标，在本研究中，与常规腰麻组比较，轻比重单侧腰麻组在术中及术后前述指标值更低，与术前比较变化更小，说明轻比重单侧腰麻的患者围术期应激反应轻，可能与单侧腰麻时循环功能稳定、术后健肢可早期活动、不良反应少等有关。

综上所述，本研究表明0.375%轻比重罗哌卡因单侧腰麻用于高血压患者髋关节置换术循环功能稳定、应激反应轻、不良反应少、患者满意度高，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-10-26）