协同护理模式研究进展

2016-03-09龚凤翔段冰雪李明珍刘兰春邓爱辉

护理研究 2016年5期

关键词：团队协作护理

龚凤翔,段冰雪,李明珍,刘兰春,邓爱辉

协同护理模式研究进展

龚凤翔,段冰雪,李明珍,刘兰春,邓爱辉

Research progress on collaborative nursing model

Gong Fengxiang,Duan Bingxue,Li Mingzhen,et al

(University of South China School of Nursing,Hunan 421001 China)

摘要：介绍了协同护理模式的含义、协同护理模式在国外护理领域及国内护理领域中的研究进展，对协同护理的发展进行了展望。

关键词:协同护理模式；护理；团队协作

随着中国老龄人口的增多，医疗卫生需求将大幅增加，而目前的卫生事业现状还无法适应这一艰巨形势[1]。改善这种情况卫生保健系统需要同时追求3个目标：提高护理质量、提高人们的健康水平、减少人均医疗保健的成本[2]。协同护理模式(collaborative care model，CCM)是在卫生保健费用逐步上升、医疗经费及护理人员短缺的医疗背景下产生的，近年来更是以其独特的内涵及护理干预特点在国内外护理领域中得到广泛应用。现通过文献调研的方法将协同护理模式及其在国内外护理领域中的发展及应用现状作一综述。

1协同护理模式的含义

1992年Lott提出CCM主要是强调在现有人力与财力基础上，充分发挥病人自我护理的能力，鼓励病人、家属参与健康护理，强化护士、病人及家属三者的协同作用，更好地发挥护士作为临床教育者、倡导者、协作者的角色，且护患双方的专业护理实践能力得到增强并能够对病人的预后产生积极的效果[3]。2011年加拿大初级卫生保健纲领将CCM定义为：两个或两个以上的学科合作，为病人或家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识帮助病人或家属处理各种健康问题[4]。

2协同护理模式在国外护理领域中的研究进展

在美国20世纪80年代的医疗背景下，最现实的问题就是卫生保健费用的逐步上升、医疗经费及护理人员短缺。为解决这一问题，经过两年多的干预，1992年Lott等公开发文介绍CCM。Lott等的研究分为筹备阶段、计划阶段和实施阶段[3]。在前期的筹备、计划阶段，他们选择了4个试点单元，包括两个内科单元和两个外科单元。在每周的护士例会上，众人集思广益，最终确定了进行干预时可能遇到消极阻力或积极推动力的可能影响因素。这些因素可以归纳到4个大类别中，分别是护理组织、医院组织、病人/家庭系统，卫生保健小组。接着又确定了病人可参与自我护理的项目以及相关的干预内容，最后确定了协同护理模式的模式图。实施阶段试点单元不额外增加护理人员，由护士鼓励病人及家属在住院期间参与病人的护理并给予相应健康指导。研究结果表明，护士能更好地体现自己的角色；护士、病人及病人家属的满意度明显提高；试点单元更容易招募到新护士，且护士的离职率也降低了。这一成果得到了广泛的关注，广大的护理科研人员都开始了CCM在临床应用的研究。Laura等将CCM应用于患有镰状细胞病(SCD)的成年住院病人[5]。前期调查表明，尽管研究者们都在强调病人教育和专业咨询的重要性，但是结果还是不尽如人意，病人的病情相当复杂且涉及面广，选用跨学科协作的方式来护理病人是很有必要的。其干预内容包括设计临床路径，建立一个跨学科协同护理团队，加强对直接护理病人的医护人员的专业培训，加强对病人的信息支持并鼓励病人及家属参与护理。跨学科协同护理团队主要包括营养师、心理学家、成瘾专家、医生、护士、疼痛管理专家等，致力于制定住院病人的护理计划，以满足复杂多样的需求。研究结果表明，医护人员可以找到自己的职业角色，并评估自身基础知识、技能及其对继续教育的需求；病人的各种需求得到满足，痛苦大大减轻；医护人员和病人的满意度明显提高。其后CCM在临床上的应用不仅仅指的是医护患协同，更被赋予了新的涵义——跨学科协同合作。美国华盛顿大学对有慢性骨骼肌疼痛的退伍军人开展了多学科协作的协同护理干预，结果表明CCM能够改善导致疼痛的症状，减少持续性疼痛和抑郁[6]。英国约克大学研究者为了提供一个有效的协同护理干预模型给患有重度抑郁症的65岁以上老年人，并检测进行协同护理干预的成本效益，进行了一项42个月的随机对照试验(包括18个月的试验、18个月的随访、6个月的数据分析)，最终报告表明这项研究补充了国际现有的协同护理干预模型，适用于在尚未用CCM照顾老年抑郁症病人的英国开展，鉴于其成本效益分析有望将成果推广到初级卫生保健系统。其干预包括5个核心内容：以病人为中心的评估和参与、症状的测量与监控、药物管理、主动跟进病人、行为激活[7]。Jeffrey等[8]在农村远程医疗中应用CCM对抑郁症病人进行干预。研究表明，CCM是有效的，但是从成本效益角度分析得出其初期成本较高，后续成本需进一步研究。初期的CCM多被用来管理慢性疾病，如糖尿病、心脏病、抑郁、腰背疼痛[9-11]等，而现今的研究更多的是将CCM应用于初级卫生保健系统中。初级卫生保健系统中的协同护理干预比较复杂，Gunn等[12]提出的4个相关标准:多学科协作的护理方法，结构化的管理计划，安排病人持续跟进，加强各学科人员之间的沟通较为通用[13]。越南开展了在社区抑郁病人中应用CCM的研究，旨在为社区护理服务资源缺乏的中低收入国家提供社区协同护理的参考依据。团队成员包括社区医护人员、社区卫生工作者、精神科医生，关键性问题包括文化因素、卫生系统因素，如缺乏心理专家，而负担过重的基层的卫生服务者不熟悉干预措施等，结果表明在中低收入国家推行CCM是可行的，可以进一步推广。Brittany等[14]开展了一项将CCM应用于社区中抑郁、焦虑症病人的质性研究，主要是凭借质性研究的特殊研究方式来更好地理解各学科间的关系和特点，以促进CCM的广泛应用。Brittany等[14]采访了7个参与者：3个全天候的初级保健提供者、护理专家、护理主任、项目主管、首席执行者。采访内容提炼出4个主题：组织变革、沟通、方案的过程和结果、实施的阻碍。其研究认为实施干预的过程中，要取得实施干预的关键人员的支持及团队成员的支持；对干预团队的人员应该给予必要的培训，以便他们充分理解干预的目的以及如何具体的干预；团队成员之间应该进行及时有效的沟通；要持续跟进病人，进行随访、测量；尽力解决资源缺乏，保持组织稳定。

3协同护理模式在国内护理领域中的研究进展

1994年朱志红等[15]首次发文向国内护理人员介绍CCM，认为这个以病人为中心、护士为主导、家属共同参与的护理模式能更大限度地利用资源，增强病人的自我护理能力，创造出一个让护患双方都满意的环境，可满足目前护理的需求，值得护理人员借鉴和参考。张兰凤[16]将CCM应用于老年食管癌围术期病人呼吸系统的护理中，结果术后呼吸系统并发症的发生率明显降低。该作者认为注重责任护士、病人和家属的协同作用，提高了病人的自我护理能力，减轻了护士的工作量，增加了护理工作的独立性。接着许多护理人员在临床工作中采用CCM，发现护士因为工作强度的降低和拥有更多的时间，能够致力于促进病人健康的活动和教育等，能更好地发挥自身角色；而病人及家属则认为在住院期间积极参与自我护理能更好地了解病人病情，并且在家中也能更好地管理自己的健康。但研究人员始终未将CCM与临床常规护理进行比较，故不能得出CCM优于临床常规护理的结论。宋芬等[17]将在腹膜透析病人的护理中采用CCM，并通过设置干预组、对照组分别进行协同护理干预及常规护理，将得到的数据进行统计分析得出协同护理模式优于临床常规护理的结论。其研究表明，CCM可以明显提高病人腹膜透析的治疗效果，减少并发症，减少医疗费用的开支，提高病人生活质量。其后，CCM便被多次验证优于临床常规护理。陈建明等[18]用CCM研究肺癌病人的负性情绪及生活质量，其研究过程注重病人的心理问题、负性情绪，由责任护士和家属对肺癌病人进行情绪监控，结果表明CCM可改善肺癌病人的焦虑、抑郁情绪，提高病人的生活质量，减少住院时间及医疗费用。此后，CCM在心理护理中得到广泛应用，但仍局限于临床病人的护理中。赵雪萍等[19]在社区开展了一项关于CCM对脑卒中病人照顾者生活质量及照顾能力的研究，研究认为家属照顾者能够直接影响病人的康复效果，而其自身的生活质量也因长期的照护而受到影响。研究首次将社区脑卒中病人的家属照顾者作为中心，一对一地给予家属照顾者协同护理干预，关注家属照顾者的身心健康，结果表明CCM能明显提高社区脑卒中病人家属照顾者的照顾能力，减轻家属照顾者的照顾压力，有效提高照顾者的生活质量，有明显的社会效益。这一研究不仅将协同护理研究者的眼光拉到了家属照顾者的护理上，更拓宽到社区医疗服务体系当中。席芳等[20]将60例慢性阻塞性肺疾病病人随机分为两组，干预组应用CCM，对照组实施常规护理,通过比较两组6个月的急性发作次数、住院时间及生活质量，探讨慢性阻塞性肺疾病病人在家中应用无创通气的干预方法及效果。结果表明应用CCM能够提高慢性阻塞性肺疾病病人自我护理的知识和技能,提高无创通气的应用水平和病人依从性,降低慢性阻塞性肺疾病急性加重的次数,提高生活质量。

4小结及展望

文献调研过程中，笔者认为随着CCM的发展，其内涵已经拓展到一个大协同的概念，不仅仅是护患家属协同，而是将所有的资源包括临床医疗、基层医疗、政府支持等利用起来，将能够对病人治疗和护理起到积极作用的各学科人员协同起来组建团队，合理分工，各司其职，以给病人提供有效的治疗和护理、培养病人的自我护理能力，提高其生存质量、降低病人的医疗成本、减轻照顾者压力与负担为目的。在国外CCM得到广泛应用并提倡多学科交叉协作，并取得良好的效果；国内主要将其应用于临床护理及心理护理，且国内应用CCM时形式单一，干预者通常为科室护士及医生，没有一个各司其职的多学科交叉协作的协同护理干预团队。而组建协同护理干预团队，团队成员协同制定的结构化护理干预方案应简单易行且针对不同病人给予个性化调整，能够动态、全方位、一站式地护理病人，具有一定的可行性和有效性。而鉴于国外的研究成果，对团队成员进行培训是相当必要的，否则可能出现职责不明、行为敷衍等情况，培训内容不仅需要包括研究目的和干预措施培训，还需要相关专业知识培训；团队成员之间的沟通也是至关重要的，协同护理干预方案是需要团队根据病人不同情况来进行个性化调整的，如果缺乏沟通，协同护理就会空有其名，落不到实处，团队协作的作用得不到凸显；团队协作过程中，病人的随访和测量需要专人跟进，其作用在于系统化管理病人资料、掌握病人病情进展、获取病人需求，及时与团队沟通并转达给病人，减少干预过程中样本的脱落等。

CCM在国外研究较早，临床病人的CCM模型已比较成熟，目前国外CCM的研究者们主要将目光放在初级卫生保健系统中，致力于建立适于本国初级卫生保健系统的CCM模型；完善国际上已有的CCM模型。而国内的CCM研究则相对迟缓，近年CCM主要在血液透析、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中[21-23]等病人中得到应用，其应用效果也得到肯定，但研究范围相对局限，笔者认为未来的研究中，不仅仅是对临床病人的护理，还应充分利用社区资源，与相关卫生保健部门合作，在社区居家病人中推广CCM，研究其应用效果、跨学科交叉协作、建立和完善CCM体系、进行成本效益分析等。但各国国情不同，不能生搬国外的研究成果，应研究适合于中国初级卫生保健系统的CCM模型。这些都有待于在以后的研究和实践中进一步完善。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-02-02；修回日期：2015-11-10)

中图分类号：R471