史少蕊　李　楠

050081　石家庄市　中国人民解放军白求恩国际和平医院烧伤整形科



1例大面积烧伤患者经腋静脉行双腔Power PICC穿刺的操作和护理

史少蕊李楠

050081石家庄市中国人民解放军白求恩国际和平医院烧伤整形科

大面积烧伤患者治疗周期长，输液时间长，可供穿刺的部位少，是穿刺的难点。本例大面积烧伤患者经腋静脉行双腔Power PICC穿刺取得了成功，为烧伤患者的静脉穿刺提供了新的思路，现报道如下。

1病例介绍

患者，男，46岁，因全身多处火焰烧伤90%伴重度吸入性损伤于2015年1月24日收入院。入院后在左右两侧腹股沟创面上进行股静脉置管，分别留置12 d和21 d后又在正常皮肤上进行了左侧锁骨下静脉置管，留置30 d，为了后续治疗及手术，于2015年3月15日在超声引导下经腋静脉置入双腔Power PICC，过程顺利，X线片显示导管尖端位于上腔静脉内。

2血管选择

患者全身大部分皮肤为烧伤创面或已愈合的瘢痕组织，还要进行几次大手术，且当时处于创面恢复的重要时刻，每天还有静脉高营养输入，双侧腹股沟区待手术，右侧胸壁为未愈合创面，颈部为愈合的瘢痕皮肤，双上肢为待愈合创面，敷料包扎固定，中心静脉置管常规穿刺部位无法选择。只有左侧上臂上1/3处未受损伤，为正常皮肤。超声探测发现，患者腋静脉皮下深度为1.5 cm，直径达16 mm，且腋静脉属大血管，其管壁厚，弹性好，血流量大流速快，适宜穿刺。

3穿刺步骤

患者去枕平卧，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°，超声选择、显示静脉穿刺位置并做好标记，测量并记录臂围和置管。消毒穿刺部位，铺无菌巾，争取建立最大无菌屏障，戴无菌无粉手套[1]，按测量好的置管长度修剪好导管，用肝素盐水预冲导管的每个腔，把导管浸泡于0.9%氯化钠注射液40 ml+地塞米松磷酸钠注射液5 mg[2-3]的溶液中，时间≥3 min，扎止血带，在超声引导下进针，见回血后送入导丝，松止血带，退出穿刺针，局部麻醉，扩皮，旋入插管鞘，退出导丝和扩张器。送入导管，达测定长度后，连接20 ml注射器抽回血，并推注肝素盐水，助手用超声仪探头检查穿刺侧颈内静脉内导管是否有水花四溅及亮点等异位表现，通过抽回血及B超排除异位后退出并撕裂插管鞘。撤除导管内导丝，关闭拇指夹。用20 ml注射器抽满肝素盐水连接任一管腔，打开拇指夹并抽回血至延长管中，见回血后，脉冲冲管并正压封管，接上正压接头。清理穿刺点，安装思乐扣，覆盖透明贴膜，行胸部X线摄片定位，确定导管末端的位置在上腔静脉，做好记录。

4护理

4.1健康教育向患者及家属交待双腔Power PICC使用期间的注意事项，注意保持局部的清洁干燥，告知患者可以从事一般性日常工作，包括自行进食，体育锻炼，同时告知患者及家属正确的康复锻炼不会影响导管的使用和寿命，但要避免持重锻炼，例如置管侧手臂提拉、托举重物等，取得患者和家属的配合。

4.2并发症的护理

4.2.1导管脱出固定是保证管道长期应用的重要环节，双腔Power PICC较普通导管材质硬且较重，较易滑脱，临床中我们应用贴膜、思乐扣加网套的固定方法取得了良好的效果。首先裁剪贴膜1 cm×6 cm贴于距穿刺点2 cm左右的导管上，进行第1次固定，应用思乐扣进行第2次固定，有研究表明[4-5]，思乐扣固定装置是无菌包装，且不含乳胶，其“免缝式”固定方式减少创伤、防止导管滑脱移位相关的潜在并发症。然后应用10 cm×12 cm的大贴膜进行固定，外导管应用欣皮固外用固定装置固定，最后应用弹力网套包裹全部导管(包括贴膜外部分)，形成5次防护。本例患者导管应用期间未发生导管滑脱。

4.2.2皮肤过敏患者置管后第3天主诉穿刺部位瘙痒，查看穿刺点发红，无分泌物，应用碘伏溶液进行消毒，充分待干后用3 cm×3 cm方纱覆盖穿刺点，外用大贴膜粘贴，并在方纱对应的位置剪洞，保证良好的透气性，同时告知患者多饮水保证毒素的排出，进食新鲜果蔬及清淡的饮食[6]。每日更换敷料1次，第4天患者主诉瘙痒消失，查看穿刺点无异常。第6天改为康惠尔水胶体敷料3 cm×3 cm覆盖穿刺点，外用大贴膜粘贴，并在水胶体敷料对应的位置剪洞，每3 d更换敷料1次，患者未诉不适，穿刺点未见异常。

4.2.3导管堵塞使用0.9%氯化钠注射液100 ml+肝素钠注射液0.25万U的溶液进行封管，无论是否使用双侧导管输液，每日输液前双侧导管均进行封管并回抽确定导管在血管内，双侧导管都停止输液时，采取单手双腔同时正压封管进行脉冲式封管操作，防止单侧冲管时另一侧返血堵管。患者每日康复锻炼后要观察贴膜有无松脱、导管有无回血逆流，积极维护。输液过程中随时观察液体滴数，如液体滴速变慢，冲管阻力变大时，及时处理导管的不完全阻塞。该患者于置管后第18天和第52天输注液体前发现单侧导管冲管阻力变大，用0.9%氯化钠注射液50 ml+尿激酶5万U溶液利用三通装置进行复通成功。

4.2.4导管相关感染每次维护选择在病房湿式打扫，紫外线消毒30 min后进行，并由责任护士专门负责，严格无菌操作，应用专用维护包，根据维护手册正确维护。常规每周更换正压接头及贴膜1次，有异常及时维护。每次使用前应用消毒棉签用力擦拭正压接头的横断面及周围螺旋口，待消毒液自然干燥后方可使用。该导管使用95 d，拔出后给予导管尖端及穿刺点附近导管细菌培养，未发现细菌感染。

4.2.5导管破损主要是导管的隔膜破损，可见一路导管抽回血时，两路导管均可见回血。导管维护要使用20 ml的注射器，采用缓慢、脉冲式冲管。不可用力过猛、速度过快、暴露冲管；注射器不可过小、过细，以免产生较大压力损坏导管。该例患者导管使用期间未发生此并发症。

4.3认真填写护理记录单记录内容包括置管日期、上臂臂围、导管的长度、穿刺部位的情况等，并每日观察、记录导管的刻度。同时记录导管的维护情况，包括贴膜、正压接头的更换、封管是否顺利等、当日输液的最大流速等相关信息。

5体会

静脉穿刺是大面积烧伤患者的护理难点和重点，超声引导下腋静脉置入双腔Power PICC的成功给我们的工作带来了新的方向。双腔Power PICC不仅为患者抗感染及静脉高营养治疗提供了治疗通道，同时也为后期的残余创面植皮手术提供了保证。而且腋静脉的特殊位置使导管可以完全固定在上臂，肘窝、腋窝的功能锻炼完全不受影响，下肢功能锻炼也能积极展开。

参考文献

[1]王乔凤，陈苑莉，岑敏琼.无粉手套置管减少PICC术后静脉炎[J].护理学杂志，2011，26(7)：74-75.

[2]黄秋妹，梁建珍，李莲英，等.地塞米松液擦拭导管预防PICC机械性静脉炎的应用研究[J].南方医科大学学报，2012，32(6)：910-912.

[3]单多，刘雪梅，黄国英.地塞米松浸泡PICC导管预防置管所致静脉炎的Meta分析[J].护士进修杂志，2014，29(10)：1888-1890.

[4]王景花.耐高压双腔PICC导管的操作和维护要点[J].全科护理，2012，10(7)：1959-1960.

[5]张静娟，周群英，张茵英.思乐扣在PICC置管维护中的应用[J].护士进修杂志，2011，26(15)：1409-1410.

[6]李美玲，杜海红，钟银爱，等.PICC导管非计划性拔管原因分析及护理对策[J].吉林医学，2015，36(3)：1876-1877.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-07-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.080

史少蕊：女，本科，主管护师，护士长