杨新凰　熊海燕　付朝霞

518109　深圳市　广东省深圳市龙华新区人民医院产一科



瘢痕子宫再次妊娠产妇围生期的护理干预

杨新凰熊海燕付朝霞

518109深圳市广东省深圳市龙华新区人民医院产一科

摘要目的：探讨剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠围生期的护理干预。方法：选择在我院分娩的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇200例作为研究对象,实施综合性围生期护理干预。结果：本组产妇剖宫产57例，自然分娩143例，分娩过程中无异常情况。结论：剖宫产后瘢痕子宫不属于再次剖宫产绝对指征，针对该类产妇实施综合性围生期护理干预，可以促进产妇自然分娩。

关键词瘢痕子宫；剖宫产；妊娠；围生期；护理干预

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.031

近年来，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫再次妊娠分娩已成为产科突出的问题[1]。由于过度强调子宫破裂的问题，大部分瘢痕子宫产妇选择了再次剖宫产。经阴道分娩是首选的分娩方式。对于瘢痕子宫产妇这一特殊群体，由于对分娩方式的误解以及惧怕难产、子宫破裂的发生，往往放弃阴道试产[2]，要求再次剖宫产，造成了社会资源和医疗资源的浪费。针对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇实施正确的围生期干预，对于确保母婴健康具有积极意义，现报道如下。

1临床资料

选择2014年3月～2015年3月在我院住院分娩的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕产妇200例，年龄25～40岁，平均(32.5±5.2)岁。孕周37～40周，平均(38.5±0.8)周。距上一次剖宫产手术时间为20～40个月，平均(26.5±5.5)个月。所有孕产妇均符合阴道试产条件，其上一次剖宫产术式为子宫下段横切口，子宫下段肌层厚度均在3.5 cm以上，均无再次手术损伤子宫史以及穿孔和肌瘤剔除等，本次分娩均具较好的监护以及抢救条件。本组孕产妇分娩结局：剖宫产57例，自然分娩143例，分娩过程中无异常情况出现。所有产妇均顺利分娩。

2护理

2.1产前评估分娩前评估产妇具体情况，包括上次子宫手术指征、手术时间以及术后恢复情况等，准确对骨盆以及宫底高度进行测量，对胎儿的体重进行科学预测，探明胎儿的头部大小以及衔接情况等[3]。实施B超检查，作为选择剖宫产术或者阴道分娩方式的科学依据。

2.2心理护理剖宫产后瘢痕子宫女性再妊娠后，其心理压力较大[4]。计划实施阴道分娩的产妇，可能担心瘢痕破裂，无法保障自己以及胎儿的安全；计划实施剖宫产的产妇，则担心剖宫产会对自己造成进一步的伤害。所以，要积极与产妇进行有效沟通，引导产妇以及家庭成员明确在许可条件下，实施阴道分娩的可行性以及安全性等，引导其尽可能接受自然分娩。针对必须选择剖宫产的产妇，则帮助其树立信心，让其明确不会再次受到伤害。

2.3阴道分娩护理严密监测阴道分娩产妇的产程进展情况[5]，第一产程中，严密监测其胎儿的胎心变化、羊水、宫缩以及产程进展情况等，确保第一产程完成。第二产程中，可以根据胎头露出情况应用吸引术或者产钳术实施助产，防止其子宫下段瘢痕发生裂伤，如果产程停滞，则立即检查；如果头盆不称以及先兆子宫破裂等，则立即改为剖宫产。第三产程中，按照胎儿以及宫缩的具体情况，适当调整滴注液浓度以及滴速等，严密监测胎心变化，如果瘢痕压痛、阴道流血、胎心异常、宫颈扩张停滞等，则立即进行相应处理。

2.4剖宫产护理[6]严格执行无菌操作相关要求，加强手术操作步骤的配合，实施剖宫产过程中，严密监测产妇心率、血压、脉搏等相关生命体征变化情况，注意监测胎心变化，一旦发生异常，则立即进行针对性处理。

2.5分娩后护理严密监测产妇分娩后情况，针对实际情况使用宫缩剂，有效预防产后出血。强化腹壁切口的检查以及护理，观察切口情况，如果切口发生红肿、发热等，则立即处理，及时更换敷料，防止产后感染。

3讨论

剖宫产是产科用以解决难产问题的重要方式和手段。近年来，麻醉技术得到了长足发展，抢救措施也日益完善，抗感染药物得到了推广应用，护理方式得以有效改善，确保剖宫产安全性得到了巩固和提升。因此，近年来的剖宫产发生率不断上升。但临床实践证明，尽管剖宫产能够有效解决难产以及异位妊娠等分娩难题，但围生儿死亡率以及并发症发生率依然存在。随着我国计划生育政策的改变及剖宫产率的上升，剖宫产后的再次妊娠率亦随之增加。在针对剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次分娩方式的选择上，如何确保母婴安全性，已经得到了医护人员以及产妇本身的广泛关注。针对剖宫产术后瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩方式的选择上，既往存在较大的争议，其焦点为术后瘢痕子宫是否会在再次分娩过程中发生破裂。如果子宫得到了良好的愈合，不发生破裂，则可以实施阴道分娩；但如果瘢痕愈合不佳，在阴道分娩过程中发生破裂，则会导致危险情况的发生，严重影响母婴安全。既往研究，有剖宫产史的孕妇进行阴道试产(VBAC)，成功率高达83%，使瘢痕子宫阴道分娩的认识进入新的阶段。近年来国内外就瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩的可行性及安全性进行了大量的研究，目前的观点认为VBAC是可行的[7]，剖宫产后试产者的阴道分娩率达到60%～80%，如果能顺利完成VBAC，会有近远期的益处。此次VBAC产后出血需要输血的风险少于剖宫产，住院时间短，血栓性疾病发生率低，可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。也有学者研究认为[8]，尽管择期再次剖宫产(ERCS)与VBAC比较，孕妇死亡率更低，但两者子宫切除、出血和输血发生率差异无统计学意义；另一方面，虽然VBAC与ERCS相比子宫破裂发生率高，但剖宫产术后再次妊娠子宫破裂发生率仅为0.30%。因此，认为无论ERCS还是VBAC，孕妇严重不良结局均属罕见，对多数剖宫产术后再次妊娠的孕妇而言，VBAC仍然是明智之选。

但是，瘢痕子宫试产在临床上没有统一的标准，增加试产风险，VBAC的可接受性也不容易，会涉及到很多具体问题。一些产妇一次剖宫产前忍受了艰难产程而不愿意再一次接受阴道试产；另一些产妇一次妊娠中因臀位而选择择期剖宫产顺利分娩，也不愿意接受阴道试产。而临床医师需要为VBAC产妇比计划再次剖宫产花费更多的时间和精力。此外，子宫破裂虽然发生率低，但一旦发生则后果严重，使临床医师不愿意承担子宫破裂的风险。因此，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的产前咨询非常有必要，在计划终止妊娠(最好是孕36周)前，医护人员、孕产妇及家属应该达成分娩方式的最终共识决定，并做好终止妊娠期前临产的应急计划。这就要求医护人员、产妇及家属对瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关知识有充分的了解，做到知情同意，为VBAC的顺利实施提供基础保障。

针对瘢痕子宫再次妊娠并接受剖宫产产妇，必须积极予以护理干预。产妇入院后，医师对其进行专门体检，对于并发症患者按照具体情况进行相应治疗，对其进行严密观察，发现问题立即进行相应处置。术中预防干预按照常规分娩手术取出胎儿，助手负责做好相应工作。在胎儿娩出后，马上由护士为产妇注射20 U缩宫素，同时另外将20 U缩宫素加入滴注的葡萄糖液体。另外，将20 μg米索前列醇由产妇阴道后穹窿位置稳妥置入。分娩结束后，护理人员严密观察，由医师对出血患者进行针对性处理。

综上所述，针对瘢痕子宫再次妊娠产妇做好围生期护理干预，可促进产妇自然分娩。

参考文献

[1]雷圣凤.整体护理干预在瘢痕子宫妊娠再次剖宫产中的应用效果观察[J].临床医学工程,2015,22(5):631-633.

[2]樊建红.瘢痕子宫再妊娠围生期护理体会[J].中国实用医药,2013,8(7):250-251.

[3]杜小艳.瘢痕子宫再妊娠围生期护理分析[J].中国医学工程,2015,23(2):176.

[4]刘雪玲.瘢痕子宫再妊娠围生期护理分析[J].基层医学论坛,2015,19(17):2408-2409.

[5]赵琳,王爱武,周凤娟.瘢痕子宫再妊娠围生期的护理观察[J].中国实用医药,2012,7(34):198-199.

[6]高艳霞.瘢痕子宫再次妊娠的围生期护理体会[J].中国实用医药,2012,7(7):220-221.

[7]姚丽.瘢痕子宫再妊娠围生期护理分析[J].中国实用医药,2015,10(24):217-218.

[8]韩淑华.瘢痕子宫再次妊娠患者围生期护理干预效果观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(19):122.

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2015-12-02)

基金项目：深圳市科技创新委项目(JCYJ20150402144905868)

杨新凰：女，本科，主管护师