李艳芬　谢粟梅　陈　晖　刘　静　孙　群　陈　瑶



经尿道膀胱冲洗男性神经源性膀胱的疗效观察

李艳芬谢粟梅陈晖刘静孙群陈瑶

510440广州市广东省工伤康复医院脊髓损伤康复科

摘要目的：探讨冷热交替法膀胱冲洗对神经源性膀胱的疗效和安全性。方法：将60例脊髓损伤致神经源性膀胱的男性患者随机等分为观察组与对照组，两组患者均进行间歇导尿，观察组在此基础上增加冷热交替膀胱冲洗。3个月后对两组患者的泌尿系感染、尿培养情况进行比较。结果：两组患者泌尿系感染情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者的尿培养结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：经尿道冷热交替法膀胱冲洗应用于男性神经源性膀胱中能够有效地减少患者的泌尿系阳性症状的发生。

关键词神经源性膀胱；经尿道膀胱冲洗；疗效和安全性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.024

神经源性膀胱(NB)是一种由于神经系统病变导致膀胱、尿道功能障碍，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病[1]。常造成患者泌尿系感染、膀胱输尿管反流、肾积液，最终因肾功能衰竭死亡。及时、彻底排空膀胱，有效保护患者肾脏功能是NB的首要治疗[2]。目前间歇导尿(IC)是协助膀胱排空的金标准，且有助于减少NB泌尿系感染的发生。IC患者易并发膀胱沉积物、血块等，需要经尿道膀胱冲洗[3]。但是，目前对于经尿道膀胱冲洗在NB中的作用尚存在争论，Sinclair L[3]等采用Meta分析认为，膀胱冲洗不能有效减少长期留置导尿所引起的泌尿系感染等并发症，但是N′Dow J[4]认为Sinclair L的Meta分析所采纳文献少，入选患者少，且缺乏随机对照等高质量研究，因此并不能明确膀胱冲洗在神经源性膀胱中的作用。本研究采用随机、对照的临床研究，对冷热交替膀胱冲洗在NB中的的疗效、安全性等进行分析。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年9月～2015年6月我院22岁以上的男性脊髓损伤致神经源性膀胱的患者60例为研究对象，且原发疾病稳定半年以上，并愿意签署知情同意书，配合随访及检查。排除标准：不接受间歇导尿治疗者；原发疾病仍处于急性或进展期；曾接受膀胱扩大术或其他关于神经源性膀胱手术者；药物难以控制的逼尿肌过度活动者；合并下尿路梗阻疾病者，如尿道狭窄等。60例均为工伤患者，其中颈段脊髓损伤患者28例，胸腰段脊髓损伤患者30例,马尾圆锥综合征患者2例。年龄22～84岁，平均(47±0.3)岁。随机等分为试验组与对照组，两组患者年龄、治疗、诊断及基础疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2经尿道膀胱冲洗的方法对照组患者进行IC时选择14F硅胶导尿管；IC间隔时间一般均为4～6 h(根据患者实际膀胱容量而定)，每次导尿量小于400 ml；IC导尿管每次用完后清洗干净。(1)操作者用快速手消毒剂按七步洗手法洗手，备物。(2)把生理盐水500 ml倒入消毒圆碗内。(3)再用快速手消毒剂按七步洗手法洗手。(4)操作者用一只手将包皮推后，并握住阴茎。(5)另一只手夹取棉签蘸0.1%的碘伏，消毒尿道口3次，顺序为从尿道口环形至龟头。(6)将导尿管插入尿道，插入约10 cm时提起阴茎与腹壁呈60°角，继续插入至尿液流出，总插入长度约20～22 cm。(7)导尿完毕后，用50 ml胃灌器从消毒圆碗内抽取生理盐水50～100 ml，以脉冲式方法经导尿管注入膀胱，然后再用胃灌器从膀胱中抽取出，倒入至清洁圆碗，如此反复冲洗5～10次。(8)冲洗过程中患者可适当变换体位，躯体位置向右或左侧倾斜，并轻拍腹部，完毕缓慢拔出导尿管。(9)清洁会阴部。观察组在对照组的基础上，于每日导尿管拔出之前，应用热冷交替法进行膀胱冲洗。 采用硅胶导尿管，根据不同患者选择合适的型号(10～14 F)，一次性输液器用作膀胱冲洗的管路。冲洗液：生理盐水500 ml 2袋,1袋放入水浴箱加温至39 ℃，1 袋放入冰箱的冷藏室冷却至4 ℃；冲洗速度：80～100滴/min。 先使用39 ℃的温热冲洗液进行膀胱冲洗，以达到膀胱逼尿肌在温热的条件下松弛，当温热冲洗完毕，嘱患者采用按压膀胱或屏气法排尽尿液，再使用4 ℃的冲洗液进行膀胱冲洗，1次/d。两组均10 d为1个疗程，连续治疗6个疗程。

1.3观察指标(观察时间：3个月)(1)泌尿系感染。其诊断标准[5]为尿常规白细胞>10个/HP和细菌计数≥105 cfu/ml，同时出现以下症状中至少2个：发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、自主反射亢进、出汗、感觉不适、尿液混浊伴异味、肾区不适或扣痛、全身乏力不适。(2)尿培养阳性。细菌计数≥105 cfu/ml。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件。计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果(表1)

3讨论

3.1冷热交替膀胱冲洗能有效地减少NB患者所引起的泌尿系感染控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱[6]，是脊髓损伤(SCI)患者的常见合并症之一 ， 临床主要表现为储尿和(或)排尿功能障碍。目前普遍以间歇导尿、电刺激及膀胱功能训练为主要康复手段[7]。应用冷热交替膀胱冲洗法较间歇导尿更能促进神经源性膀胱功能的恢复，并减少泌尿系感染的发生[8-9]。冷热交替膀胱冲洗法原理来自于神经促通术中的表皮温度刺激技术，即使用不同的温度刺激感觉、运动异常的肌肉和表皮，使其舒张和收缩，促进神经的恢复[2]。袁莉等[10]通过冷热交替膀胱冲洗法与留置导尿、间歇导尿进行对比研究，证实冷热交替膀胱冲洗法能有效地减少SCI患者残余尿量，降低感染的发生率以及缩短导尿时间。

脊髓损伤后NB是其最严重的并发症之一[1]，所造成的膀胱功能障碍不管是逼尿肌过度活动还是乏力的患者，均不能很好地排尽膀胱内残余尿量及残渣，逼尿肌的过度活动使膀胱内形成了大量的膀胱憩室，造成残余尿量及残渣的增多，简单的通过IC很难排尽，采用经尿道膀胱冲洗方法,可以使生理盐水在尿管内形成小漩涡冲击管壁，利于把尿管内沉淀物、细菌等冲洗干净，减少膀胱内沉淀物、细菌的形成[7]。试验组通过冷热交替法多次反复进行膀胱冲洗，能够有效将存留在患者膀胱憩室中的残渣冲洗干净，从而达到减少膀胱憩室内的残余尿量及残渣，减少了因NB引起的泌尿系感染等并发症的发生，加强了对患者泌尿系统功能的保护[2]。

3.2经尿道膀胱冷热交替冲洗对NB患者尿培养改善无统计学意义脊髓损伤后致患者排尿功能障碍，患者膀胱不能自行完全排空，长期处于充盈状态或有残尿状态[9]。研究发现，过度充盈达500 ml以上，可造成膀胱和尿道壁血供减少，造成膀胱内膜对细菌的抵抗力降低，即使其泌尿系阳性临床症状为阴性，但尿培养结果仍是阳性的结果居多。另外，本研究中对试验组患者以生理盐水为冲洗液实施膀胱冲洗，只是利用其温和、无刺激等特点，达到冲洗和稀释尿液，清除膀胱内的尿沉渣结晶以及脱落黏膜等，并无消毒、杀菌能力。因此，经尿道膀胱冲洗以生理盐水为冲洗液，无法达到杀菌效果，对其尿培养阳性结果改善无统计学意义。

3.3经尿道膀胱冷热交替冲洗对NB患者比较安全膀胱内压储尿期的安全范围<40 cmH2O，当储尿期的安全范围>40 cmH2O时，尿液容易向上尿路反流，上尿路反流是导致脊髓损伤患者肾功能衰竭的重要原因之一[10]。经尿道冷热交替膀胱冲洗是少量反复的脉冲式推注生理盐水并及时的抽吸，降低了增加膀胱内压力的风险，防止大量冲洗液一次推注至患者的膀胱，超过患者的安全容量，并防止推注过程中膀胱内压力过高时，导致输尿管反流、肾积水。

4小结

NB患病率非常高，100%脊髓损伤患者合并NB，NB首要治疗目标是保护患者上尿路功能(保护肾脏功能)，保证患者的长期生存；次要治疗目标是恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量[2]。研究认为，IC使膀胱有节律的充盈与排空，可以减少尿路感染机会。本研究证明，在同时实施IC患者的身上进行经尿道膀胱冲洗，对患者的尿路阳性症状改善明显，但以生理盐水为冲洗液的膀胱冲洗对患者的尿培养情况影响不大。

由于经尿道膀胱冲洗需要结合患者安全容量而定，一般每次冲洗量为50～60 ml，总量为300～500 ml，反复冷热交替冲洗，平均500 ml液体冲完需要20 min，造成整个操作的时间较长，现临床最大注射器/灌注器的量为50 ml，每冲完500 ml 液体需要抽吸10余次之多。如临床有更加大容量的注射器/灌注器或简便的更换注射器方法操作起来会更加便捷，从而使经尿道膀胱冲洗技术在NB患者中更好地应用及推广。

参考文献

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[10]袁莉,潘乃林 .冷热交替膀胱冲洗对脊髓损伤患者膀胱功能重建的影响[J].上海护理,2012,12(1):37-39.

(本文编辑肖向莉)

基金项目：广东省工伤康复医院立项资助课题(A2014539)

(收稿日期：2015-12-01)

李艳芬：女，大专，主管护师