全膝关节置换术后早期功能锻炼的镇痛护理干预进展
2016-03-09陈明华
郑 琪 陈明华
351100 福州市 福建省福州总医院九五临床部骨一区
全膝关节置换术后早期功能锻炼的镇痛护理干预进展
郑琪陈明华
351100福州市福建省福州总医院九五临床部骨一区
终末期膝关节疾病严重影响患者的生活质量，通过人工全膝关节置换术(TKA)治疗膝关节终末期疾病已是国际通用的方法之一。术后膝关节功能不仅与手术本身的质量相关，还取决于术后早期功能锻炼。术后疼痛让很多患者功能训练的依从性下降，如何给予镇痛干预已成为TKA术后早期功能锻炼的焦点。本文对全膝关节置换术后产生的原因以及国内外相关镇痛的方式进行总结，为骨科医护人员指导患者进行早期功能锻炼提供参考依据，现综述如下。
1TKA术后功能锻炼时疼痛的原因
1.1基础病理生理改变膝关节疾病终末期多伴随着长期剧烈的膝关节疼痛。这种慢性疼痛常除了炎症和创伤外，还与交感神经紊乱引起的局部疼痛综合征，以及外周伤害感受器的痛觉敏化作用有关。同时持续的疼痛还可能导致神经病理性改变和中枢敏化作用[1]，这些改变不仅是膝关节慢性疾病的产生机制，也可能与TKA术后功能锻炼的顽固性疼痛相关。
1.2手术创伤和炎症TKA不仅切口大，术中软组织剥离暴露较多，同时需要对股骨骺端及胫骨平台进行手术修整，还要植入与骨质具有一定压力的人工假体，是骨科创伤较大的一类手术。手术创伤后的炎症反应能够激活三磷酸腺苷，5-羟色胺、缓激肽等炎性物质，最终改变感觉神经的代谢和兴奋性引发剧烈疼痛，这是TKA术后疼痛的最基本因素。
1.3术中止血带的不正确使用止血带是TKA手术中常用的辅助设备，它对减少失血，确保手术视野清晰有益，但是术中使用止血带也可能与术后膝部疼痛相关。如放松止血带后会导致氧自由基释放引发血管内皮的缺血再灌注损伤，诱发多种炎症介质的释放，加重下肢术后的疼痛[2]，压力过大、时间过长的止血带还会引起皮肤、肌肉、神经的挤压性损伤，这些损伤与患肢远端瘀血缺氧水肿改变可能是术后早期锻炼时产生膝关节疼痛的原因之一。
1.4骨髓腔的压力变化TKA术中常需要将人工胫骨柄插入胫骨骨髓腔内。为了安置牢固，通常胫骨柄与骨髓腔需要较高的压力，这会引起骨膜张力升高。在功能锻炼时，这种张力会加大，导致疼痛加剧。一般这种疼痛会在术后2～3个月内逐渐减退。
1.5术后功能锻炼在超前镇痛和静脉自控镇痛(PCIA)模式下，很多全膝关节术后的患者在静息状态下疼痛评分较低，而在自主和被动运动条件下，疼痛症状明显。对于术后早期切口愈合及创伤修复未完成的患者，手术相关的关节运动可以引起刺激手术关节腔周围神经，类似于“锐性痛”和“暴发痛”。阿片类及非甾体镇痛药对刺激性的疼痛效果不佳。TKA手术术后早期功能锻炼对改善膝关节远期功能的效果是肯定的，疼痛与早期功能锻炼的矛盾需要多依靠规范早期功能锻炼方式和多模式镇痛来加以解决。
1.6疼痛的心理变化现代疼痛学认为，疼痛的产生机制包括生理和心理的多种成分，焦虑、失眠、缺乏信任、融入社会的期望值下降，都可能导致患者的痛阈下降，降低患者克服疼痛的信心，加剧疼痛的发生。
2疼痛的干预对策
2.1护理干预护理人员是TKA围术期疼痛管理和康复训练的主体和直接参与者。良好的围术期护理宣教、心理疏导、疼痛评分与治疗、正确地收集疼痛诊治依据、规范的术后功能锻炼，对协助医师制定镇痛策略，减轻患者术后疼痛和加速康复有着重要的意义。而实际上患者和医师，甚至个别护理人员对护理干预的价值认识不足，忽视护理干预意味着围术期疼痛与临床医师诊治的脱节。所以加强护理干预，提高全体人员对护理干预的认识对TKA术后的疼痛治疗具有重要意义。
2.2超前镇痛老年人行TKA前多数伴有不同程度的膝部慢性疼痛，而且病史长，症状重，对生活质量影响大，是一种典型的慢性疼痛。现代疼痛学认为，慢性疼痛不仅是创伤和炎症引起的，还与外周及中心的疼痛敏化等复杂的疼痛生理机制相关。超前镇痛的概念自1998年提出后越来越被基础研究和临床实践证实。Reuben等[3]在一项随机双盲的研究中发现，术前7 d开始服用塞来昔布，可以减少术后40 h的硬膜外镇痛的镇痛药的使用量，降低术后膝关节功能锻炼时的疼痛评分，并可以改善术后膝关节活动功能。林焱斌等[4]等研究表明，术前3 d开始使用塞来昔布200 mg，每天2次，术后6 h 患者可进食后继续给药，首次剂量400 mg，随后200 mg，每天2次，根据患者疼痛程度决定停药时间，减少阿片类药物的使用及避免其临床不良反应，可以显著降低术后疼痛评分，有利于早期的功能锻炼。
2.3规范术中使用止血带全膝关节术中使用止血带是一把“双刃剑”，既可以方便外科手术，减少出血，又会增加患肢创伤，加重术后疼痛程度。为此，美国手术室护理协会制定术中使用止血带规范指南[5]，指南建议使用止血带应先测定肢体动脉闭塞压(LOP)，使用多普勒听诊器置于远端动脉，当动脉搏动消失时的袖带压即为肢体动脉闭塞压，再根据LOP增加安全波动的数值作为止血带的充气压力。当LOP<130 mmHg时，增加40 mmHg；当131 mmHg
2.4合理选择手术方式TKA术后功能锻炼对关节功能影响较大，疼痛又常常是功能锻炼的“拦路虎”，而手术创伤的大小直接与术后疼痛的程度紧密相关。能满足关节置换术最小创伤的“微创手术”是TKA的发展方向。“微创手术”不仅是手术切口小，而且还应该尽量减少关节及周边组织的剥离和创伤，尽量减轻对膝关节正常解剖生理的干扰，这有利于膝关节功能锻炼的实施和术后疼痛的缓解。
2.5静脉自控镇痛近些年来PCIA广泛使用于外科术后患者，取得了良好的临床效果，并且具有实施方便、易于控制、起效迅速、应用范围广、对肌力影响小等优点。以阿片为主导的静脉自控镇痛，临床中发现确实提高患者痛阈，增加对伤害性刺激的耐受力，对术后静息痛和持续痛效果较好，但是对TAK术后膝关节的主、被动运动和功能锻炼的“锐性痛”和“暴发痛”效果较差，需增加剂量才可以缓解。然而阿片类的恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、呼吸抑制等副作用又一定程度限制了剂量的增加。
2.6硬膜外自控镇痛(PCEA)PCEA可以显著地减少术后阿片类药的使用，且镇痛效果优于静脉镇痛，特别是低浓度的布比卡因、罗哌卡因的“运动感觉分离”的特点被应用以来，为硬膜外镇痛下患者膝关节的主动运动和功能锻炼开拓了空间，PCEA曾被认为是TKA术后镇痛的金标准。然而，硬膜外镇痛影响双侧下肢的肌力，不利于患者主动运动和助行器辅助下行走；围手术期使用低分子肝素不利于椎管内穿刺和置管操作，又增加了硬膜外血肿的风险，同时，还有体位性低血压、恶心呕吐、尿潴留、神经并发症、感染等；硬膜外镇痛还增加医护人员的临床工作量。这些缺点使得PCEA在TKA术后的镇痛价值在近年来有所下降。
2.7连续神经阻滞镇痛(PCNA)近些年来膝关节手术术后镇痛领域中，PCNA越来越受到医护人员的重视，这得益于多普勒超声和神经刺激器在麻醉领域的广泛应用，使周围神经置管术的成功率显著提升。Wu JWS等[6]学者在一项TKA术后使用连续股神经阻滞复合镇痛与单纯PCIA镇痛的对比研究中发现，PCNA组在早期自主运动和锻炼的疼痛较轻，阿片类消耗量较小，副作用较小，患者满意度较高。Ilfeld[7-8]等认为，连续股神经阻滞镇痛可以使患者更好耐受功能锻炼，缩短恢复行走时间和住院时间。姜俪凡等[9]也有类似研究，认为连续股神经阻滞对缓解早期功能锻炼的疼痛有益，可增加关节被动运动角度，明显缩短了关节达到被动运动目标角度的时间，促进了关节功能的康复。有研究表明[10]，内收肌管连续阻滞镇痛，也有类似的临床效果，还有学者认为，连续股神经阻滞镇痛应该延长至术后7 d，更有利于患者术后膝关节功能锻炼[11]。Bauer等[12]认为，股神经连续阻滞是全膝置换术后镇痛的金标准，尽管不少研究认为[13]，连续股神经复合连续坐骨神经阻滞可以进一步改善术后疼痛，减少阿片使用量，减少副作用，但是是否常规使用复合连续坐骨神经阻滞镇痛还存在争议。
2.8膝关节周围局部浸润镇痛(PAI)全膝关节置换术后行PAI又俗称“鸡尾酒疗法”，近些年来应用逐步增多。查阅文献可以发现“鸡尾酒疗法”复合液的种类很多，各组分浓度也不尽相同，主要分为局麻药类：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因；非甾体镇痛药：酮酪酸；肾上腺素能受体阻滞剂：肾上腺素；激素类：倍他米松，甲泼尼龙琥珀酸钠，曲安奈德；抗菌素：头孢唑啉钠，万古霉素；阿片类镇痛药：吗啡，芬太尼，都曾经被报道用膝关节周围局部浸润镇痛。近年来还有学者尝试将普瑞巴林和氯胺酮[14]加入复合液中行浸润镇痛，取得了较好镇痛效果,且未发现相关并发症。
在一组TKA术后关节周围局部浸润镇痛与股神经连续置管镇痛的比较中显示[15]，股神经置管的镇痛效果优于周围局部浸润的效果，与Carli等[16]的研究结果相似。但Meftah等[15]认为，PAI有更多的优势，他认为PAI不需要更多神经阻滞置管的训练，所需的设备和技术也较简单，非常方便术者使用，还能减少神经阻滞的副作用和并发症。
对于PAI复合液的组分种类较多，浓度区别较大，同时注射方式、注射部位国内外各医院也不尽相同，虽然取得较好的临床镇痛效果，也未发现严重的并发症，但是其围术期安全性以及对膝关节功能的远期疗效还需要更多系统的临床分析才能进一步证实。规范PAI复合液的配方、浓度、用量、注射方法，形成一种共识的标准方案是展开进一步研究的基础，这需要骨科、麻醉科、疼痛科、护理等多学科共同协作才能更好地完成。
2.9规范的术后功能锻炼术后功能锻炼对膝关节术后的功能恢复具有很大意义，然而功能锻炼时机、锻炼强度、锻炼方式以及影响因素太多，同时功能锻炼与膝关节术后功能康复的因素又是多因素的，所以很难建立系统的、规范的术后功能锻炼标准。既有可促进关节康复的训练强度，又不致于引发过多训练相关的疼痛是较难把握的。但近来有两个研究报道引发学者的关注，Lunn等[17]研究认为，TKA术后在行走运动 5 min和20 min后比运动前疼痛要轻，第2次行走比第1次行走疼痛减轻，膝关节压力痛阈提高，这提示合理的运动可以促进术后镇痛的效果，但运动的强度、时机、时间还需要更深一步的研究。Kim等[18]的研究将50例同时行双膝关节置换的手术患者作为研究资料，一侧行被动的活动范围运动(PROM)，另一侧不做，实验表明由理疗师参与TKA术后PROM并不能改善术后的临床转归。建议理疗师可以在理疗阶段更应关注于日常活动的准备和功能的恢复，而没有必要过多的PROM引发可以避免的训练相关的疼痛。
3结论
TKA术后功能锻炼期疼痛的原因是多方面的，针对复杂的疼痛原因，骨科、麻醉科、疼痛科、康复科、护理应该展开团队合作，充分利用现有的临床理论，积极开展多学科参与的多模式镇痛。通过改善患者的术后疼痛，提高功能锻炼质量，从而改善患者术后关节功能，提升全膝关节置换术的治疗水平。
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(本文编辑陈景景)
(收稿日期：2015-06-06)
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.012
郑琪：女，本科，主管护师，护士长
