赵秀娥

河南驻马店市第四人民医院耳鼻咽喉科 驻马店 463000



乳突肌骨膜瓣在乳突切开鼓室成形术中的应用价值

赵秀娥

河南驻马店市第四人民医院耳鼻咽喉科 驻马店 463000

目的 探讨乳突肌骨膜瓣在乳突切开鼓室成形术中的应用价值。方法 对24例慢性化脓性中耳炎患者应用乳突肌骨膜瓣行乳突切开鼓室成形术。回顾性分析患者的临床资料。结果 24例患者中22例顺利康复。2例术前外半规管破坏患者术后1周存在眩晕情况。术后对患者均实施3个月的随访，患者外耳道均接近正常生理解剖结构，未发生面瘫、外耳道萎缩及狭窄等并发症，平均干耳时间22 d。15例气骨导<20 dB，9例>20 dB。3例由于具有感音神经性耳聋，术后听力未显著提高。结论 对慢性化脓性中耳炎患者应用乳突肌骨膜瓣行乳突切开鼓室成形术，可有效缩短患者术后干耳时间，改善患者的听力状况。

乳突肌骨膜瓣；乳突切开鼓式成型术；慢性化脓性中耳炎

2014-12—2015-12，我们对24例慢性化脓性中耳炎患者应用乳突肌骨膜瓣行乳突切开鼓室成形术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24患者中，男15例，女9例；年龄：15～70岁，平均35.16岁。病程：3～65个月，平均10.46个月。慢性化脓性中耳乳突炎14例，胆脂瘤性中耳炎10例。鼓膜松弛部穿孔13例，紧张部穿孔11例。患者术前均行颞骨CT扫描，可显示乳突和鼓室内具有高密度性阴影，伴有半规管破坏、面神经性骨管显露、上鼓室外侧壁破坏以及乙状窦前移等。

1.2 方法 局部麻醉，取耳后大C形切口，最远处离耳廓的后沟1.5 cm。从切口处向上在皮下将颞肌筋膜游离，取2 cm ×2 cm 的颞肌筋膜，在75%酒精中浸泡少许后予以压平，待自然干燥后备用。做一个耳后蒂在前方的肌骨膜瓣，并呈梯形。在乳突骨皮质处向前游离肌骨膜瓣直至骨性的外耳道口。在骨性外耳道后壁处作一半环形状的切口，距鼓环6～8 mm。将外耳道处的皮肤分离，并一同翻开鼓膜上皮层，形成蒂位于外耳道前壁的鼓膜上皮瓣，用于制备鼓膜移植床。根据患者具体病情使用不同的乳突切除鼓室成形术。(1)保存外耳道骨性后壁：术中将外耳道的后上壁磨平，结合进路将鼓窦入口扩大，保存完整的听骨链。对鼓膜采用夹层法修补。使用抗生素明胶海绵在外耳道内将鼓膜固定，并在骨性外耳道的后壁处将肌骨膜瓣贴敷。(2)切除外耳道的骨性后壁：术中在鼓窦入口断桥开放，将上鼓室的外侧壁切除，使面神经隐窝开放以及鼓室暴露。随后将外耳道的后上壁磨掉少许，并将术腔内的病变组织清除。观察咽鼓管口的黏膜正常与否，若咽鼓管疑似不通，可采用麻醉导管进行查看，并使用2 cm的强的松龙浸泡术腔，同时对术腔用抗生素液冲洗。对颞肌筋膜移植物使用夹层法置入。若听骨链不完整则利用乳突皮质骨块或残存的砧骨体采取微细钻头将其雕刻成TOPP或PORR赝复物重建听骨链。然后对外耳道的皮肤鼓膜瓣进行复位，使用抗生素明胶海绵在外耳道底将鼓膜固定，肌骨膜瓣则置入外耳道后上部。手术结束后在外耳道内塞填碘仿纱条，缝合耳后切口。术后使用抗菌药物，14～30 d后耳内换药。

2 结果

24例患者中22例患者顺利康复。2例术前外半规管破坏的患者，术后1周存在眩晕情况。术后对所有患者进行3个月的随访，全部患者外耳道均接近正常生理解剖结构，未发生面瘫、外耳道萎缩及狭窄，平均干耳时间22 d。15例气骨导<20 dB，9例>20 dB。3例患者由于具有感音神经性耳聋，术后听力未显著提高。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎患者实施乳突切除术时，除确保乳突正常生理功能外，还需预防由于鼓室负压导致囊袋再次形成[1]。Pormann[2]等通过长期研究，提出乳突术腔处理的一个基本原则为术腔通气量与气流相接处的术腔面积需维持在正常的比例范围。若乳突切除术后术腔面积较大，需进行乳突腔填充，以便降低术腔面积，预防胆脂瘤复发。乳突肌骨膜一般取材于颞浅动脉交通支和耳后动脉区域。当动脉被切断后，具有丰富血流的侧支循环会维持肌骨膜瓣的成活。在乳突腔中置入肌骨膜，并依附于外耳道的后壁处，可明显减少术后乳突腔的面积，从而有效减少胆脂瘤的复发。此外丰富的血流可有助于鼓膜移植物的成活以及预防发生感染。

术中留存外耳道后壁后行乳突鼓室成形术，可使鼓窦入口扩大，对乳突腔的通气和引流具有改善作用。另外将肌骨膜瓣置入乳突腔内可降低术后乳突腔面积，并为骨性外耳道提供足够营养[3]。对于胆脂瘤型及骨溃型慢性化脓性中耳炎患者，行完璧式手术会使中耳暴露不全，导致病变残留。为有效防止发生并发症，应采取开放式鼓室成形术。我们对慢性中耳炎患者采取切除外耳道骨性后壁后行乳突鼓室成形术，可增大手术视野，有助于彻底清除病变组织，特别是对于后鼓室、上鼓室前隐窝、听小骨以及面神经隐窝等位置隐蔽的病变。此外，该术式未破坏外耳道皮瓣的完整性，肌骨膜瓣和外耳道皮瓣共同组成软壁式外耳道，使成形后外耳道的生理解剖结构基本与正常一致，中耳腔面积与残留的乳突腔相同，维持较大面积的含气腔，明显提高患者术后听力水平[4]。

以往对骨溃型和胆脂瘤型慢性中耳炎患者采取乳突根治术，需患者干耳后才能在合适时期采取鼓室成形术。如长时间等待鼓膜表面鳞状上皮及外耳道皮肤向鼓室内生长，听骨链可出现粘连，增加手术风险和影响治疗效果。而采取软壁式的乳突切开鼓室成形术更符合慢性中耳炎的微创理念，并可I期完全清除病灶和重建听力，为I期术后清痂以及II期手术治疗提供良好基础。

[1] 尹兴红,胡伟.带蒂鼻中隔-鼻腔底黏骨膜瓣和颞肌筋膜瓣修补鼻中隔穿孔[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(20):1 605-1 606.

[2] Chen H, Zhong S, Xu D. The applied anatomy of the periosteal flap composed of submental artery and dgastric muscle[J]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi,1999,34(1):16-17.

[3] 刘志,陈文弦,崔鹏程.带蒂胸锁乳突肌锁骨膜瓣在喉气管缺损修复中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(18):821-823.

[4] 伊力哈木·依马木,冯娟,张华. 耳甲腔成形及耳后带蒂肌骨膜瓣乳突填塞对开放式乳突根治术疗效分析[J]. 新疆医科大学学报,2010,33(7):800-803.

(收稿 2016-03-08)

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1077-8991(2016)04-0094-02