王钰，宋民喜

(西安市第四医院内分泌科，陕西 西安 710004)

严重过度水化综合征一例

王钰，宋民喜

(西安市第四医院内分泌科，陕西 西安 710004)

宫腔镜电切术；过度水化综合征；低钠血症

过度水化综合征(hyperhyderation syndrome)[1]是宫腔镜电切治疗时的一种急性并发症，因最初见于经尿道前列腺切除术(TURP)，故又被命名为TURP综合征。为腔镜手术中非电解质液体在短时间内大量进入机体，造成体液超负荷，故名“过度水化综合征”、“水中毒”等。近年，随着宫腔镜手术的开展，此症时有报道。国外报道其发生率为0.2%～0.8%[2-3]，国内有报道为0.17%[4]。由于该病发生率较低，在临床工作中易被忽视，故一旦发生后果往往很严重。现将我院发生的1例宫腔镜电切术中发生的严重的过度水化综合征患者报道如下：

1 病例简介

张某，女，31岁，汉族，已婚，孕1产0，因“停经15周，B超提示胚胎停止发育1 d”于2014年11月14日入院。1 d前外院B超提示胚胎停止发育，无阴道出血及腹痛，诊断为“稽留流产”。既往4年前体检时发现血糖升高，后多次测空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖7～10.3 mmol/L，饮食及运动控制血糖，未应用降糖药物，平素测血糖在正常水平。

入院后行药物流产及清宫术后第6天，仍有阴道少量出血，B超提示有胚物残留，故拟行宫腔镜胚物残留清除术。术前心电图、胸片正常，血常规、肝肾功等常规检查均未见异常，糖化血红蛋白4.6%。入手术室后血压116/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率78次/min。常规静脉麻醉诱导平稳，气管插管顺利。5%甘露醇1 000 mL膨宫，宫腔镜电切宫腔前壁3 cm×2 cm×2 cm胚物，手术共15 min，检查无出血，退出镜体。突然血压下降至60/30 mmHg，脉搏36次/min，即时血糖7.1 mmol/L，意识丧失，自主呼吸消失，给予麻黄素15 mg后心率升至144次/min，血压升至82/40 mmHg。15 min后患者自主呼吸恢复，心率121次/min，呼吸20次/min，血压147/91 mmHg，血氧饱和度(SpO2)98%。随即出现全身抽搐，呼之不应，立即给予丙泊酚30 mg静注，抽搐停止，自主呼吸恢复，但仍呼之不应，呈深昏迷状。急查电解质：Na+93 mmol/L，K+5.0 mmol/L，Mg2+0.54 mmol/L，Cl-78 mmol/L。血气分析：pH 7.12，二氧化碳分压(PCO2)36 mmHg，氧分压(PO2)106 mmHg，碱剩余(BE)-17 mmol/L，BB 30.5 mmol/L。心电图：窦性心动过度(心率150次/min)，ST段改变。D-二聚体：弱阳性，肾功、凝血全套等正常。

遂给予静脉注射3%NaCl 100 mL、地塞米松5 mg、利尿、降压等治疗。1 h后转入ICU继续维持机械呼吸，并给予多巴胺、碳酸氢钠、奥美拉唑、极化液等治疗。复查电解质：Na+133.9 mmol/L，K+3.65 mmol/L，Cl-101 mmol/L，血气分析：pH 7.15。2 h后患者意识改善不明显。遂先后给予氢化可的松200 mg静滴，甲波尼龙琥珀酸钠120 mg静滴。当天复查电解质：Na+146.8 mmol/L，K+2.57 mmol/L，Cl-108 mmol/L，血气分析：pH 7.27。1 d后患者意识较前好转，嗜睡状，能唤醒，可简单问答。可以少量进食。继续治疗后复查电解质、血气分析等均正常。3 d后患者神志清，言语较清晰流利。6 d后患者病情平稳，转回普通病房。

2 讨论

过度水化综合征主要见于经尿道前列腺切除术及宫腔镜电切术中，均是因局部组织致密，需用较高压力的灌流液在局部打开手术视野，导致非电解质液体在短时间内通过开放的血窦大量进入循环，从而造成急性的体液超负荷、血液稀释、低钠血症等一系列临床和实验室指标改变。Jansen等[1]的资料提示过度水化综合征的发生与术时宫腔压力，术者的操作对子宫内膜、肌层的破坏程度,切除组织的深度，以及切除时血窦开放程度、手术持续时间等因素有关。目前国内外对该症偶有报道[5-7]，但相关文献报道中尚未发现如此严重的稀释性低钠血症(血钠93 mmol/L)。

低钠血症的主要症状是神经系统症状，当血钠＜120 mmol/L时11%的患者会出现昏迷。当出现低钠血症时，Na+-K+-ATP酶对维持正常的脑容量起到十分重要的作用。在育龄妇女，因雌孕激素可抑制Na+-K+-ATP酶的活性，使大脑调节体液平衡能力减弱。因此，育龄妇女在发生低钠血症时更易出现严重的并发症[8]。该患者孕15周，雌孕激素均在较高水平，更易罹患低钠血症导致的意识障碍等严重并发症。此外，甘露醇较葡萄糖液更易引起严重的过度水化综合征[9]。在本例患者，因考虑其既往的血糖异常病史，在灌流液的选择上应用了5%甘露醇，这也可能是引起过度水化综合征的原因之一。

该患者经及时抢救后的成功救治，抢救过程的体会有以下几点：(1)当可疑出现过度水化综合征时，急查电解质，立即停止手术，给予吸氧、利尿等治疗，改善肺水肿及缺氧状态，同时缓慢静脉滴注3%～5% NaCl注射液纠正低钠血症；(2)及时应用糖皮质激素。该患者应用高渗盐水后低钠血症迅速纠正，但意识丧失改善不明显，最终抢救成功的关键在于糖皮质激素的应用。对于糖皮质激素的剂型选择，目前多主张应用对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响较小的氢化可的松或泼尼松龙治疗，病情危重以及因昏迷、呕吐等不能口服的患者，可选起效迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注。

过度水化综合征的诊治关键在于预防。手术医师和麻醉医师应在思想上高度重视，严密观察病情，做到早发现、早处理。怀疑有过度水化综合征可能时应及时查电解质、动脉血气、血糖等内环境指标，一旦出现，应尽早停止手术，积极抢救。

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R442.8

D

1003—6350（2016）20—3430—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.058

2016-05-04)

王钰。E-mail：690058959@qq.com