陈戈，岳剑宁

(1.阳江市人民医院 广东医学院附属阳江医院康复科，广东 阳江 529500；2.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

连续硬膜外输注加胸神经后支射频治疗胸椎源性痛性晕厥一例

陈戈1，岳剑宁2

(1.阳江市人民医院 广东医学院附属阳江医院康复科，广东 阳江 529500；2.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

胸椎源性神经病理性疼痛；连续硬膜外输注；神经后支射频

神经病理性疼痛发作时疼痛剧烈，甚至可致痛性晕厥。颈胸段脊柱源性神经病理性疼痛的病人更是容易出现“类冠心病”的症状，在早期难以完全排除心源性疾病，诊治困难。笔者在北京宣武医院疼痛科学习期间遇见一例“胸椎源性神经病理性疼痛导致痛性晕厥”的“类冠心病”患者，明确诊断后经C形臂引导下胸椎硬膜外置管，连接患者自控镇痛泵(PCA)持续输注利多卡因和甲基强的松龙混合液，及胸神经后支热凝射频治疗后症状缓解。

1 病例简介

患者李某，男，59岁，因“胸背部疼痛伴向前胸部、咽喉部、双上臂内侧放射痛一年余，疼痛剧烈时晕厥发作1次”于2013年12月5日就诊。患者诉颈胸部疼痛不适病史10余年，一年前疼痛逐渐加重，以背部为中心向前胸骨部、双上肢放射，间歇性电击样发作，多家医院以“冠心病”进行治疗未有明显缓解。两周前疼痛剧烈、频繁发作，伴晕厥1次，查心电图示心肌劳损，以“冠心病”进行对症治疗疼痛未有缓解。就诊时患者诉疼痛发作频繁、剧烈，每次疼痛发作时以T4、T5部位为中心，再向前胸骨部、咽喉部、肋部、肩胛骨外侧缘、双上臂内侧放射，间歇性电击样发作，有紧缩感，劳累后易发，走路、弯腰、下蹲等脊柱受力改变及夜间睡眠时易诱发疼痛，调整体位或适当活动后疼痛可减轻。查体时见笔者因惧怕疼痛发作行走时呈上身前倾固定姿势小步行走，T4、T5棘突间深压痛，T4、T5右椎旁压痛，重压可诱发放射痛，左椎旁压痛不明显。辅助检查：外院多次心电图示心肌劳损。胸椎MRI示：T3～7、T10～11椎小关节突增生及黄韧带肥厚，以T3～7稍著。患者入院第二天再次剧痛后晕厥发作，予对症处理后缓解。根据患者病情演变、症状、体征、辅助检查及心内科会诊意见，诊断为“胸椎源性神经病理性疼痛”。

治疗上首先予胸椎硬膜外置管持续输注消炎镇痛液治疗，C形臂引导下于T8右椎旁进针，到硬膜外腔后置入导管达T2水平，C形臂示造影剂在硬膜外腔前间隙扩散良好，固定导管接上患者自控镇痛泵(PCA)，持续输注1 000 mg利多卡因、20 mg甲基强的松龙及生理盐水混合液250 mL，背景输注5 mL/h，自控量5 mL/次，锁定时间60 min，共2周，患者症状明显缓解，VAS评分从9～10分降为3～4分，期间未有晕厥发作。2周后拔除导管，C形臂引导下行T4、T5右胸神经后支射频热凝治疗，症状进一步缓解后出院，出院时VAS评分2分。2个月后患者前来复诊，诉疼痛较出院时稍加重，VAS评分3分，夜间睡眠未有明显影响，无晕厥发作。

2 讨 论

本患者晕厥的发生是因胸椎源性神经病理性疼痛剧烈发作时导致的痛性晕厥，治疗后症状迅速缓解也验证诊断的正确。其主要是胸椎小关节错位、椎间盘突出、黄韧带增生肥厚等导致局部的无菌性炎症、水肿，直接或间接刺激脊神经根、神经后支引起的神经病理性疼痛及类冠心病征候群。由于没有统一的诊断、治疗标准，在临床上遇到这类患者，早期的诊断、治疗很困难，但只要细心的询问病史，多能发现脊柱相关疾病病史、体征，在排除心源性疾病或从心源性疾病进行治疗后效果不佳的情况下，可以从脊源性疾病进行诊治。硬膜外置管输注利多卡因及甲基强的松龙混合液消炎镇痛及胸神经后支热凝射频可对责任神经根及周围支进行精确精准治疗，微创迅速，对症对因，效果确切。

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1003—6350（2016）20—3428—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.056

2016-03-04)

岳剑宁。E-mail：13910083840@163.com