姜楠，李响，孙淑芬

(1.吉林大学口腔医学院，吉林 长春 130021；2.吉林百合口腔医院，吉林 长春 130021)

MTAD在根管冲洗中作用的研究进展

姜楠1，李响2，孙淑芬1

(1.吉林大学口腔医学院，吉林 长春 130021；2.吉林百合口腔医院，吉林 长春 130021)

根管冲洗是根管治疗过程中的重要环节，现有冲洗液对玷污层的清理效果均不够理想，本文拟对一种新型根管冲洗剂—多西环素、枸橼酸和去污剂组成的混合物（MTAD）的研究进展做一综述。

多西环素、枸橼酸和去污剂组成的混合物；根管冲洗；玷污层

根管冲洗是根管治疗过程中的重要环节，理想的根管冲洗液应具备以下几个主要性质：(1)有抗菌、杀菌作用，对生物膜中的厌氧和兼性厌氧菌有强的抗微生物作用；(2)可溶解坏死牙髓组织；(3)有助于根管系统的清理；(4)对根尖周组织无刺激性、毒性，对口腔黏膜无腐蚀作用；(5)根管预备过程中预防玷污层形成，玷污层形成后有溶解玷污层能力[1]。目前临床常用的冲洗液有：生理盐水、3%过氧化氢液、0.5%～5.25%次氯酸钠(NaCLO)、17%EDTA等，但目前没有一种冲洗液可以达到以上要求[2]。多西环素、枸橼酸和去污剂组成的混合物(a mixture of tetracycline isomer,an acid，and a detergent，MTAD)以其优越的抗菌性能、有效溶解根管内玷污层而且对根管壁表面的结构无明显破坏的性质引起了学者们的关注，本文就MTAD在根管冲洗中的作用、影响因素等研究进展做一综述。

1 组成和性质

MTAD主要成分为3%多西环素、4.25%枸橼酸和0.5%聚山梨醇酯80(Tween-80，去污剂)，溶液呈酸性，pH值为2.15，其配方已享有专利[3]。

2 MTAD在根管冲洗中的作用

2.1 优良的抗菌性能 粪肠球菌是一种G+兼性厌氧球菌，属于肠球菌属，通常可以在感染牙髓中被发现，特别在一些继发性和持续性感染的根管中很容易被分离出来[4]，在难治性根尖周炎的生物膜中检出率为22%～77%，是难治性根尖周炎的主要致病菌[5]。2003年，Torabinejad等[6]对MTAD、EDTA和NaClO的抗菌性能进行研究，结果显示MTAD与5.25%NaClO抑菌作用相同，且二者抑菌作用明显强于17%EDTA (P＜0.0001)。稀释后，MTAD对粪肠球菌的灭菌能力明显强于NaClO：5.25%NaClO稀释超过32倍后不再发挥抗菌活性，MTAD在稀释200倍后仍对粪肠球菌有抑菌作用。值得一提的是，不同于17%EDTA和5.25%NaClO，当粪肠球菌暴露于MTAD中2～5 min后可被杀灭。同年，Shabahang等[7]通过对比研究几种常见的冲洗液及其组合对粪肠球菌感染的拔除的人牙根管的影响，表明1.3%NaClO结合MTAD(作为最终冲洗液)对粪肠球菌的抗菌性能明显优于其他实验组，提示与1.3%NaCLO、17%EDTA相比，MTAD对人感染根管中的粪肠球菌也有强大的杀灭作用，且它对牙本质小管的渗透能力明显强于前两者。之后陆续有学者用不同方法对MTAD的抗菌性能进行研究，结果均显示出MTAD具有优良的抗菌性能[8-11]。2003年，Shabahang等[12]通过体外实验研究NaClO和MTAD的抗菌能力，结果提示经过全唾液污染后分别用5.25%NaClO和MTAD冲洗的根管中(每组60个)，5.25%NaClO组有23个根管被感染，MTAD组只有一个根管被感染，结果表明对不仅粪肠球菌，MTAD对口腔中其他细菌也有抑制作用。2014年，Misuryan等[13]研究表明与5%NaCLO、3%NaCLO、2%氯已定(chlorhexidine，CHX)、0.12%CHX、0.01%多西环素、0.005%多西环素相比，MTAD对四种口腔病原菌(粪肠球菌MTCC-439、白色念珠菌MTCC-183、具核梭杆菌ATCC-25586、厌氧消化链球菌ATCC-27337)的抗菌活性最好。这与于鑫等[14]研究MTAD对根管内常见菌株的抑制作用的结果是一致的。当根管内粪肠球菌形成生物膜时，MTAD同样可以起到抑菌作用。2011年，李新军等[4]研究表明，粪肠球菌感染3周的生物膜中MTAD和5.25%NaClO可以完全抑制粪肠球菌生物膜，粪肠球菌感染6周的生物膜中，5.25% NaClO可以完全抑制细菌生长，MTAD作用后虽仍有活菌生长，但与对照组(生理盐水)相比，差异有统计学意义。证明MTAD也有一定的抑制粪肠球菌生物膜的能力。

2.2 MTAD的组织溶解性 关于MTAD的组织溶解性方面的研究比较少。2003年Beltz等[15]研究指出MTAD和17%EDTA与生理盐水相比对牛牙髓和牙本质冻干粉的增溶作用相似，都可以溶解牙本质的无机成分和牙髓的有机成分，主要是因为MTAD中含有高亲和力的多西环素。2005年，Godoy等[16]通过根管冲洗液对生物型牙本质粘结原理的应用的研究，认为用1.3%NaClO冲洗后，用17%EDTA和MTAD做终末冲洗都可以清除2 mm厚的机械预备产生的玷污层。

2.3 MTAD的细胞毒性 2003年，Zhang等[17]通过MTT法评价MTAD的细胞毒性，得出结论：认为MTAD的细胞毒性低于丁香酚、3%过氧化氢液、氢氧化钙糊剂、5.25%NaClO、3%葡萄糖酸氯已定，高于2.63%、1.31%和0.66%的NaClO。与2010年，Yasuda等[18]研究结果相符。

2.4 MTAD对充填物微渗漏的影响 用MTAD作为冲洗液对根管充填后充填物冠部和根尖区的封闭性能均有良好的作用。2004年，Park等[19]通过染料渗漏实验研究MTAD作为根管冲洗液去除玷污层对根管充填后冠部微渗漏的影响表明，预备过程中用1.3% NaClO冲洗，预备完成后用5 mL MTAD冲洗5 min组冠部微渗漏明显少于预备全程用5.25%NaCLO冲洗，预备后用1 mm 17%EDTA冲洗5 min组。2009年，刘莉等[20]通过MTAD对根充糊剂AH Plus的根尖封闭性能的影响的研究，表明和临床常用根管冲洗液组合(5.25%NaClO+17%EDTA、1.3%NaClO+3%EDTA)相比，1.3%NaClO+MTAD冲洗根管对AH Plus的根尖封闭性能无明显不良影响。2010年，Bodrumlu等[21]研究2.5%NaClO、2%CHX和MTAD 3种根管冲洗剂对3种新型根管充填材料gutta-percha/AH plus、MM-seal和Resilon/Epiphany SE根尖封闭效果的影响，发现3种冲洗液之中MTAD表现出最低的根尖微渗漏水平。2015年，Naik等[22]用MTAD和生理盐水比较，结果显示MTAD明显提高了biodentin的根尖封闭性能。

2.5 MTAD对牙体组织物理特性的影响 已有很多研究证明以MTAD作为冲洗液对牙体组织的物理特性没有明显的影响。2003年，Machnick等[23]研究指出：MTAD对牙本质的抗弯强度和弹性模量没有影响。2005年，蒋红等[24]通过MTAD与30 mL/L过氧化氢液、13 g/L NaClO溶液、50 g/L NaClO溶液对牙本质、牙釉质微硬度的影响的对比研究发现,MTAD冲洗液对牙本质、牙釉质微硬度的影响与13 g/L NaClO溶液的影响相似，并明显小于其他两者。此外，2009年，刘莉等[25]通过扫描电镜观察1.3%NaClO+MTAD与临床常用冲洗液组合(5.25%NaClO+17%EDTA、1.3%NaClO+3%EDTA)对玷污层的清除效果，结果显示1.3%NaClO+MTAD组能更有效去除根管壁玷污层且对根管壁表面的结构无明显破坏。

2.6 MTAD对根充材料粘结强度的影响 2003年，Machnick等[26]研究表明20 min 1.3%NaClO+5 min MTAD的方法处理和用35%H3PO4酸蚀15 s后的牙釉质、牙本质的抗剪粘结强度无差别。

2.7 其他 2010年，Yasuda等[27]研究证实：MTAD并不影响牙周韧带细胞和颅前成骨细胞(MC3T3-E1)中骨唾液酸蛋白基因的表达，即不影响向成骨细胞分化。2011年，包旭东等[28]研究表明MTAD可以渗透到根管峡部发挥作用，同时实验结果也显示MTAD的持续抗菌作用较好。2014年，郭香君[29]在不同冲洗液的抗菌性和玷污层清除效果之间的相关性研究中指出：QMix(DENTSPLY)、MTAD、西曲溴铵(Cetrimide，CTR)、CHX均有一定的抗菌性，但不能彻底杀灭粪肠球菌，作为终末冲洗液其抗菌效果相似。QMix、MTAD、CTR、CHX均有一定的残余抗菌性，但持续时间长短不一，持续时间顺序为MTAD＞CTR＞QMix＞CHX。证明MTAD的持续抗菌作用较强。MTAD的抗菌性可用来消毒树脂类材料：实验证实MTAD能有效快速地消毒牙胶尖，浸泡1 min就足够了。用MTAD处理过的无机三氧化物聚合体表面与EDTA处理过的相比更粗糙，也析出更多的钙。但用MTAD做终末冲洗后，酸的侵蚀作用可以分解粒子的水合过程，引起无机三氧化物聚合体所修补的穿孔处强度和封闭性的改变，有临床隐患[30]。

2.8 作用机制 多西环素为MTAD主要成分,能与细菌核蛋白体30s亚基结合，阻止细菌蛋白质合成；同时，多西环素还可引起细菌细胞膜通透性改变，使细胞内的核苷酸和其他重要成分外泄，从而抑制DNA的复制，因此能快速地抑制细菌生长[14]。2008年，Shabahang等[31]研究显示，把CHX加入到MTAD中，并不会影响MTAD的抑菌效果，用CHX替换MTAD中的多西环素，则10例中有7例检测出粪肠球菌，证明MTAD中缺失了抗菌成分-多西环素后，抗菌性能显著下降。多西环素抗菌谱广，不易产生耐药性，毒副作用小，对牙本质小管有强大的渗透力,大量的多西环素可进入侧副根管和牙本质小管中发挥抑菌作用[32]。多西环素不会使牙本质脱矿、侵蚀牙本质,它既能开放牙本质小管口，又能保持根管壁良好形态，因此不会明显降低牙本质微硬度[24]。多西环素的酸性溶液，pH值低，易与钙离子螯合，有利于玷污层中无机物的清除[33]。 枸橼酸又称柠檬酸，可与金属发生鳌合反应形成非离子可溶性物质,使牙本质小管开放，枸橼酸的生物相容性较好,体外实验中发现枸椽酸有抗菌作用[34]且没有明显的细胞毒性[1]。其抗菌谱较广,对赵燕申等[33]试验中所选的12种细菌均有抗菌作用。Tween-80可以降低溶液的表面张力，增加渗透力，使冲洗液进入根管系统中难以到达的部位[35]。

3 临床应用方法

推荐的使用方法：根管预备过程中用1.3%的NaClO冲洗20 min，预备完成后用MTAD冲洗5 min。该方法是2003年，Torabinejad等[36]提出的。他指出用该方法可以增强MTAD去除玷污层的能力，且按照这种组合顺序进行冲洗不会明显影响牙本质小管的结构。2013年，Tran等[37]研究指出用该方法冲洗后的根管的抗感染效果优于5.25%NaClO+17%EDTA。

4 影响因素

关于MTAD的影响因素方面研究较少，主要有两点。

4.1 pH值 2012年，严军等[38]在pH值与三种不同根管冲洗液细胞毒性的相关性研究中证明，pH值与MTAD的细胞毒性显著相关：MTAD的细胞毒性先上升后下降(1 h、6 h、12 h)，与pH值的变化情况一致，他认为MTAD在6 h时显示最高的细胞毒性，可能是因为MTAD的pH值呈现酸性，且在成分中含有表面活性剂(Tween-80)导致其在培养基中pH值接近中性的时间延长。

4.2 温度 2015年，Icsek等[39]研究表明，MTAD在25℃和37℃时在根冠、根中以及根尖1/3区对玷污层的清除能力相同，且明显高于4℃时。

5 不良反应

MTAD对牙本质有很强的亲和力，有类似于四环素的着色反应，在使用MTAD前用维生素C作为还原剂冲洗用NaClO冲洗过的根管，可预防着色反应[30]。2005年，Iskander等[34]研究中指出，MTAD作为冲洗液，树脂粘结后，颜色变化较葡萄糖酸氯已定组和阴性对照组明显。

根管冲洗是关系到根管治疗成败的关键步骤，其目的在于彻底清除根管内的玷污层、润滑根管壁。玷污层是在根管预备过程中形成的含有牙本质碎屑、变性的有机质、细菌和唾液等成分的混合物，玷污层贴附于根管壁，堵塞牙本质小管，不利于药物向根管系统和牙本质小管内渗透，进而影响充填物和根管壁的密合性，增加根管充填后的微渗漏[35]。同时。玷污层中的有机物为细菌生长提供必须的营养，有利于细菌在根管内滋生。去除根管壁玷污层有利于环氧树脂基质类糊剂的基质基突深入牙本质小管，增加糊剂与牙本质的机械嵌合力，从而提高其封闭性能[40]。因此，学者们致力于寻找能更有效地清除玷污层的冲洗液。MTAD作为一种新型冲洗液，逐渐得到学者们的关注，其优越的抗菌性能，良好的组织溶解性和生物相容性使其具有良好的应用前景，但要应用于临床，其较低的pH值对口腔软组织的影响、使用时需要现用现配从而导致的临床操作步骤繁琐问题、且配制后保质时间短(48 h)引起的成本问题等尚待解决。

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2016-01-23)

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