李冰冰，方军，赵娟

(中国石油天然气集团公司中心医院重症医学科，河北 廊坊 065000)

·短篇报道·

一例重型口底蜂窝织炎多次误诊分析

李冰冰，方军，赵娟

(中国石油天然气集团公司中心医院重症医学科，河北 廊坊 065000)

口底蜂窝织炎；误诊；感染性休克；呼吸衰竭；带状疱疹

口底多间隙感染又称口底蜂窝织炎，是颌面部最严重、治疗最困难的感染之一，若延误治疗时机，可导致败血症、中枢神经系统感染等一系列严重并发症，从而威胁患者生命。本文就我院收治的一例重型口底蜂窝织炎多次误诊并引起严重后果的临床资料进行回顾性分析，报道如下：

1 病例简介

患者，女性，66岁，主因“发热、头痛10 d，加重3 d”于2014年11月8日入院。体温最高达40℃，伴右侧额面部搏动样头痛、右侧额面部疱疹，1周前声音嘶哑，多次就诊于外院感染科、皮肤科，考虑为“带状疱疹”、“腮腺炎”，服用阿昔洛韦片以及头孢类抗生素(具体不详)，于当地诊所外敷“膏药”，面部疱疹基本消失。3 d前头痛加重，伴右侧额面部肿胀、颈部肿胀、牙龈肿胀疼痛、咽喉部疼痛、进食困难，就诊本院，以“发热待查”收住神经内科。既往“股骨头坏死”，拄双拐行走，左下肢皮温低，40年前有“结核性腹膜炎”史，查体：体温：38.4℃，脉搏：72次/min，呼吸:18次/min，血压：140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，右侧眼裂小，右眼上视较差，双侧额纹基本对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌不出，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及干湿性啰音，腹软，双下肢无水肿，双上肢肌力5级，左下肢疼痛刺激有收缩，右下肢3级左右，肌张力适中，左下肢针刺觉减退，四肢腱反射存在，双上肢共济运动协调，双下肢共济运动不合作，病理征阴性，脑膜刺激征阳性。CT：双侧基底节区、双侧顶叶区梗塞；双肺间质性炎性改变，右侧胸膜增厚伴钙化；双侧腮腺及颌下腺回声不均；双侧腮腺周围多发淋巴结稍大；右颈部多发淋巴结肿大；左颈部多发淋巴结稍大。脑电图大致正常，头颅DWI未见弥散受限，脑脊液常规正常，蛋白质、糖正常，氯化物测定110.7 mmol/L。诊断为中枢神经系统感染，病毒性感染可能性大，给予脱水降颅内压、抗病毒、抗细菌以及对症、支持等综合治疗。

入院第2日下午突然出现呼吸骤停，给予地塞米松10 mg静脉注射，气管插管，呼吸机辅助呼吸，第3日呼吸困难加重，转ICU治疗。查双肺可闻及湿啰音，降钙素原44.7 ng/ml，血涂片见中毒颗粒及核左移，中性杆状核粒细胞百分率为35.00%，继续予以阿昔洛韦联合头孢曲松抗感染以及其他对症、支持治疗。第5日清晨出现室上性心动过速，予以可达龙后缓解。再次复查超声提示：右侧颈部颌下低回声(脓肿可能)，双颈部多发淋巴结可见。口腔科会诊后考虑口底蜂窝织炎诊断明确，第6日在全麻下行口底脓肿切开引流术，术后予以抗感染及对症、支持治疗，但体温持续增高，最高达40℃，降钙素原：28.01 ng/ml。第7日转往上级医院，1 d后死亡。死亡诊断：口底蜂窝织炎，脑梗死，肺部感染，呼吸衰竭，感染中毒性休克，心律失常，阵发性室上速，低蛋白血症。

2 讨 论

口底蜂窝织炎是感染在舌下、颌下及颏下区多个间隙中蔓延而发生的广泛的蜂窝组织炎，多因牙槽脓肿、牙周炎、智齿冠周炎等感染扩散所致，也可来自淋巴结炎、涎腺炎、扁桃体炎、外伤感染和血源性感染等，是颌面部最严重且治疗最困难的感染之一，由于下颌骨、舌、舌骨之间的多组肌群行走相互交错，充满着疏松结缔组织及淋巴结，口底各间隙之间是相通的[1]。

口底蜂窝织炎多数为厌氧菌和需氧菌引起的混合感染，在全身机体营养状况低下时，局部组织炎症的扩散可引起上呼吸道阻塞，导致窒息及中毒性休克而死亡[2]。本例误诊原因分析：(1)患者老年且合并有脑梗死，病史采集困难，误导就诊方向。(2)症状复杂，患者以高热起病，先后出现声音嘶哑、头痛、右侧额面部、颈部肿胀、牙龈肿胀疼痛、咽喉部疼痛、进食困难等症状，但面部疱疹掩盖了颌面部间隙感染的表现，故以带状疱疹、腮腺炎进行诊治，后病情加重，累及中枢神经系统又收住神经内科治疗，各专科都积极查找本科病因，思维局限。(3)局部组织红、肿、热、痛，是诊断口底蜂窝织炎的首要依据，局部波动感是判断脓肿形成的重要特征。对于表浅脓肿，常可触及波动感；而深部脓肿不易触及，从而发生漏诊及误诊，本例脓肿部位深，早期症状不典型。(4)史庆辉等[3]结果表明，超声检查诊断间隙感染符合率高达92.2%。也有学者认为在口腔颌面部，由于颌骨的阻挡，超声波对于深部间隙脓肿不易探及，对气腔的检查也有所欠缺[4-5]。深部感染早期诊断存在一定困难。(5)前期院外以抗病毒治疗为主，并应用了激素，掩盖了部分症状，导致了诊断困难，确诊时已经出现严重脓毒症，呼吸衰竭，感染性休克，心律失常，虽然手术切开引流，抗感染，以及加强了全身的支持治疗，但治疗时机已经延误。

[1]邱蔚六,口腔颌面外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:153.

[2]孙洋,齐洪亮,口底多间隙感染的研究进展[J].山西医药杂志, 2014,2(4):402-404.

[3]史庆辉,赵莉莉,谢超.二维及彩色多普勒超声在颌面部间隙感染诊断中应用价值的探讨[J].实用口腔医学杂志,2010,26(1):64-66.

[4]Al-Belasy FA.Ultrasound-guided drainage of submasseteric space abscesses[J].J Oral Maxillofac Surg,2005,63(1):36-41.

[5]Thiruchelvam JK,Songra AK,Ng SY.Intraoperative ultrasound Imaging to aid abscess drainage-atechnical note[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2002,31(4):442-443.

R782

D

1003—6350（2016）06—1020—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.057

2015-08-11)

李冰冰。E-mail：bingblcn@aliyun.com