韦晓东++张生职++杨元山++闭厚辉

【关键词】咪达唑仑；芬太尼；依托咪酯；肌阵挛

中图分类号：R714.21 文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.030

非苯巴比妥类镇静药依托咪酯具有对呼吸循环抑制小、起效快、苏醒早等特点，目前广泛用于麻醉诱导以及短小手术的麻醉维持。但在使用依托咪酯过程中易出现肌阵挛，使机体能量的消耗相对增加，对相应的肌纤维具有一定损伤作用并引起术后肌痛等不适，严重者甚至增加反流误吸的概率，造成危险。采用维库溴铵[1]、咪达唑仑[2]预处理降低肌阵挛虽有一定效果，但在临床使用中较为烦琐且存在一定风险，能否通过直接调整麻醉诱导用药剂量减少肌阵挛？基于此，本研究主要观察妇科手术麻醉诱导中不同剂量咪达唑仑复合芬太尼对依托咪酯所引起的肌阵挛的影响，希望找到一个可行的麻醉诱导方案。

1资料与方法1.1一般资料选择2014年3月至2015年3月拟全麻下行妇科手术且需气管插管者105例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～50岁。排除标准：心功能不全、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍，合并中枢神经系统疾病、甲状腺功能亢进、感染性休克、肾上腺皮质功能低下、脂肪乳过敏者。按照随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组各35例。

1.2麻醉方法术前常规禁食禁饮8 h，术前30 min予肌注阿托品0.5 mg。入室后采用Philips mp 90监护仪监测心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、血压（BP），开放上肢静脉通道。待患者生命征平稳后给予诱导药物。Ⅰ组予芬太尼2 μg/kg静脉推注。Ⅱ组予咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg静脉推注。Ⅲ组予咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg静脉推注。注射后三组均予依托咪酯03 mg/kg静脉推注，120 s后三组予静注维库溴胺0.15 mg/kg，3～5 min后予经口明视气管插管术。

1.3观察指标记录各组诱导前（T0）、静注依托咪酯完毕后1 min（T1）、静注依托咪酯完毕后2 min（T2）的HR、收缩压（SBP）。静注依托咪酯完毕后开始记录各组发生肌阵挛的患者例数及肌阵挛强度。肌阵挛强度的分级标准：未出现肌阵挛者为0级；仅有腕部颤动者为轻度肌阵挛，视为1级；仅有单个肢体颤动视为中度肌阵挛，视为2级；多于1个肢体者为重度肌阵挛，视为3级；1～3级视为发生肌阵挛。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内不同时间点比较采用单因素重复测量资料的方差分析，组间比较采用成组设计的单因素方差分析，计数资料以百分率表示，三组间比较采用行×列表χ2检验，检验水准：α=0.0500，进一步分割检验所用的检验水准为：α′=0.0167。

2结果2.1三组HR、SBP不同时间点的比较三组T1、T2的HR值均显著低于T0（P<0.01），三组不同时间点的HR值组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组不同时间点的SBP值组间比较差异有统计学意义（P<0.01），三组T1、T2的SBP值均显著低于T0（P<0.01），Ⅱ、Ⅲ组T1、T2的SBP值均显著低于Ⅰ组（P<0.01）。见表1。表明三种诱导方案对心率有一定抑制作用，增加咪达唑仑的用量对于患者的血压及心率有一定影响。

2.2三组肌阵挛发生率的比较 三组肌阵挛发生率比较差异有统计学意义（P<0.01），进一步两两比较发现，Ⅱ、Ⅲ组的发生率显著低于Ⅰ组（P<00167），Ⅲ组的发生率显著低于Ⅱ组（P<0.0167），Ⅲ组的肌阵挛发生率最低。见表2。

表1三组HR、SBP不同时间点的比较（n=35，±s）组别HR（次/min）T0T1T2SBP（mmHg）T0T1T2Ⅰ76.7±8.167.8±7.8a63.4±5.4a127.6±11.3118.2±9.8a116.6±8.8aⅡ77.3±8.566.7±7.4a64.6±5.6a132.2±8.9104.3±8.8ab102.5±6.5abⅢ75.8±7.468.5±8.6a65.3±5.8a128.2±7.3103.6±11.2ab105.3±9.4abF0.310.461.032.5223.8228.12P0.73360.63510.36080.08520.00000.0000注：组内与T0比较，a P<0.01；组间与Ⅰ组比较，bP<0.01。

表2三组肌阵挛发生率的比较（n=35）组别未发生

肌阵挛数发生肌

阵挛数肌阵挛

发生率（%）Ⅰ211440.00Ⅱ251028.57Ⅲ3325.71ab注：χ2=11.4508，v=2，P=0.0033；与Ⅰ组比较，aP=00006<0.0167；与Ⅱ组比较，bP=0.0112<0.0167。

3讨论目前对于阿片类药物及咪达唑仑抑制依托咪酯引起的肌阵挛机理有不同解释。赵晓红等[3]认为阿片类药物引起的内源性阿片肽释放增强麻醉效果可有效地抑制依托咪酯所致的肌阵挛，SatorKatzenschlager等[4]则认为这可能是由于阿片类药物对下行网状激动系统的抑制有关。无论何种看法，目前普遍认为阿片类药物以及咪达唑仑均能对依托咪酯引起的肌阵挛反应有一定抑制作用。而咪达唑仑和芬太尼等阿片类药物同时亦是全麻诱导的常用药，因此我们认为通过调整全麻诱导中咪达唑仑及芬太尼用量抑制依托咪酯引起的肌阵挛反应具有可行性。

在本研究中，妇科手术全麻诱导使用咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg可明显抑制依托咪酯所致的肌阵挛。而给予0.05 mg/kg复合芬太尼2 μg/kg对肌阵挛抑制作用与单纯应用芬太尼2 μg/kg对肌阵挛的抑制无明显差异，可能与咪达唑仑对于肌阵挛抑制作用呈剂量相关性有关，结果与廖朝辉等[5]研究一致。本研究结果提示增加咪达唑仑的用量对于患者的血压有一定影响，在临床应用中需加以注意。本研究对象仅限于女性病人，但廖朝辉等[5]研究表明咪达唑仑对于肌阵挛抑制作用与性别无明显关系，因此在全麻诱导中使用咪达唑仑（0.1 mg/kg）复合芬太尼（2 μg/kg）可以作为抑制依托咪酯引起的肌阵挛的常用方案。参考文献[1] 黄格，谭冠先，陈峻，等.不同给药顺序预防依托咪酯全麻诱导肌震颤的观察[J].中国医药指南，2012，10（8）：435436.

[2] 邓信林.不同方法预防依托咪酯诱导时肌阵挛的临床观察[J].实用医学杂志，2010，26（5）：888889.

[3] 赵晓虹，赵建华，高成杰，等.舒芬太尼与芬太尼预处理预防依托咪酯全身麻醉诱导后肌阵挛的效果比较[J].上海医学，2009，32（11）：10111013.

[4] SatorKatzenschlager SM，Oehmke MJ，Deusch E，et al.Effects of remifentanil and fentanyl on intraocular pressure during themaintenance and recovery of anaesthesia in patients undergoing nonophthalmic surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2004，21（2）：95100.

[5] 廖朝辉，幸标，沈娴文，等.咪唑安定和芬太尼对依托咪酯所致肌阵挛的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（2）：129131.

（收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-11-24）

（编辑：梁明佩）

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