吴标良++唐乾利

【关键词】糖尿病足；代谢；强化治疗

中图分类号：R587.2 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.025

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因。糖尿病足成因复杂，目前临床上尚无特效治疗方法。糖尿病足的主要病因是在糖尿病血管、神经病变的基础上合并足部溃疡感染所致，而糖尿病血管、神经病变的主要基础是高血糖引发的机体一系列代谢障碍，因此，对糖尿病所引发的糖、脂代谢紊乱控制是糖尿病足治疗的基础。现将近年相关研究综述如下。

1强化代谢控制对糖尿病血管病变的作用

糖尿病导致血管病变的机制十分复杂，包括多元醇旁路的激活、蛋白激酶C激活、氧化应激、炎症反应等多种途径，其共同的病理生理表现为血管腔进行性狭窄，最终引起组织器官供血障碍，血管病变所致的下肢动脉硬化闭塞就是糖尿病足形成的主要原因之一。有研究表明[1]，高血糖可对血管内皮细胞功能产生重大影响，内皮细胞数量减少及功能减退可导致糖尿病大血管及微血管病变的发生。目前研究已证实内皮功能障碍与糖尿病血管病变的密切关系，改善内皮功能将有助于糖尿病患者血管功能的恢复，改善患者的足部血循环状态，促进糖尿病足溃疡的愈合。国内外许多学者对此进行了深入研究。国内学者研究发现，使用胰岛素泵进行强化血糖控制后可以改善糖尿病患者血清色素上皮衍生因子（PEDF）、血管内皮生长因子（VEGF）水平，改善糖尿病患者血管内皮功能[2]；强化血糖治疗后糖尿病患者血清一氧化氮（NO）及内皮依赖性血管舒张功能（FMEDD）明显升高，表明强化血糖控制可改善糖尿病患者的血管舒张功能，从而改善糖尿病患者的血循环状态，有利于糖尿病足溃疡的修复及愈合[3、4]；强化血糖控制后，糖尿病患者微血管的内皮细胞功能可得到明显改善，局部组织的微循环状态亦明显改善[5]；徐风梅[6]比较了不同血糖强化控制方案对血管内皮功能的影响，结果表明，强化血糖控制有助于糖尿病患者血管内皮功能的恢复，改善患者的血管功能及血液循环状态。国外LiT等[7]人研究表明，高血糖和高血脂代谢紊乱是导致血管平滑肌细胞损伤和血管高反应状态的重要原因，控制高血糖及高血脂代谢紊乱可减少血管平滑肌损害状态及血管高反应水平，进一步证实了强化血糖、血脂控制对糖尿病血管病变的重要作用。António等[8]研究表明，强化血糖控制可显著提高早期内皮祖细胞的生存能力和延缓晚期内皮祖细胞的衰老，改善内皮细胞功能。António等[9]研究发现，血糖水平控制及长期胰岛素治疗有助于维持血管内皮祖细胞水平及维持内皮细胞功能。以上研究表明了强化血糖控制对糖尿病患者血管病变的重要作用，强化血糖控制可以改善糖尿病患者的血循环状态，进而增加下肢组织的血液供应，有利于糖尿病足溃疡的修复愈合。但糖尿病患者除了糖代谢紊乱外，还存在着另一重要的代谢紊乱，即血脂代谢紊乱。众所周知，长期血脂升高，可导致动脉粥样斑块、动脉硬化形成，最终导致血管狭窄闭塞。周围血管是动脉粥样硬化常发生的主要血管之一，长期脂代谢紊乱可导致周围血管硬化、闭塞形成，因此，血脂代谢紊乱水平的改善，将有助于周围血管功能的恢复，进而改善下肢动脉的血供情况，促进糖尿病足溃疡的愈合。血管炎症反应是血管病变形成的机制之一，在血管病变形成过程中有重要作用。给予大剂量强化辛伐他汀治疗可改善血管炎症，进而改善脑血管的储备功能，基于同样的机理，强化他汀类治疗对周围血管的功能改善亦有同样的作用[10]；阿托伐他汀强化治疗可稳定周围血管易损斑块，预防血管阻塞、血流中断形成，其效果明显优于常规治疗[11]；强化阿托伐他汀钙联合西洛他唑治疗可显著改善糖尿病并周围血管病变患者的血流状态，促进血管功能的恢复[12]。国外学者Song等人[13]研究发现，阿托伐他汀治疗可改善患者血管内皮细胞功能，而内皮细胞功能障碍往往是糖尿病血管病变的主要原因。Zhang[14]研究表明，阿托伐他汀与罗格列酮对糖尿病个体血管保护有协同作用，可改善血管炎症状态、抗氧化及保护内皮细胞功能，促进糖尿病个体血管功能的恢复。因此，对糖尿病足患者强化血脂治疗，改善脂代谢紊乱状态，与强化血糖控制一样，能够促进糖尿病患者血管功能的恢复，改善血流情况，进而促进糖尿病足溃疡创面的愈合。

2强化代谢控制对糖尿病足溃疡感染的作用

在足部循环障碍的基础上，感染是糖尿病足的重要成因，基于高血糖及血运不足的基础，在足部形成迁延不愈的慢性难愈性溃疡，最终形成了糖尿病足。众所周知，高血糖是糖尿病足溃疡感染难以控制的原因，目前已有多项研究表明，强化血糖控制有助于糖尿病患者并发各种感染的控制。强化血糖治疗对各种普通细菌性肺炎、重症肺炎、呼吸机相关性肺炎均有明显疗效，血糖控制是糖尿病并发肺部感染的基础治疗[15]。血糖控制对糖尿病并发感染具有重要作用，对于临床上其他感染特别是重症感染的患者，强化血糖控制更能使患者获得很大的受益，促进感染的恢复。短期强化血糖治疗就可促进重症感染并应激性高血糖患者的感染控制，并能增加患者免疫功能，改善患者预后[16]；强化血糖控制可降低糖尿病并脓毒血症患者血清促炎症因子IL1和IL6水平，提高抗炎症因子IL10水平，促进患者感染的恢复[17]。与糖尿病足溃疡创面一样，糖尿病患者手术部位亦较一般非糖尿病患者更难愈合，日本高知大学医学院研究人员的一项研究表明，强化血糖控制可显著降低糖尿病手术患者手术部位的感染发生率[18]。高血糖可以增加感染的风险，控制血糖有助于感染的控制[19]；高血糖与结核菌感染有明显关系，控制血糖可有利于结核的治疗[20]；对于重症感染患者，血糖控制不佳是脓毒血症进展的重要因素之一[21]。因此，血糖控制对糖尿病患者个体的感染控制非常重要，糖尿病足溃疡是糖尿病并发的严重感染，强化血糖控制对足部感染的控制亦非常重要，是糖尿病足治疗的基础。血脂代谢紊乱是糖尿病的另一重要代谢紊乱，目前亦有研究表明了血脂水平与感染控制的关系。吴明法等人[22]研究表明，血脂水平与感染性休克患儿的病情恢复有密切关系，控制血脂水平有利于感染性休克患儿的恢复；血脂代谢水平与下呼吸道感染密切相关，脂代谢紊乱可促进下呼吸道感染的进展[23]；Parihar 等[24]研究亦表明，他汀类药物降低胆固醇可诱导宿主自噬水平提高，同时有助于抑制结核杆菌的生长；Mehl[25]通过对1480例成人感染患者分析发现，他汀类药物使用可显著降低革兰氏阴性杆菌感染患者的死亡率，表明其有助于感染的控制；Tleyjeh等人[26]研究表明，他汀类药物使用有可能减少心脏手术的术后感染。因此，控制脂代谢紊乱，对控制机体的感染有较为重要的意义，改善脂代谢紊乱将有助于糖尿病足治疗中的感染控制，促进糖尿病足溃疡的愈合修复。endprint

3强化代谢控制在改善周围神经病变中的作用

糖尿病周围神经病变导致的足部感觉障碍是糖尿病足的重要成因之一，由于足部感觉障碍所导致的长期摩擦，最终形成了神经性溃疡，合并感染，导致糖尿病足形成。此类溃疡往往形成于足部受压面，且常合并聠胝，临床处理更为困难，溃疡往往经久不愈，甚至不断进展，导致糖尿病足病情升级，最终酿成严重后果。糖尿病周围神经病变的成因复杂，其机制尚未完全阐明，目前较为认可的机制是糖尿病患者血糖、血脂代谢紊乱所导致的多元醇旁路代谢障碍，山梨醇堆积，最终引发神经传导速度减退，同时，糖、脂代谢紊乱还可诱发氧化应激、糖基化代谢产物形成等导致神经损害的因素。因此，在糖尿病周围神经病变的治疗中，血糖、血脂等代谢紊乱的控制亦十分重要，血糖、血脂的控制是糖尿病周围神经病变治疗的基础。血糖波动对糖尿病周围神经病变有很大的影响，平稳血糖控制对糖尿病神经病变的治疗有重要意义[27]；强化胰岛素血糖控制可明显改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状，促进神经功能的恢复[28]。虽然目前有部分研究提出，长期使用他汀类药物对周围神经的传导功能可能有潜在的影响[29、30]，但Zangiabadi 等[31]研究表明，他汀类药物降脂治疗对糖尿病周围神经病变的治疗非常有益，至少在短期内这种益处是明显的。周围神经感觉及传导功能的恢复对糖尿病足溃疡的愈合十分重要，因此，通过强化血糖、血脂治疗促进糖尿病周围神经功能的恢复，促进了糖尿病足溃疡的愈合。

综上所述，糖尿病足是一种发病机制十分复杂的疾病，其临床治疗困难重重，基于发病机制中十分重要的血管、神经损害及足部并发感染，强化血糖、血脂代谢紊乱控制，对糖尿病患者血管、神经功能的恢复及感染的控制十分重要，应作为糖尿病足溃疡治疗的基础。参考文献[1] Kotlinowski J，Dulak J，Józkowicz A.Type 2 diabetes mellitus impairs endothelial progenitor cells functions[J]. Postepy Biochem，2013，59（3）：257266.

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（收稿日期：2015-07-27修回日期：2015-12-19）

（编辑：梁明佩）

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